新生儿呼吸支持治疗PPT课件.ppt

新生儿呼吸支持治疗 1 内容提要 新生儿呼吸问题与呼吸评估无创呼吸支持有创呼吸支持新生儿呼吸治疗应用策略 2 新生儿呼吸系统问题 新生儿暂时性呼吸增快 TTN RDS呼吸暂停肺炎胎粪吸入综合症气胸持续肺动脉高压 PPHN 肺发育不良支气管肺发育不良 3 新生儿暂时性呼吸增快 TTN 肺液清除延迟 近 足月儿 剖宫产尤其在择期剖宫产更常见表现轻到中度呼吸窘迫 需氧量常 40 症状常在生后几分钟或数小时后好转 4 呼吸窘迫综合症 RDS 缺乏PS 肺泡和终末细支气管进行性萎缩早产儿常见疾病 发生率与胎龄成反比缺乏适当的呼吸支持 呼吸窘迫会恶化病情通常在72h后 即在内源性PS的产生和释放功能建立后好转 5 胎粪吸入综合症 MAS 气道阻塞 肺部炎症 PS失活和通气 血流比失调通常发生于过期产儿 足月儿 有时也发生于近足月儿 胃肠道功能比较成熟 表现为不同程度的呼吸窘迫和需氧可以伴有新生儿持续肺动脉高压严重的MAS可危及生命 需及时处理 6 气胸 气体进入胸膜腔常发生于存在肺部病变 吸入综合征 RDS 并接受呼吸支持 CPAP和机械通气 的新生儿 也可发生于自主呼吸和没有肺部病变的新生儿 通常在生后最初几次自主呼吸时发生 表现为急性的呼吸窘迫和需氧张力性气胸可表现为心血管功能的突然恶化少量的气胸症状可不明显 可密切观察中到大量的气胸需要放置胸腔引流管引流 7 气胸 8 肺炎 肺部炎性渗出 间质性和弥漫性病变较叶性病变常见多存在败血症高危因素 长时间胎膜早破 母亲产道GBS定植或羊膜炎 病初不一定有全身症状 但病程可呈暴发性进展从临床表现和胸片难以排除肺炎 新生儿存在呼吸窘迫应考虑抗生素应用 9 新生儿持续肺动脉高压 出生后肺血管阻力不能下降 导致肺血流减少 卵圆孔和动脉导管水平存在分流 三尖瓣返流通常伴有肺血管床发育异常通常继发于呼吸系统疾病 如MAS RDS 肺炎等 也可在没有肺部疾病的情况下发生 即不能顺利完成从宫内到宫外的转变表现为低氧性呼吸衰竭 氧饱和度监测可表现出导管前后氧合水平的差异 需做心脏彩超以排除心脏解剖结构的异常PPHN可以危及生命 需要立即处理 10 肺发育不良 气道和气体交换的面积 肺泡囊 肺泡 较少由于宫内胎儿肺扩张不良所致 包括下列原因所致的严重羊水过少 孕中期的胎膜早破 肾脏不发育 尿道堵塞先天性横膈疝 出生当时即表现严重的呼吸窘迫气胸和PPHN的机会增加 11 支气管肺发育不良 BPD 需要持续氧疗超过28天病理 肺泡和肺微血管发育不良早产儿后期主要死亡原因 早产儿严重CLD 12 呼吸功能评估与监测 临床一般情况肤色 呼吸费力 异常呼吸音 啰音 喘息 喘鸣 呼吸频率呼吸模式 呼吸暂停 周期性呼吸 窒息 喘息气体交换的评估肺氧合 氧供 13 呼吸费力 说明存在呼吸窘迫 呼吸困难或呼吸功增加鼻翼煽动 目的是吸进更多空气到肺内呻吟 呼气时为保持呼气末正压 会厌只部分关闭 气流通过时就产生呻吟肋间隙凹陷 由于胸腔内负压增加所致 胸骨凹陷 由于胸腔内负压增加所致喘息 中枢缺氧的征兆 表现为深的 单次或一连串慢的 不规则的终末期呼吸 14 肺氧合功能的评估 PaO2 60mmHg 低氧血症SaO2 正常值 95 97 肺泡 动脉氧分压差P A a O2 肺泡气公式 P A a O2 PAO2 PaO2PAO2 FiO2 PB PH2O PaCO2 R FiO2 760 47 PaCO2 0 8儿童 20mmHg 新生儿 50mmHg 15 肺氧合功能的评估 氧含量 CaO2 单位容量血液携带的氧气 包括溶解在血液内的氧和以化学结合形式存在的氧 CaO2 SaO2 Hb g 1 34 PaO2 0 0031正常值 18 21ml 临床意义 较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标CaO2 缺氧 低氧血症 氧合指数 PaO2 FiO2 正常值 400临床意义 300提示肺损伤 200考虑RDS 16 呼吸功能评估与监测 氧供 DO2 每分钟由心血管系统转运到组织的氧气量DO2 CI CaO2 10CI 心脏指数 ml min m2 正常值 650ml min m2PaCO2 动脉血CO2分压 呼吸性酸碱失衡的指标正常值 35 45mmHg 均值40mmHg PaCO2 0 863 VCO2 VA高碳酸血症 PaCO2 50mmHg 17 新生儿呼吸治疗技术 一般吸氧无创通气常频机械通气高频机械通气肺表面活性物质一氧化氮吸入体外膜肺 ECMO 18 氧疗的指征 卫生部 早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 临床上有呼吸窘迫的表现吸空气时PaO2 50mmHg 或TcSO2 85 19 氧疗的适应症 换气障碍以缺氧为主呼吸道梗阻 肺泡和肺间质疾病 RDS氧疗效果好通气障碍 缺氧伴CO2潴留慢性气道阻塞性疾病 CNS疾病 通气限制性疾病改善通气 低浓度氧耗氧量增加 高热 代谢率增加非低氧血症引起的组织缺氧 缺血性贫血 20 氧疗的方法 鼻导管吸氧 0 5 1 0L 分头罩吸氧 4 5L 分暖箱吸氧面罩吸氧氧帐吸氧气管插管导管内给氧 21 吸氧浓度的控制 1 呼吸机空氧混合 空气压缩泵 呼吸机 CPAP 一氧化氮2 头罩空氧混合 头罩 空氧混合仪3 墙壁空氧混合 中心供氧和空气 空氧混合仪 22 氧疗的副作用 呼吸抑制和CO2潴留吸收性肺不张氧中毒 肺损害早产儿视网膜损害 ROP 神经损害 23 吸氧 严格控制吸入氧浓度 纯氧吸入不超过24h监测血氧饱和度或血气调整氧浓度应逐步进行 以免波动过大维持PaO250 80mmHg 或TcSO290 95 TcSO2 PaO2 mmHg 72408350896092709580 24 新生儿无创呼吸通气 无创呼吸支持方式指不经气管插管进行的任何方式的呼吸支持包括 nCPAP BiBAP NIPPV 湿化的高流量鼻导管给氧 HHFNC NHFO 25 新生儿无创呼吸通气 高流量通气 HHFNC 出生体重2L min即可产生一定的PEEP 但此数值较难定量缺少有效性及安全性的研究证据 广泛推广前须与CPAP进行进一步的评估 26 27 吸气相 吸气相 吸气相 呼气相 呼气相 P PEEP 持续正压通气 CPAP应用途径 气管插管 鼻塞或口鼻罩 28 nCPAP CPAP是在自主呼吸条件下 提供一定的压力水平 使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式促进肺泡的复原与稳定 减少肺内分流增加肺容量 预防肺不张增加早产RDS患儿FRC早产儿呼吸暂停 拔管后的辅助呼吸和RDS的治疗 29 鼻塞双水平正压通气 BiPAP 一种新的无创呼吸支持方法 是指吸气相 高压相 和呼气相 低压相 中皆存在持续气流与CPAP相比 可设定一个PIP压力 相当于简单的机械通气 能大大的改善氧合和通气 降低呼吸做功和提高功能残气量在基本CPAP基础上 可设定同期频率 显示吸呼比 平均压等 30 持续双水平正压通气 BiPAP Ti Thigh Te Tlow 1 f CPAP Plow Phigh Pinsp 31 鼻塞间歇正压通气 niPPV 一种新的无创呼吸支持方法 通过产生间歇升高的咽部压力来增加上呼吸道的压力 通过喉部的间歇性膨胀来激发呼吸运动产生比CPAP更高的平均气道正压 可增加肺泡的充盈在减少呼吸暂停 再次插管率 减少氧依赖 减少BPD发生率方面效果优于CPAP可能的并发症是胃肠穿孔 可通过放置胃管来避免 32 机械通气 常频高频高频 常频 33 机械通气适应症 严重通气功能不良 高碳酸血症PaCO2 70mmHg 严重换气功能不良 FiO2 0 6 低血症PaO2 50mmHg 严重或药物治疗无效的呼吸暂停严重循环功能不良神经肌肉麻痹心肺大手术后窒息 心肺复苏后 1000g早产儿 34 机械通气禁忌证 无绝对禁忌症相对禁忌症气漏综合征气管 支气管异物 35 机械通气的目的 1 维持适当的气体交换 PaO2 PaCO22 尽可能减少肺损伤3 尽可能减少血流动力学变化4 尽可能避免其他损害 如脑损伤 5 尽可能减少呼吸功 workofbreathing 36 机械通气应用时机 MV的依据 血气分析 呼吸衰竭趋势动脉血气尚属正常 循环状态不稳定 短时间难以改善 内环境严重失衡 MODS早期低出生体重儿病情进行性加重时 及时给予支持性机械通气 不要拘泥于血气 37 婴幼儿呼吸机的特点 Time cycledPressure limitedVentilation TCPLV 持续气流 压力限定 时间转换型呼吸机气管插管不带气囊PEEP的维持需要采用持续气流 压力限制 时间切换通气方式一般不具有呼气流量监护 38 39 呼吸机持续气流 吸气相 呼气相 40 基本通气方式 间歇正压通气 IPPV 与控制呼吸有相同的含义 41 控制性通气ControlledMechanicalVentilation CMV 原理固定的呼吸周期固定的呼吸频率预置的呼吸方式结果病人 呼吸机不同步 呼吸机 呼吸系统 42 基本通气方式 辅助通气 呼吸机辅助患儿完成通气需要常用模式 IMVSIMVPSVSIMV PSV 43 间歇指令通气 IMV 传统定义 设置频率 控制通气 IPPV 频率的50 吸气压力 吸气时间 潮气量与控制通气相同 44 间歇指令通气 IMV 间歇指令通气 控制呼吸 自主呼吸 机械呼吸 自主呼吸 周期 45 46 辅助 控制通气 A C 47 容量与压力的选择 定压型通气潮气量不稳定 当肺顺应性显著改善时 用PS后 可致过度通气以容量为目标的通气模式 PRVC和容量保证模式 VG 与定压型模式相比潮气量稳定能达到相同气体交换而气道峰压 PIP 却低得多 减少了MV时间 气胸和3 4级IVH的发生 48 机械通气并发症 直接肺损伤病人 呼吸机不同步感染机会增加 VAP 神经系统 49 呼吸机相关性肺损伤 Ventilator Induced Lung Injury 压力伤容量伤肺不张损伤生物伤 50 机械通气并发症 直接肺损伤 氧供过度肺过度扩张病变肺区域复原 健康肺区域损伤肺容量伤 气压伤 51 容量伤模式图 52 Athelectotrauma RDS患儿肺顺应性下降 功能残气量不足导致气道阻塞或塌陷的肺组织不张 处理 采取足够的PEEP 体位 早产儿RDS右上肺肺不张 53 54 机械通气并发症 病人 呼吸机不同步 呼吸肌疲劳过度气压伤危险增加延长撤机过程 55 院内机会菌口咽 气管 肺感染加重疾病过程 延长撤机时间 机械通气并发症 感染机会增加 56 机械通气并发症 新生儿 脑室内出血 IVH 支气管肺发育不良 BPD 慢性肺部疾患 CLD 气漏综合征 57 机械通气参数的调节 吸入氧指数 FiO2 原则 以最低的FiO2 维持PaO2在60 80mmHg FiO2为60 时 维持不超过24h 80 不超过12h 100 时 6h初调 0 6 0 7无肺部疾患 0 4 有肺部疾患0 4 0 8 58 机械通气参数的调节 呼吸频率 RR 控制通气时 与各年龄组生理呼吸频率相似新生儿40 50次 分 婴幼儿20 30次 分辅助 控制通气时 总呼吸频率 机械呼吸频率 自主 辅助呼吸频率 59 机械通气参数的调节 Ti Te I E 自主呼吸时 I E为1 1 5 2 0 一般通气时 I E为1 1 0 1 2 当I E 1 1时称为反比通气 IRV IRV虽可改善氧合和通气血流比率 但可增加胸内压 降低心输出量 Ti Te 60 潮气量 TV 生理情况下 TV 6 8ml kg 早产儿4 6ml kg机械通气下 TV按10 15ml kg计算若设定值为流速 Flow 时 可按VT Flow 升 分 吸气时间 秒计算 每分通气量 潮气量 BR 61 机械通气参数的调节 吸气压力 PIP 吸气峰压 气道阻力 肺弹性阻力无肺部疾患 10 15cmH2O轻度肺部疾患 15 20cmH2O中度肺部疾患 20 25cmH2O重度肺部疾患 25cmH2O 35cmH2O谨防气道压力过高 62 63 呼吸机参数的调整 排除下列因素气道阻塞 气漏 脱管 肺不张心衰 休克 高热 疼痛一般每次调整1 2个参数 调整范围 PIP2 3cmH2ORR5 10次 分FiO20 05 0 1 64 辅助通气时的监测 胸廓扩张 呼吸音 人机对抗呼吸道分泌物的病原学循环方面 心率 律 血压 末梢循环胸片 气管插管位置 气压伤 气漏 征象 肺炎征象 肺容积 65 肺保护性通气策略 保护肺的同时 提供适当的气体交换尽可能利用患儿的自主呼吸和辅助通气模式低容量通气低压力通气最佳PEEP允许性低氧血症允许性高碳酸血症 66 呼吸机撤离 上机容易成功撤机难只有成功撤机 才能称之为治疗成功ICU中MV患者撤机失败率达6 47 反复撤机失败 后果严重 氧合状态 换气功能改善后尽早撤机 做好预备措施 67 呼吸机的撤离 原则 晚上晚撤早上早撤极低出生体重儿病情进行性加重时 早上机 不要拘泥于血气 即使在极不成熟的早产儿 如果常频通气平均气道压在6 7cmH2O或高频通气持续扩张压 CDP 在8 9cmH2O都可能成功撤机 维持较低频率的MV较长时间并不能增加撤机成功率 68 高频通气 highfrequencyventilation HFV 小于或等于解剖死腔的潮气量高的通气频率 通气频率 正常4倍 FDA 频率 150次 min或2 5Hz 较低的气道压力 69 高频振荡通气 高频通气中频率最高一种 可达15 17Hz潮气量接近或小于解剖死腔 VT VD 主动吸气主动呼气 保证了机体CO2的排出HFOV是目前公认的最先进的高频通气技术 70 适应证 PPHNRDS重症肺炎气漏综合征先天性膈疝肺出血胎粪吸入综合征腹胀 胸部运动受限引起呼吸衰竭 71 开始参数选择 频率 体重0 5g 2kg 15Hz 较大婴儿或有气道阻力增加 5 10Hz 另外根据病人的病理生理设定MAP 比通常通气时的MAP高2 4cmH2O 气漏时用低MAP振幅 调至可见胸廓振动为度 72 参数调节 HFOV与常频通气不同 其PaO2和PaCO2可以分开单独调节PaO2与FiO2 MAP参数有关 增加MAP及FiO2可以提高PaO2PaCO2是通过振幅 P 调节的 但与频率 f 也有一定关系 另外与呼吸比 偏置气流亦有一定关系 73 治疗成功的标准 当FiO2 0 3 0 4 平均气道压 12cmH2O pH为7 25 7 45 PaCO2为35 50mmHg PaO2为50 80mmHg 吸痰后血氧饱和度无明显变化时即可考虑撤离HFOV 撤离HFOV后可根据病人情况继续应用常规