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胫腓骨骨折 概述 胫腓骨骨折在全身骨折中最为常见 10岁以下儿童尤为多见 其中以胫骨干单骨折最多 胫腓骨干双折次之 腓骨干单骨折最少 胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼 腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼 并承担1 6的承重 胫骨中下1 3处最细 易于骨折 胫量上1 3骨折移位 造成小腿下段严重缺血坏疽 胫骨中1 3骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室 增加室内压力造成缺血性肌挛缩成坏疽 胫骨中下1 3骨折使滋养动脉断裂 易引起骨折 延迟愈合 腓骨近端有腓总神经走行 腓骨骨折移位 或外固定物压迫 可造成腓总神经损伤 病因 一 直接暴力胫腓骨干骨折以重物打击 踢伤 撞击伤或车轮碾轧伤等多见 暴力多来自小腿的外前侧 骨折线多呈横断型或短斜行 巨大暴力或交通事故伤多为粉碎性骨折 因胫骨前面位于皮下 所以骨折端穿破皮肤的可能极大 肌肉被挫伤的机会较多 易形成开放性骨折 二 间接暴力为由高处坠下 旋转暴力扭伤或滑倒等所致的骨折 特点是骨折线多呈斜行或螺旋形 腓骨骨折线较胫骨骨折线高 骨折分型 1 稳定型包括不伴有胫腓关节脱位的胫骨单骨折或腓骨单骨折 胫腓骨双骨折 其中至少胫骨为横形或微斜形者 胫骨或腓骨横形或单骨折伴有胫腓关节脱位者 以及16岁以下的幼 少年骨折 甚至胫腓骨双骨折 其骨折线呈斜形 螺旋形及粉碎性者 或伴有胫腓关节脱位之胫骨非横形骨折 2 不稳定型指胫腓骨双骨折 其骨折线呈斜形 螺旋形及粉碎性者 或伴有胫腓关节脱位之胫骨非横形骨折 临床表现 疼痛 肿胀 畸形和功能障碍是胫腓骨骨折的主要症状 骨折后病人均主诉患肢有剧烈疼痛 尤其是活动后加剧 对于儿童的青枝骨折 成人的单纯腓骨骨折 局部的肿胀 压痛都相对较经 活动受限不明显 甚至可以行走 如骨折有明显的移位 可表现为小腿的畸形 反常活动 有骨擦音 骨擦感 诊断 拍摄包括膝 踝关节的胫腓骨全长x线片可了解骨折的部位和严重程度 常规检查是足背动脉和胫后动脉搏动及足背 足趾的感觉和运动情况 警惕血管 神经损伤 对于软组织损伤严重者 要认真判断其存活的可能性 对于潜行性剥离的皮肤要判断其剥离范围 对于小腿肿胀严重者 应警惕有无骨筋膜室综合症 治疗 1 非手术治疗 1 手法复位 夹板或石膏固定对于移位小 单纯胫骨干骨折稳定性 皮肤条件允许可通过闭合复位以石膏 之具等外固定能有效地治愈骨折 2 跟骨牵引对于累及关节的严重粉碎骨折或合并皮肤挫伤不宜手术时 可行跟骨牵引 辅以手法复位 然后以4 6kg维持牵引4周 待有纤维骨痂形成而成稳定性骨折后解除牵引 用长腿管型石膏固定 待骨性愈合后才能去拐行走 2 手术治疗 1 开放复位内固定适合用于不稳定性和开放的胫骨骨折 最常用的内固定是带锁髓内钉和钢板螺钉 其中开放伤口应彻底反复清创 合理应用抗生素 早期关闭伤口 2 外固定支架固定适用于开放性骨折 尤其是皮肤 软组织损伤严重 伤口污染 骨缺损 粉碎性骨折的固定 有利于观察伤口 维持肢体正常的长度 不影响膝 踝关节活动等优点 临川应用广泛 护理 一 非手术治疗及术前护理 二 术后护理 1 心理护理由于对疾病愈后的不确定性 担心残疾而成为家庭和社会的负担 针对患者心态采取相应的措施 同情理解患者 讲解有关疾病的知识 治疗的大致过程及可能出现的情况 介绍相同的成功病例 稳定患者的情绪 做好家属思想工作 允许亲人陪伴 给患者以亲情的支持 使患者增强信心 处于最佳状态 愉快接受手术 2 饮食护理向患者宣教加强营养的重要性 注意食物的色 香 味 增加食欲 术前给予高热量 高蛋白 高维生素饮食 有消瘦 贫血 低血症等全身情况较差者 静脉输入营养物质 3 体位抬高患肢 促进静脉血液回流 保持外固定松紧适度 防止因伤后肢体肿胀使外固定过紧 造成压迫而引起血液循环障碍 4 石膏的护理密切观察患肢的疼痛程度 有无麻木感 石膏固定24小时内要经常检查足趾的背伸和拓屈情况 以判断腓总神经是否受压 只要怀疑腓总神经受压 应立即报告医生 5 牵引的护理 6 并发症的观察和护理 1 警惕小腿骨筋膜室综合症 2 神经损伤 3 关节僵硬 警惕小腿骨筋膜室综合症 重点要观察 一旦确证或怀疑有骨筋膜室综合症发生 立即松开所有的外固定物 把肢体放平 禁止抬高患肢 严禁按摩和热敷 以免重组织缺血 做好手术准备 行手术切开减压后 保持创面的无菌 防止继发感染 观察创面的渗液情况保持足够的输液量 注意电解质的变化 加强营养 神经损伤 胫骨上端病人若出现下述情况 提示有腓总神经损伤 1 垂足畸形2 踝不能背伸3 足背感觉消失因此要经常检查局部皮肤有无受压 有无足下垂情况 可在足部穿一防外旋的丁字鞋 以保持踝关节的功能位置 防止足下垂 同时 辅以神经营养药物促进神经恢复 及早鼓励病人做肌肉锻炼 定时按摩 理疗 促进局部血液循环 防止肌肉萎缩 关节僵硬 功能锻炼时恢复患肢功能的重要措施 能加速患肢水肿消退 促进骨折愈合 减少和避免肌肉萎缩 关节僵硬等多种并发症 使患肢恢复正常功能 护士应对每位患者均制定活动量指标 遵循由小到大 由轻到重 循序渐进的原则 并给予正确的指导和督促 活动次数 时间以患者感觉能耐受为度 1 心理护理多关心体贴病人 促进健康 2 饮食多食促进伤口与骨折愈合的饮食 3 一般护理 1 抬高患肢 促进静脉血液回流 以减轻水肿和疼痛 促进伤口愈合 2 观察伤口渗血情况以及引流液的性质和量 保证伤口敷料的清洁干燥和创面无特殊异味 3 伤口疼痛时应适当用止痛剂 4 取髂骨植骨的病人 术后第二天平卧位 放松髂肌减轻压痛 5 采用单纯螺钉内固定和用普通钢板内固定术后 仍需用长腿石膏外固定8 10周 老年病人为了避免关节僵硬 术后4周左右改短石膏或石膏夹板 4 外固定器的护理 1 术后将小腿抬高并置于中立位 2 固定针可能造成神经 血管损伤 应密切观察患肢神经症状 有无麻木及疼痛 注意血液循环及足趾端的活动及色泽变化 3 局部按摩促进血液循环 4 伤口肿胀者密切观察渗血量 防止活动性出血 及时更换敷料 5 防止针眼感染 用酒精和碘伏消毒针眼 2次 天 预防针眼感染 如针眼红肿 疼痛 分泌物有异味者 应及时报告医生拔出外固定器 更换石膏固定 5 骨筋膜室综合症切开术后须密切观察生命体征和出入水量变化 维持水电解质平衡 注意有无肾功能损害 6 用药护理配合医生为腓总神经损伤的病人使用神经营养药 同时也适当应用促进骨折愈合的药 7 功能锻炼 1 无论采取哪种方法固定 早期都因该进行股四头肌的等长收缩 足趾的主动屈伸和髌骨被动活动 2 行跟骨牵引者 还应做髌骨被动活动及抬臀运动 防止跟腱挛缩 3 内固定术后第三天可做膝关节的屈伸活动 外固定术后5 7天科扶拐患肢不负重下床活动 外固定除去后充分练习各关节活动 逐渐负重活动 4 禁止做患肢旋转活动 因其影响骨折端的稳定 导致骨不粘连 健康宣教 1 解释高蛋白饮食对于骨折后伤口的愈合作用 例如鱼汤 豆制品 牛奶等 骨折患者早期避免服用钙片 因骨折以后 骨折断端会释放大量的钙质 加上长时间卧床及患肢受到一定范围的固定 容易造成骨骼废用性脱钙 血中游离钙增加 机体并不缺钙 过量的服用钙片会引起胃酸减少 食欲不振 消化不良等胃肠道症状 这些不良反应又造成患者营养障碍 反而影响骨折的愈合 同时也会增加结石的发生率 2 说明便秘 泌