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处方书写整改范文 处方点评汇总及整改措施报告 为了了解临床用药趋势，促进合理用药，保障患者用药安全、合理，根据医院处方点评管理规范，对处方各项完整性和书写正确性、处方用药合理性进行评估，随机抽查4至6月份的处方100张，抽查中发现了以下几个问题： 1、未使用药品规范名称开具处方10张，如氟哌酸、654-2等； 2、医师未按照抗菌药物临床应用指导原则开具处方，如注射用青霉素钠80万u+0.9%NS100ml，sig：640万uivgttqd； 3、开具处方漏写处方诊断1张。 根据以上问题，对我院不合理处方提出整改措施: (一)、强化对处方管理办法的学习举办“学习处方管理办法，促进合理用药”学习班，在年度“三基”考试中，增加相应考点。 （二）、培养医务人员真正以病人为中心的观念，加强对不合理用药危害性的认识，提高处方书写质量，纠正用药的不正之风。 （三）、由药剂科每月抽查100张处方按办法相关规定对处方进行点评，填写处方评价表。把处方点评内容反馈给本人，并在医院内部公示，以督促其改正。同时医务科定期抽查处方，实行奖惩制度，对抽查不合格处方的医师给予经济上的处罚。对处方质量长期保持较好的医师，在年终评优中优先。 xx年6月30日药剂科 -1- 病历质量检查整改报告 1李翠花，女65岁，14008021肝性脑病，检查病历发现病程记录少两次，立即要求管床 医师孙红雨及宋晓菲立即书写，当日已经及时整改完成2张家诺男1岁14008282病毒性皮疹，检查知情谈话少孙红雨医师手签名。当日立即 要求孙红雨医师进行手签名。及时整改到位。3荷香女6岁14007632病毒性皮疹检查发现病程记录少两次，立即要求孙红雨医师 记录完成，当日整改到位。 一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%， 无丙级病历。 一、存在问题： 1.辅助检查不全、未及时进行分析。 2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。 3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗 生素至第7天，未复查血常规。 二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严 格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的 解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。 三、整改措施： 1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。 2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。 3.加强对临床医师病历书写规范化培训。二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。 一、存在问题： 1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。 2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。 3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。 4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药 原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。 二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够， 有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素 现象。 三、整改措施： 1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。 2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。 3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。 一、存在问题： 1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。 2.个别病历中治疗方案依据不足。 3.修改医嘱未记录分析。 4.围手术期抗菌素使用不合理。 1.骨科外伤手术，感染治病菌以g+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、 一代头孢唑啉或者对g-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对g+ 菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。 2.各科室要加大病历书写规范力度。 3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高 医护人员专业理论知识。篇三：xx年病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级 病历。 一、存在问题： 1.存在上级医师签名不及时现象。 2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。 3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。 4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。 5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。 二、整改措施： 1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。 2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。 3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量 检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师 的个人考评挂钩。 xx市中医院 医务科 xx年04月05日本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级 病历。 一、存在问题： 1.部分运行病历打印不及时。 2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。 3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。 4.临床路径落实不到位。 5.病历不按规定的内容和格式书写。 二、整改措施： 1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。 2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。 3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治 疗操作程序。 4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。xx市中医院 医务科 xx年07月02日本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病 历。 1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。 2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。 3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。 4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。 5.病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。 6.部分病历四诊不全。 二、整改措施： 1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。 2.各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。 3.加强优势病种的管理。 4.提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学习，鼓励参加继续教育，提 高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖 励。xx市中医院 医务科 xx年10月10日篇四：xx年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施xx年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施xx年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病 历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题: 病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下： 1、应标识页码部分空项多； 2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认； 3、主诉不规范，不精练； 4、皮试结果阳性未在体温单上标示； 5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。 6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上， 对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完 整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。整改措施： 1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护 人员认真学习侵权责任法、病历书写基本规范等法律法规。进一步强化法律意识，要 使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严 肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。 2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。 3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。 4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行 检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。 5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组 织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。篇五：病例质量 评比自查整改汇报 医疗单位的病历书写与病历质量管理工作检查活动自查整改汇报*卫生局： 为贯彻*卫生局转发*卫生厅关于开展xx年三级综合医院病历质量评比活动的通知 精神，落实党的十七大、十七届四中全会和中共中央国务院关于医疗卫生体制改革的意 见要求，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，规 范医务人员病历书写行为，提高病历质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为 人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，*二级医疗机构对病历书写的进行了自检 自查。现将有关情况汇报如下：一是不及时完成病历的情况。个别科室医生由于接诊病人太多，存在不能在24小时内完 成病历的情况。在自查中，我们发现这种情况后，对医生进行了处罚。二是病历内涵质量还需提高。病历首页填写不全，现病史中缺少记载与鉴别诊断有关 的阴性或阳性资料。一般资料栏不应只写“工人”、“干部”，应具体填写到工种。如司机、电 焊工、教师等。在个人史中有职业病接触史的应加以描述，比如粉尘作业工应缀述接触时间， 相关症状及有关病变。病历小结中主诉、现病史、查体、辅助检查都应该详细得当，字数 不超过300字为宜。辅助检查一栏只写见“门诊资料”或“上述描述”而无具体缀述。 关于数字的写法，新书上没有要求，继续延续以前的写法，十以内写一、二、三、四、五、六、 七、八、九、十，十以上写数字。住院医师查房记录不全，内容过于简单。术前小结 内容简单。病情描述部分不可以写“二便正常”，而应写大、小便正常。病史叙述前后矛 盾、医嘱与报告单不符，输血后反应情况不记录等。三是病例首程不完整。（1）病历特点和诊断依据有的有主诉，没有主要的现病史描述。 （2）有的有现病史描述，体现不出主诉来。（3）诊疗计划中没有级别护理和饮食。各单位对自查中发现的各类问题立即进行整改，具体规范整改内容如下： 1、加强对xx版*省历书写规范、处方管理办法和抗生素使用规范等医疗文 件的学习，并以上述医疗文件为标准，严格病历、处方书写规范，合理用药，提高医疗质量。 2、带领和督促临床科室医生学习和自学*省病案书写规范，提高医生病案书写水平。 3、建立病历月检查通报制度，每月抽查在院病历和出院病历，检查情况下发病案质量检 查通报，及时发现和解决问题。 4、科主任、护士长要加强对本科室医疗文书书写的督促和检查，以便进一步提高书写质 量 5、加强全体医护人员医疗安全观念，工作严肃、认真，加强与患者的沟通，沟通记录书 写要求及时，认真负责任，科主任及责任主治医全程监督，并做好记录。 6、医院各相关科室的医务人员要加强医疗质量的提高意识，严格遵守医疗相关制度和操 作常规，查找医疗隐患，杜绝医疗纠纷的发生。通过此次自查，各医疗机构发现了医疗工作存在许多不足之处，今后将加强此方面专业 人员的培训，更新专业知识、积累经验、提高应急情况的应对能力，不断加强医疗管理水平， 持续改进医疗质量，提升医疗服务，排除医疗隐患、杜绝医疗纠纷，保证医疗安全。 整改报告 尊敬的*食品药品监督管理局：贵局领导*月*日对我店进行了药品零售企业日常巡查。经过领导们认真细致的检查，我店存在如下几项缺陷： 1是否在经营场所的显著位置悬挂药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书。（GSP证书末悬挂） 2.是否公开并醒目地悬挂执业药师和药师的资质证明和3R彩色证件照片。（末悬挂） 3.经营处方药的，处方药应与非处方药分区陈列，并有专用标识。（混放） 4.处方药不得采用开架自选的方式陈列和销售。（处方有开架销售） 5企业是否对营业场所温湿度监测和调控，并做好记录，使温度符合药品存放要求；冷藏药品是否放置冷藏设备中，按规定对温度进行监测和记录，保证存放符合要求。（无温湿度记录） 6拆零药品销售时，是否在药袋上写明药品名称、规格、数量、用法、用量、批号、有效期以及药店名称等内容。拆零药销售期间应保留药品原装和说明书。（拆零药袋不符合要求） 7营业人员应佩戴有照片、姓名、岗位、执业资格或技术职称的工作牌。（末佩戴胸卡） 检查结束后，我店全体员工认真讨论了检查组提出的缺陷项目，针对问题查找原因，明确相应整改措施，认真进行整改。整改措施如下： 1是否在经营场所的显著位置悬挂药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书。（GSP证书末悬挂） 整改情况：由于我店GSP证书换证，暂时末能领到新的GSP证书，已把GSP换发办理回执悬挂在显著位置 2.是否公开并醒目地悬挂执业药师和药师的资质证明和3