胸主动脉瘤的外科治疗.pptx

胸主动脉瘤的外科治疗 定位 胸主动脉瘤是指主动脉根部 升主动脉 主动脉弓 降主动脉及降主动脉波及膈下的胸腹主动脉瘤 定性 是各种原因造成的胸主动脉局部或多处向外不可逆性的扩张或膨出 形成的 瘤样 包块 称之为动脉瘤 定量 动脉管径的扩张或膨出超过其正常动脉管径的1 5倍即为动脉瘤 定义 美国Bickerstaff报道的人群中发生率为5 9 10万人 年欧州1998年报道的发生率为10 4 10万人 年 发病率随着年龄的增长而增加 40 70岁比较多见国内尚缺乏这方面的统计资料 流行病学 1 动脉粥样硬化在5 岁以上多见 国外的首位病因 2 囊性中层坏死或退行性变多见于中青年男性 好发于主动脉根部 常伴有主动脉瓣关闭不全 国内的首位病因 3 创伤性动脉瘤多见于加速伤 减速伤 近年有增加的趋势 病因 4 细菌感染和真菌性动脉瘤细菌或真菌损伤动脉中层 造成动脉壁的局部膨出 5 梅毒是梅毒性动脉炎的后期并发症 常在感染后15 20年后产生 是1940年以前的首位病因 6 先天性动脉瘤常伴有主动脉缩窄 动脉导管未闭 和二瓣化畸形 病因 真性动脉瘤动脉壁全层均有病变 扩大或突出而形成的动脉瘤假性动脉瘤动脉壁撕裂 血液被临近组织包裹而形成的血肿夹层动脉瘤动脉内膜撕裂 内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双腔主动脉 病理分类 梭形动脉瘤袋性或囊性动脉瘤混合性动脉瘤 形态分类 升主动脉瘤弓部动脉瘤降主动脉瘤胸腹或腹胸段动脉瘤 部位分类 总体上讲自然经过不良 已确诊胸主动脉瘤未经治疗的病人 平均破裂时间仅2年 生存时间少于3年 主动脉瘤破裂或形成主动脉夹层的平均直径约5 9 6 1cm 未经治疗胸主动脉瘤破裂率为42 70 病因不同 自然病程也有差异 经诊断后的胸主动脉瘤未手术病人1年 5年生存率分别为60 70 和13 39 自然病程和预后 症状男性多发 常有高血压病史动脉瘤压迫症状声音嘶哑 喉返神经呼吸困难 气管 支气管上腔静脉综合症 上腔静脉吞咽困难 食管动脉瘤破裂前症状胸痛心包积液 积血 心包填塞胸腔积液 临床表现 体征胸廓畸形动脉瘤压迫上腔静脉和无名静脉面颈肿胀 青紫一侧声带麻痹心脏体征Honor综合症 临床表现 临床表现和体征可以提供线索 UCG CT 三维成像 MRI 造影确诊 诊断 胸主动脉瘤直径大于5 0cm 不论有无症状 均应手术治疗 胸主动脉直径不断扩大 增长率大于0 5cm 年的病人应手术治疗 马凡综合征或有遗传家族史 猝死或主动脉夹层 病人 升主动脉瘤直径大于4 5cm 应手术治疗 主动脉瓣病变需行瓣膜置换时 升主动脉直径大于4 5cm 应置换升主动脉 手术适应症 主动脉夹层动脉瘤 夹层动脉瘤 AD 因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿 intermuralhematoma 而主动脉夹层分离 aorticdissection 是指在主动脉腔内有一个或多个裂口 在中层壁间形成有活动的血液假腔 因夹层分离假腔扩大膨出 称夹层动脉瘤 定义 高血压遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征主动脉狭窄与主动脉缩窄医源性损伤与夹层分离妊娠其他少见的合并因素 病因 A型主动脉夹层是最常见而危险的主动脉急性疾病 Meszaros等报道美国的年发病率为5 30 100万人口 台湾省报道的年发病率是43 100万人口 据统计未及时治疗者 33 的病人在发病24小时内死亡 36 72 的病人在48小时内死亡 60 80 在两周内死亡 90 在三个月内死亡 AD是一种心血管系统的灾难性疾病 是当前最复杂 最危险的心血管疾病之一 流行病学及预后 急性期起病2周以内为急性期慢性期起病超过2月为慢性期亚急性期主动脉夹层2周 2月以内 病程分类 型 主动脉内膜破口在升主动脉或弓部 剥离延伸至降主动脉以远 甚至达股动脉 或破口位于降主动脉逆向剥离至升主动脉 型 主动脉剥离血肿限于升主动脉或弓部者 型 主动脉剥离起始于左锁骨下动脉开口以远 向下延伸不超过膈肌为 a型 超过膈肌为 b型 分型 Debakey A型 DebakeyI II型 B型 DebakeyIII型 分型 Stanford 破口部位 常见升主动脉 66 不手术24 48小时死亡降主动脉导管韧带处 破裂发生较晚形成夹层真腔假腔 血流和血凝块血液压力夹层沿血管剥离顺行逆行 病理及发病机制 特点 多样性 复杂性 易漏诊 易误诊疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症状 临床表现 典型病史 高血压 主动脉瓣关闭不全或相应的体征X线 纵隔增宽UCG 可见撕裂内膜片和真假腔血流CT 可见真假腔MRI 可确诊破口部位 撕裂范围和类型主动脉造影和DSA 合并冠心病时其中 UCG MRI诊断率可达近100 诊断 心肌梗死急性肺栓塞急腹症纵膈肿瘤脑血管意外 鉴别诊断 急性主动脉夹层动脉瘤的处理原则主动脉夹层动脉瘤一经诊断 立即入住ICU 监测血压 心率 中心静脉压 尿量镇静 镇痛 降压 控制心率一旦生命体征平稳 立即完善UCG MRI检查 做好术前检查和准备 治疗 内科治疗的适应征无并发症的急性Debakey 型 无并发症的慢性Debakey 型 无明显增长 真腔扩大 有手术禁忌症的Debakey 型 Debakey 型 治疗 外科治疗的适应征急性主动脉夹层动脉瘤 Debakey 型 Debakey 型 有破裂先兆的Debakey 型 有持续发展的生命器官 心 肾 腹腔 下肢 侵犯症状和体征 治疗 外科治疗的禁忌症脑部并发症 破裂大出血 休克 治疗 药物治疗手术血管内导管介入治疗 治疗 Bentall手术 主动脉瓣病变应用带瓣管道置换升主动脉和主动脉瓣 并移植冠状动脉 手术方式 全弓 半弓置换 手术方式 象鼻 技术 手术方式 主动脉腔内隔离术 内支架 手术方式 肺出血 主要因瘤体与肺组织粘连及血管交通支损伤造成 术中应避免过分压迫和牵拉肺组织吻合口破裂 吻合强度不够 术后血压控制不力等截瘫 主要是由于术中脊髓缺血所造成 保证充分的灌注压力和灌注流量 脊髓降温 判断第6 10对肋间动脉段脊髓供血的侧支循环建立是否充分可防止截瘫的发生 特别巨大的动脉瘤应采用深低温停循环方法手术左侧膈神经损伤 瘤体与组织粘连切除瘤体或电凝止血时易致损伤术后渗血 可应用抑肽酶 纤维蛋白元和立止血等胸腔感染 不要保留动脉瘤壁的内膜层脑损伤 充分进行脑保护代谢紊乱综合征 行血糖 电解质 血脂等监测 术后主要并发症 药物和介入治疗能降低病死率 改善近期预后 本病不能终生治愈 主动脉壁的病理过程不会完全终止 无