独肾的PCN治疗()PPT课件.ppt

独肾鹿角形结石的PCN治疗 杨军 12 19 2019 1 独肾的分类 功能性独肾各种原因导致双侧肾功能下降 但双侧分肾功能基本相当 双侧总肾功能仅相当于正常单肾功能当突发原因导致某侧肾功能丢失时 功能不会的单侧肾尚能维持基本的代谢功能 12 19 2019 2 解剖性独肾原发或继发的一侧肾不存在 或虽存在 但该侧肾分肾功能基本消失 机体仅依靠对侧肾生存当功能肾因突发原因导致功能丢失时 机体立即陷入急性肾功能衰竭状态 全身各器官系统并随之出现急性肾功能衰竭的继发症 12 19 2019 3 生理特点独肾患者肾功储备不足 PCN术后耐受继发症的能力下降解剖性独肾可因PCN术后继发症迅速发生急性肾功能衰竭 12 19 2019 4 PCNL术的风险 泌尿系继发症出血残石尿漏全身继发症败血症邻近器官继发症邻近器官误损伤反应性出血或渗液 胸腔积液 腹水 感染的局部扩展其他器官系统继发症 肺炎 血栓形成 消化道胀气 12 19 2019 5 独肾PCN的主要风险 急性肾功能衰竭 术前肾功储备不足肾内出血败血症休克严重肾实质感染败血症 如无肾衰 治疗同非独肾病例残石尿漏 12 19 2019 6 与独肾的危重风险 败血症 早期无肾内高压 不会引起术侧肾无尿如进展为休克 可无尿如术侧肾集合系统内和肾实质严重感染 可无尿如进展为术侧肾内出血 肾内高压可导致无尿败血症早期诊断后主要是内科处理加充分肾脏与肾周引流 12 19 2019 7 败血症致肾衰的治疗策略 内科治疗介入治疗外科治疗 12 19 2019 8 与独肾相关的危重风险 出血 术侧肾出血出血部位和原因手术通道 初始创伤 撕裂伤盏颈撕裂肾盂 肾盏及对侧肾实质或肾盂肾盏外血管的穿透伤肾盂 肾盏粘膜血管出血败血症继发凝血功能障碍性出血出血方向向肾内出血向肾周出血同时向肾内和肾周出血 12 19 2019 9 术中出血的时间点和部位 肾实质通道出血 通道建立后立即出血术中大角度活动工作鞘时肾实质撕裂出血术后盂盏粘膜出血最常见于取石术中和取石术后盏颈撕裂出血肾窦血管出血体壁通道和肾周脂肪通道出血 12 19 2019 10 术中出血的分类和分级 12 19 2019 11 出血点的分类 毛细血管出血小静脉出血中等静脉出血大静脉出血小动脉出血中等动脉出血大动脉出血建立通道后 术中与术毕后均可将肾镜退入通道同时观察通道出血情况并分类 12 19 2019 12 通道建立后出血分级与处理决策树 出血时间穿刺时扩张时通道建立后术中术毕时 12 19 2019 13 通道建立后出血分级与处理决策树 1级 无出血开始碎石手术术毕时观察通道并处理出血点2级 渗血冲洗液淡红色 不影响视野 且在较长的手术时间内不影响生命征开始碎石手术可能是毛细血管或小静脉出血 可留待术毕时观察通道并处理出血点 12 19 2019 14 通道建立后出血分级与处理决策树 3级 流血冲洗液红 但冲出液基本不凝成血块 影响视野 但调整鞘后可获得手术视野 在稍长的时间内不影响生命征如结石简单 可在10min完成碎石 可先行碎石术如结石复杂 预计碎石时间 10min 先行通道止血术 止血后再行碎石术如止血失败且生命征改变 中转开放应知会麻醉师和护士 通知输血可能是中或小静脉撕裂出血 12 19 2019 15 通道建立后出血分级与处理决策树 4级 涌血冲洗液红 流出液凝成血块 调整鞘后难以获得视野 在知会麻醉师和护士后加快补液 输血 胶体 加强监测的情况下30min内生命征尚能稳定先行通道止血如能止血 止血后行碎石术如不能止血并出现生命征改变 中转开放止血前准备电切镜时或中转开放前可堵住鞘以减少出血 中转开放时也可拔掉鞘可能存在较大静脉撕裂出血 12 19 2019 16 通道建立后出血分级与处理决策树 5级 喷血或大量涌血血压在通道建立后很快下降来不及行碎石术和通道止血术马上中转开放可能有大静脉撕裂或动脉断裂同时立即知会麻醉师和护士后加快补液 输血 胶体 加强监测 备开放 12 19 2019 17 通道建立后出血分级与处理决策树 碎石术中如出血情况变化可再次分级并进入决策树术毕时观察通道对出血进行分类毛细血管的渗血 电凝或不处理小静脉和中等静脉出血 电凝或不处理大静脉出血 电凝 处理失败或生命征改变时中转开放小动脉出血 电凝中或大动脉出血 电凝 处理失败或生命征改变时中转开放 12 19 2019 18 术后术侧肾大量出血 指出血迅速 量大 在肾周或肾内形成高压的血块高压血块将引起肾脏滤过压下降 导致少尿 无尿解剖性独肾出现大量出血产生肾内肾周高压血块时 将立即发生急性肾功能衰竭病因 假性动脉瘤 动静脉瘘 造瘘管拔出时通道血痂脱落 12 19 2019 19 术后出血致肾衰的治疗策略 内科治疗介入治疗外科治疗 12 19 2019 20 内科治疗肾脏替代治疗连续肾脏替代疗法通过体外循环血液净化方式连续 缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术 以替代肾脏功能 相较普通血液透析而言 该疗法延长了血液净化治疗时间而降低了单位时间的治疗效率 为重症患者的救治提供了极其重要的内稳态平衡 血液透析腹膜透析继发症的防治 水电解质平衡 毒素积蓄 水钠潴留 心衰 肺水肿 12 19 2019 21 介入治疗时机 发生一次出血即行DSA肾动脉造影 发现问题即行介入栓塞要求 无尿漏 无感染 无需要处理的高活动性残石要点 高压注射造影剂 注意异位肾动脉 再入介入可能 复通可能急性肾衰状态下如介入栓塞止血成功 可辅以血液透析 待肾内血块溶化 5天 7天 无需外科处理如介入栓塞止血失败 或合并有尿漏 感染 高活动残石 则改行外科处理 12 19 2019 22 外科治疗适应证 高压血块性急性肾衰 合并尿漏 感染的肾周和肾内血肿 血肿合并活动结石内容清除肾周肾内血肿 清除残石 彻底止血 充分引流技术核心 肾实质切开取石术 术中依需要阻断肾蒂 12 19 2019 23 外科治疗步骤术前CT检查腰部经11肋斜切口清除肾周血肿完全游离肾脏 理顺肾动静脉和肾盂输尿管阻断肾蒂PCN通道扩大 清除肾内血肿和残石肾实质辅助切口清除肾内血肿和残石缝合肾内出血点置DJ管和肾造瘘管 缝合肾实质切口松开肾蒂阻断造瘘管冲洗检查止血情况置肾周引流管缝合切口 12 19 2019 24 肾脏的充分引流 DJ管x2肾造瘘管x2肾周引流管x2备用腹腔引流管胸腔引流管皮下半胶管引流 12 19 2019 25 开放术后再发出血处理 再次介入栓塞止血补充血液制品 预防从出血性疾病发展为凝血性疾病浓缩RBC白蛋白新鲜血浆冷沉淀血小板球蛋白 白细胞极端情况 肾脏切除 12 19 2019 26 非严重情况下外科治疗的其他技术选项适应症 介入栓塞有效且合并不严重的尿漏或感染时补充肾造瘘DJ管重置或加置 12 19 2019 27 独肾PCN 技术上与普通PCN无区别术后需要更积极的处理 介入或开放 12 19 2019 28 独肾PCN的技术优化 出血最少的PCN流程 第一期 经肾脏无血通道建立肾造瘘 加或不加DJ管第二期 PCN术建立无血通道中立位下PCN处理工作区结石不致出血的亚中立位下PCN处理工作区结石中立位和亚中立位下用膀胱软镜处理工作区外肾盏结石 避免大角度摆动肾镜导致通道或盏颈撕裂出血 术中输尿管软镜术第三期 输尿管软镜术输尿管软镜处理残留的盏结石 12 19 2019 29 集合系统形态和穿刺点与取石径路设计 B超引导 直接穿刺 直接穿中结石处肾盏 垂直穿刺结石与皮肤最短距离处间接穿刺 穿刺积水部位 垂直穿刺与皮肤最短距离处肾盏 12 19 2019 30 PCN术中其他减少出血的方法 思路 利用工具减少鞘或镜体的撬动 减少肾实质通道和盏颈的撕裂水冲法超声吸引法网篮法 12 19 2019 31 我们是泌尿系结石医生 不是PCN医生 12 19 2019 32 开放肾镜