根本原因分析法在74例用药错误分析中的应用（论文） .pdf

现代医药卫生2015年6月30日第31卷增刊1j mod med health，june 30，2015，vol.31，suppl 1 药物治疗是临床护理工作的重要内容，直接关系到 治疗效果和患者安全，由于临床用药的不断增加和新药 的不断出现，用药错误的发生率也不断上升。用药错误 是指患者实际接收的药物与医嘱之间存在差异1。英国 一项为期5年的研究表明，59%的医院用药错误与护士 有关2。美国的一项调查指出，在给药错误导致的死亡 中70%是可以预防的3。因此，进行护士用药错误的风 险因素分析，提出安全防范对策，做好用药管理具有重 要意义。根本原因分析法（rca）是一个系统化的问题处 理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法， 并制定问题预防措施，在医疗界是一种回溯性医疗不良 事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程 的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。近年来，国 际医疗界已认同rca是提升患者安全的重要方法之一， 但在我国还没有得到有效推广4。因此，本文对2009年 以来本院74例临床护士用药错误事件进行根本原因分 析，并从中进行反思，提出防范对策，现总结报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料收集本院2009年1月至2014年4月 发生的临床护士用药错误事件74例，均符合用药错误 标准。其中漏用药物13例（17.57%），错用药物61例 （82.43%）。经积极处理，74例用药错误事件均未对患者 造成任何不良后果。本次调研的护士为2009年1月至 2014年4月在本院注册的临床护士。 1.2方法 1.2.1用药错误定义由美国药典（usp）形成美国用 根本原因分析法在 74 例用药错误分析中的应用 罗蔼 1，陆新容2，徐飞华2（广州医科大学附属第二医院：1. 肿瘤科；2.护理部，广东 广州510260） 【摘要】目的探讨临床护理工作中护士用药错误的原因及防范对策。 方法应用根本原因分析法 （rca）对 2009年1月至2014年4月74例护士用药错误个案进行调查分析，回顾性总结护士用药错误的风险因素并提出防范对 策，做好临床护士用药错误的护理质量持续性改进。 结果由系统原因导致发生用药错误61例，占82.43%，是用药错误 发生的根本原因；因个人原因导致发生用药错误13例，占17.57%。 结论运用根本原因分析法对用药安全管理具有较 好的导向作用，改善用药错误的系统原因方面因素是保障临床安全用药的根本，改正个人原因方面因素是确保用药安全 的关键。护理人员应树立安全用药意识，保证用药的准确性和及时性，为患者提供安全的护理。 【关键词】给药错误；护士；护理工作；安全管理；风险调节；根本原因分析法 doi：10.3969/j.issn.1009鄄5519.2015.25.034文献标识码：b文章编号：1009鄄5519（2015）25鄄0066鄄03 作者简介：罗蔼（1985-），女，广东兴宁人，护师，主要从事肿瘤科临床护理工作；e鄄mail：157760968。 通讯作者：陆新容（e鄄mail：luoai323）。 能发挥最大效应，所以亚叶酸钠较亚叶酸钙并无任何效 益优势且价格过高， 给患者增加了一定的经济负担。所 以，这就要求临床医护人员在甄选药品过程中，应仔细 阅读相关药品说明书，选取价格合理、有效的药品，切实 做到安全、有效、经济用药。 参考文献 1于英莉，董小晶，王林海.亚叶酸钙治疗胰腺癌化疗致反复口 腔溃疡32例及护理分析j.中国药业，2015，24（5）：50鄄51. 2杨微，孙岩，穆殿芬.甲氨蝶呤联合亚叶酸钙在异位妊娠中的 应用j.黑龙江医药科学，2014，37（3）：34鄄35. 3程春燕，李珍，张逸凡，等.亚叶酸钠注射液的健康人体生物 等效性研究j.药学服务与研究，2014，14（1）：27鄄30. 4刘俊，张素珍.奥沙利铂5鄄氟尿嘧啶 甲酰四氢叶酸钙方案治 疗晚期大肠癌疗效分析j.山西医药杂志，2014，43（13）： 1574鄄1575. 5王昌国.奥沙利铂联合亚叶酸钙和5鄄氟尿嘧啶在胃癌化疗中 的应用j.医药论坛杂志，2010，31（18）：163鄄164. 6潘刚.紫杉醇联合顺铂、亚叶酸钙剂及5鄄氟尿嘧啶联合治疗 晚期胃癌的临床观察j.中国医药指南，2013，11（31）：80鄄81. 7迪军峰.亚叶酸钙联合奥沙利铂、5鄄氟尿嘧啶治疗胃癌64例 临床分析j.吉林医学，2013，34（23）：4706鄄4707. 8杨锡贵，宋恕平，陈阵，等.含草酸铂方案治疗晚期胃癌近期疗 效分析j.肿瘤防治杂志，2002，9（1）：76鄄78. 9麻青.草酸铂、顺铂分别联用亚叶酸钙、替加氟治疗晚期胃癌 的疗效观察j.中国医药指南，2013，11（21）：616鄄617. 10朱荣华.氟尿嘧啶和亚叶酸钙联合奥沙利珀治疗晚期胃癌的 临床分析j.中国伤残医学，2013，21（6）：281. 11金懋林，陈强，程凤歧，等.奥沙利铂联合亚叶酸钙和5鄄氟尿 嘧啶治疗晚期胃癌的研究j.中华肿瘤杂志，2003，25（2）： 172鄄174. 12向芳，殷先利，李勇，等.氟尿嘧啶与亚叶酸钠同时连续静脉 滴注联合奥沙利铂治疗转移性结直肠癌的临床观察j.临床 肿瘤学杂志，2013，17（12）：1097鄄1100. （收稿日期：2015鄄04鄄07） 66 现代医药卫生2015年6月30日第31卷增刊1j mod med health，june 30，2015，vol.31，suppl 1 药错误报告和预防协调委员会（ncc merp）给出的用 药错误定义：用药错误是指由医务人员、患者或药品消 费者所致的有可能导致不合理用药或对患者造成伤害 的可预防性事件，可发生在药品流通的各个环节，如处 方、分配和给药、药物监测阶段等4。 1.2.2分析方法科室应用rca理论模式进行系统分 析。具体环节为：（1）每一例用药错误事件发生当天要 求当班护士填写本院护理不良事件报告单， 详细描述 事件经过。（2）进行临床相关资料收集，如事件发生经 过、事件相关的实证、涉及人员的访谈、临床工作程序 等。（3）组织小组讨论，利用科学的方法找出近端原因， 可从人物、机器、物品、方法、环境等因素中寻找4。（4） 列出系统原因，如人力资源、资讯管理、环境设备管理、 组织领导及沟通等系统。（5）从近端原因因素及系统原 因中筛选，排除不可抗拒的因素，确定根本原因。（6）得 出小组结论，对差错进行定性、处理，提出安全建议，然 后经大科讨论，最后上报护理部，由护理质量管理与持 续改进委员会审核并提出意见和进行效果追踪评价。 1.2.3用药错误发生原因影响因素给药错误发生原 因很多，但主要有系统原因和个人原因。系统原因包括制 度流程不严谨、组织管理不到位、教育培训不及时、未有 效沟通、工作负荷过大、环境设施不合理等；个人原因包 括责任心缺乏、未正确掌握专业知识、疏忽等方面5-6。 2结果 2.1用药错误主要因素74例临床护士用药错误事 件中，由系统原因导致发生的有61例，占82.43%；个人 原因导致发生的13例，占17.57%。提示系统原因是造 成用药错误的主要危险因素。见表1。 2.2用药错误事件发生类别、时间、地点及当值护士层 级分布在用药错误事件发生类别中，以给药对象错误， 用药时间错误，药物名称、种类错误，用药剂量错误为 主（表2）；用药错误发生时间以早班（8：0016：00）为主 （表3）；用药错误发生地点以床边最高（表4）；当值护士 层级分布以护士和护理师为主，分别占47.30%和33.78% （表5）。 3讨论 3.1导致用药错误发生的根本原因为系统原因。本次调 查结果显示，74例临床护士用药错误事件中由系统原 因导致而发生的有61例，占82.43%，但大部分事件都 不是单一危险因素所致，而大多有多个因素同时存在。 有资料显示，75%的医疗缺陷来自系统的问题， 护理缺 陷显示系统不同程度缺陷达81.5%。有作者认为，虽然 难以对导致人犯错误的人本原因加以改进，但可以对系 统过程加以改进，减少缺陷的发生，保障医疗安全7。因 此，作者提出如下措施：（1）修订护理工作制度和工作流 程。调查结果显示，制度流程不严谨而引起的用药错误 有18例，占24.32%，在系统错误中居于首位。由用药错 误发生类别、时间、地点分布情况可见，用药错误的发生 与患者身份识别制度和流程、执行医嘱制度和流程、给 药工作流程等的不完善有极大关系。（2）完善排班方式。 人力资源配置不足，护士工作量过大、负荷过重引起用 药错误发生12例，占16.22%，在系统错误中比例仅次 于制度流程不严谨。由用药错误发生的时间分布显示， a班发生43例，占58.11%，主要原因是8：0016：00时 表174例用药错误主要因素分布 危险因素分类 系统原因 个人原因 18 12 10 10 6 5 6 6 1 24.32 16.22 13.51 13.51 8.11 6.76 8.11 8.11 1.35 n 制度流程不严谨 工作负荷过大 教育培训不及时 未有效沟通 组织管理不到位 环境设施不合理 责任心缺乏 未正确掌握专业知识 疏忽 比例（%） 表274例用药错误事件发生类别 事件类别 给药对象错误 用药时间错误 药物名称、种类错误 用药剂量错误 未皮试给患者用药 用药速率错误 用药途径错误 25 18 13 13 3 1 1 33.78 24.32 17.57 17.57 4.05 1.35 1.35 n比例（%） 表374例用药错误发生时间分布 43 17 14 58.11 22.97 18.92 n比例（%）班次 a n p 时间 8:0016:00 22:008:00 16:0022:00 注：a表示早班；n表示晚班；p表示中班。 表474例用药错误发生地点分布 53 17 3 1 71.62 22.97 4.05 1.35 n比例（%）地点 床边 护士站 卫生间 转运途中 表574例用药错误事件中当值护士的层级分布 35 25 10 4 47.30 33.78 13.51 5.41 n比例（%）层级 护士 护理师 助理护士 主管护师 67 现代医药卫生2015年6月30日第31卷增刊1j mod med health，june 30，2015，vol.31，suppl 1 间段治疗集中，加上住院患者多、输液量大，护理人员 相对短缺，低年资护士多，错误发生率高。因此，科室应 进行弹性排班，新老护士搭配，合理调配人力资源。（3） 加强对低年资护士的培训。 本次调查中当值护士初级 职称以下占94.59%（70/74），其中护士占47.30%，护理 师占33.78%，助理护士占13.51%，均为工作6年以下。 由此可见，规范护士培训，特别是低年资护士的培训， 强化“三基”训练也是降低用药错误不良事件的关键之 一。应建立完善、有效的护理人员培训体系，针对不同 年资护理人员进行分层次培养，以确保护理质量。与此 同时，由事件类别分布表（表2）显示，药名、种类错误， 用药剂量、用药途径错误及未皮试即给患者用药共 30例，占40.54%。故病区应加强对相关药物知识进行及 时的培训，了解其作用及不良反应，从而加强护士对专 业知识的掌握。（4）加强与医护、护护、护患之间的有效 沟通。美国医疗机构评审联合委员会在2000年对美国 医疗缺陷根本原因的调查结果显示，培训和沟通不足是 最常见的根本原因，超过50%7。本次调查结果发现，因 沟通不良引起用药错误共10例，占13.51%，表现为医 生开具医嘱未通知护士、医生开错医嘱护士发现疑问未 提醒仍执行、护士之间未做好交接班、患者未听从护士 指导用药等。（5）做好组织管理，并根据现有的环境设施 做好药品的管理。由用药错误发生地点分布（表4）可见， 有3例发生在卫生间，1例发生在转运途中，这些不良事 件的发生均与组织管理有很大关系；另有5例与环境设 施不合理有关。 3.2改正个人原因方面因素也是预防用药错误不良事 件发生的关键之一。有文献报道，护士在临床用药过程 中存在的种种安全隐患，在很大程度上是由于护士缺乏 责任感和自我约束力所致，而并非技术上的原因和业务 水平问题8。本次调查结果显示，个人原因引起的用药 错误不良事件共13例，占17.57%，表现为责任心缺乏、 未正确掌握专业知识、疏忽等。主要是由于从未掌握过 相关知识或者原先掌握但是忘记、注意力不集中、工作 分心及只照方发药、把关审核事不关己等原因引起。由 此可见，护理安全意识淡薄、相关专业知识掌握不扎实、 工作责任心缺乏、注意力分散、工作态度不严谨等是构 成用药错误不良事件个人原因的主要因素。因此，加强 护理人员职业道德教育和风险安全教育，不断自觉学习 业务知识，提高自身业务水平，增强责任感，培养慎独 精神，也是避免用药错误不良事件发生的关键。 3.3切实认真落实执行和“三查七对”制度可有效减少 用药错误的发生。作为一名护理工作者，从进入医学院 校学习的第一天，就要学习“三查七对” 这一护理工作 中重要的核心制度，其是护理人员在从事护理工作中得 出的经验教训的总结，但在护理操作过程中往往被忽视。 在本次用药错误发生的7项类别中，因未认真执行查对 制度而引起的用药错误高达65例，占87.84%。“三查七 对”是一个整体连续的过程，漏掉任何一项都可能出现 问题。在给患者进行输液、发药等治疗前，至少同时使用 2种以上识别患者的方法，不得仅以床号为唯一的识别 依据，推广请患者读出自己姓名后再次校对确认患者的 方法。 很多时候护士知道治疗前应执行 “三查七对”制 度，对“三查七对”制度的内容也非常熟悉，但是错误常 常在不知不觉中发生，往往因一时的疏忽或由于定势 心理的产生而发生。因此，可在治疗车上显眼的地方挂 温馨提示：“治疗前你做三查七对了吗？”等警示牌9，提 醒护士落实查对制度。对意识不清、语言交流障碍等患 者使用腕带识别患者身份。 3.4用药错误不良事件的预防。通过rca可以改变传 统只针对单一事件解决问题的不足，可以协助护理人员 找出流程及系统设计上的风险或缺点10。作为临床护理 工作重要内容的药物治疗直接关系到治疗效果和患者 安全，对引起用药错误的系统原因方面的因素进行改 善，是保障临床安全用药的根本；也是提高护士自身素 质和业务水平、增强保护意识、确保用药安全的关键，为 患者提供安全的用药护理。本研究主要是针对给药环节 进行探讨，对处方、分配和药物监测阶段等环节值得进 一步探讨。 参考文献 1蒋银芬，杨如美，佟伟军，等. 299起护士给药错误分析及对 策j.中华护理杂志，2011，46（1）：62鄄64. 2ross lm，wallace j，paton jy. medication errors in a paediatric teaching hospital in the uk：five years operational experiencej. arch dis child，2000，83（6）：492鄄497. 3陈毅.护士用药错误原因分析及对策j.吉林医学，2011，32 （11）：2276鄄2277. 4徐飞华，陆新容.根本原因分析法在住院患者跌倒中的应用 与反思j.国际医药卫生导报，2013，19（7）：1032鄄1035. 5past鄄cardona l，masuet鄄aumatell c，bara鄄olivn b，et al. inci鄄 dent study of medication errors in drug use