室性心律失常的危险分层和处理PPT课件.ppt

室性心律失常的危险分层和处理,2019/12/16,1,室性心律失常的分类,种类：室早、室速或室颤以心电图图形分类以发作时间分类以起源部位分类以血流动力学分类以发病机制分类,2,室性心律失常的分类,以心脏基础分类不合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过速。潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。,3,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤,4,无器质性心脏病的室性早搏,良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。,5,无器质性心脏病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受不宜选用Ia类或III类药物尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”,6,无器质性心脏病的室速,特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发作时有特征性心电图图形可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特发性室速和左室特发性室速发作终止后窦律时可出现电张调整性T波改变,7,无器质性心脏病的室速,发作时的治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复,8,无器质性心脏病的室速,预防复发的药物治疗：对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高,9,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤,10,室性心律失常,一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防已有威胁生命的室性心律失常史,11,无威胁生命快速室性心律失常发作史心肌梗塞后心力衰竭，EF频发室早伴晚电位阳性、HRV电生理诱发+,一级预防研究的主要对象,12,TrialsTherapyStudySizeAll-causemortalityPopulation(F-Uduration),CASTICASTIISWORDEMIATCAMIATGESICASTAT-CHFMADITCABGPatchtrial,n=1455(300days)n=1325(18months)n=3121(18months)n=1486(21months)n=1202(1.79years)n=516(24months)n=674(45months)n=196(27months)n=900(32months),Post-MIloweredLVEFcomplexVEAPost-MILVEF40Post-MILVEF40Post-MILVEF40Post-MIcomplexVEACHFLVEF35%CHF10VPCs/hourPost-MILVEF35%NSVTInducible,non-suppressibleVTCoronarybypasssurgerypatientsLVEF35%AbnormalSA-ECG,Encainide/FlecainideMoricizined-SotalolAmiodaroneAmiodaroneAmiodaroneAmiodaroneImplantabledefibrillatorImplantabledefibrillator,7.7%vs3.0%(PL)p0.001EarlySD:17vs3(PL)p0.025.0%vs3.1%(PL)p0.0113.9%vs13.7%(PL)p=NS6.2%vs8.3%(PL)p=NS33.5%vs41.4%(control)p0.339%vs42%(PL)p=NS15%vs38%(control)p=0.00922.6%vs20.9%(control)p=NS,抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总,一级预防以药物为主，ICD？,13,心肌梗塞后心律失常,研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全研究药物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪研究结果：与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，但死亡率显著增加,CASTI和CASTII研究-N.Engl.J.Med.1989,1991,14,类抗心律失常药对死亡率的影响,死亡危险性AAct,253/3292;pla217/3290BAct,306/7068;pla,275/6945CAct,97/1303;pla74/12351.79总计Act,660/11712;pla571/11517p=0.050.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.5OR(oddsratio)类药物对死亡率的影响（51项随机试验，23000例）注：（）方形面积大小代表信息量（病例数）横线代表比数比（OR）95%可信限直线：相当于OR1.0的右侧部分提示治疗使危险性降低（）OR=1.0表示无差异死亡率资料：（死亡数接受治疗数）分为积极治疗（Act）和安慰剂（Pla),15,类抗心律失常药物受体阻滞剂,阻滞剂在AMI中的应用对照组优于治疗组治疗组优于对照组(%)-100-80-60-40-200+20+40+60+80+100阻滞剂长度治疗试验（组别）Wilhelmsson（49.5%）Ahlmark（38.9%）Barber（13%）Mltistudy（23.1）Andersen（3.0%）Baber（-6.7%）novwegian（35.8%）BHAT（22.5%）Hunsteen（31.5%）Julian（17.9%）阻滞剂治疗AMI长程效益比较,16,ATMA13个研究的结果综述,总死亡率,研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括,相关性检验P=0.030异源性检验P=0.058,比数比,1/81/41/21248,0.87(95%Cl0.780.99),17,心律失常/猝死,研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括,相关性检验P=0.00026异源性检验P=0.24,比数比,1/81/41/21248,0.71(95%Cl0.590.85),ATMA13个研究的结果综述,18,有器质性心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物,19,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一,20,有器质性心脏病的非持续性室速,电生理检查进行诱发试验可以诱发持续室速：安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗,21,ICD在一级预防中的应用,冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续VT,不能被I类抗心律失常药物所终止（I，证据级别A)心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射血分数小于等于30%(IIa，证据级别B)推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查(IIb.证据级别C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如QT延长综合征或肥厚性心肌病。(IIb，证据级别B)冠心病、既往MI、左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室颤或室速（IIb，证据级别B),22,ICD在一级预防中的应用,存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（IIb，证据级别C)不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高(Brugadasyndrome)(IIb，证据级别C)晚期器质性心脏病的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因(IIb，证据级别C),23,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗：治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用-阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作,24,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤,25,有器质性心脏病的持续室速、室颤（摘自“心律失常药物治疗建议”）,发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发,26,急性心律失常处理程序,2019/12/16,27,稳定的单形或多形室速处理程序,2019/12/16,28,持续室速：终止发作,血流动力学稳定的室速：可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮心功能好者也可试用普罗帕酮可以使用电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复,29,持续室速：终止发作,对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）,30,胺碘酮：反复发作的室性心律失常,合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例男42例，女14例年龄49.613.8（4166）岁基础心脏病冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例心功能分级（NYHA分级）级13例，级38例，级5例左室射血分数38.08.7%（2348%）,31,胺碘酮：反复发作的室性心律失常,胺碘酮（Cordarone）用药方法静脉：首剂35mg/kg，10min内注入，维持：1.01.5mg/min，以后渐减口服：6001200mg/日，以后依病情渐减量过渡至长期口服维持再负荷：初次负荷量后控制不满意或VT、VF复发，可每隔1530min再追加1.53.0mg/kg的静脉负荷量1次,32,胺碘酮：反复发作的室性心律失常,结果：第一个24小时用药剂量,33,胺碘酮：反复发作的室性心律失常,疗效：,34,持续室速：终止发作,多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b）、-阻滞剂（未确定类）,35,室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止发作,首先进行3次除颤（类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,36,室颤/无脉搏室速处理程序,2019/12/16,37,静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用ARREST试验AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmias,NEngJMed1999;341:871-878,PeterJ.Kudenchuk,etc.,38,心跳骤停,VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤,持续的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,安慰剂,胺碘酮,稳定节律,停搏或无脉搏的电生理活动,从研究中排除,ARREST流程图,39,胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效,所有患者,室颤心脏停搏或PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂,2019/12/16,40,从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响,患者的入院存活率%,2019/12/16,41,ARREST试验,胺碘酮用于难治性室颤显著提高患者的入院存活率在一些亚组中更为有效恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制对出院时的存活率影响尚有待进一步研究,42,在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验,AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock-resistantVEtricularfibriliation,DorianP,etal,NEngJMed,2002;346(12):884-90,2019/12/16,43,心跳骤停,VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤,持续的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,利多卡因,胺碘酮,稳定节律,停搏或无脉搏的电生理活动,从研究中排除,ALIVE流程图,44,ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,2019/12/16,45,ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,早用药组：派遣至用药24分钟晚用药组：派遣至用药24分钟,193分,194分,327分,315分,时间作用：p0.001药物作用：p=0.005时间与药物相互作用：p=0.26,2019/12/16,46,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,47,TrialsTherapyStudySizeAll-causemortalityPopulation(F-Uduration),CASCADEWeveretalAVIDCASHCIDS,EmpiricalamiodaronevsguidedconventionalAADImplantabledefibrillatorasfirstchoiceImplantabledefibrillatorvsclassIII(mainlyamiodarone)Groups:implantabledefibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantabledefibrillatorvsamiodarone,n=202(6years)n=60(24months)n=1016(18.2months)n=346(2years)n=659(3years),IncludingresuscitatedVFandsyncopaldefibrillatorshocks47%vs60%P=0.007Includingsuddencirculatoryarrestandterminalpumpfailure14%vs35%p=0.0215.8%vs24.0%(drugs)P0.02Propafenonelimbinterruptedduetoexcessmortality12.1%vs19.6%(druglimb)p=0.04725%vs30%(amiodarone)p=0.072,CardiacarrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsPtsresuscitatedfromcardiacarrestorpoorlytoleratedVTCardiacarrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsandpatientswithpoorlytoleratedVT,抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总,结论:目前支持用ICDs进行二级预防，ICDs已成为心脏猝死病人复苏后首选的预防措施,48,ICD在二级预防中的应用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停(I.证据级别A)与器质性心脏病有关的自发持续性室速(I.证据级别B)晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑(I.证据级别B)无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗(I.证据级别C),49,持续室速或室颤：预防发作,类药物在治疗中的地位明显下降a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。,50,持续室速或室颤：预防发作,-阻滞剂的应用日益增多-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用在已使