胸痛的鉴别诊断ppt课件.ppt

胸痛的鉴别诊断 1 急诊常见症状 重症的警钟虽然迄今国内尚无确切统计 但医院急诊室几乎每天都有因胸痛而就诊的患者 而且随着冠心病知识的普及 肺栓塞引起普遍关注及动脉夹层的诊断率不断提高 这类患者和其它原因胸痛患者会不断增加 由于以上危重症的共同最初表现即胸痛 因此 这是这些重症的警钟 必须使医师和患者警觉起来 2 胸痛发生的机理任何物理 化学 机械和生物的刺激 如机械压迫 化学刺激 外伤 炎症 肿瘤刺激心脏大血管的感觉纤维 气管 支气管和食管的迷走感觉纤维以及膈神经的传入纤维等 均可引起胸痛感觉 另外 由于牵扯痛机制 内脏的传入冲动还可引起体表相应部位的疼痛感 心肌缺血局部乳酸等物质对传入神经的刺激可引起下颌 颈左肩 左臂的疼痛感 胸部包括胸壁各层 皮肤 肌肉 肋间神经 肋骨 胸骨 胸椎直至胸膜壁层 心脏 主动脉 肺动脉 气管 食管 纵隔以及肺的病变或损伤均可引起胸痛 所以胸痛是多因性症状 3 引起胸痛的主要疾病非创伤胸痛的病因甚多 神经病变如出疹前的带状疱疹 肋间神经炎 胸髓受压 胸部神经根痛及肋软骨炎 胸椎结核等骨病变 胸腔脏器病变如心绞痛 心肌梗死 冠脉瘤 特发性梗阻性心肌病 心脏瓣膜病 某些先天性心脏病 主动脉窦动脉瘤 主动脉夹层 肺栓塞 原发性肺动脉高压 气胸 胸膜炎 膈疝及纵隔内其它脏器病变如食管炎 食管癌 胃一食管返流 食管憩室 贲门失弛缓症等均可引起胸痛 4 主要非创伤性胸痛的病因心肌病变 稳定性心绞痛 急性冠脉综合征 ACS 梗阻性心肌病 心肌炎 心包病变 心瓣膜病变 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣下狭窄 二尖瓣脱垂 大血管病变 主动脉夹层 肺栓塞 肺动脉高压 肺及气管病变 肺感染 炎症 浸润 气胸 纵隔积气 气管 支气管炎 肺癌 骨骼与肌肉病变 肋软骨炎 肋间肌拉伤 颈椎 胸椎病变消化系统病变 食管返流 痉挛 食管粘膜撕裂 胆石症 消化不良 胰腺炎 其它原因 带状疱疹 胸壁肿瘤 5 缺血性胸痛的检出典型症状是重要依据 胸骨后或上腹部挤压 压榨或压迫性疼痛或不适 可向左肩 下颌 左臂 手甚至颈 喉 牙齿射并伴有出汗 无力 恶心或呕哇 这些些症状足以诊断心肌缺血一一即使心电图正常 女性症状大多典型 一旦有典型症状则诊断价值极大 6 曾有报告22 的AMI患者的胸痛是尖锐的刺痛 6 有胸膜性胸痛 有1 3心肌缺血的病人没有胸痛而是靠心电图发现 上腹不适虽可能用抗酸药可以缓解 但在50岁以上有CAD史患者中可能是心肌缺血 必须做ECG 糖尿病人 老年患者或精神异常者经常缺乏典型胸痛 对这类患者必须格外注意 有些老年人胸痛不突出 而是呼吸困难 出汗 恶心 显著乏力和头晕 持续时间不足2分 或持续数日的一般不是缺血性胸痛 对一定治疗药物治疗有反应如抗酸药 不能做为肯定或否定心绞痛的依据 7 体征在冠脉缺血性胸痛的诊断中价值有限 只有少数人有显著体征 但若出现极有价值如新出现啰音 第3 4心音 心脏杂音 心包摩擦音等 胸部触痛主要是非心肌缺血性疾病的特征如肋软骨炎 肋间神经炎 带状疱诊等 但在某些AMI患者亦可出现 因此胸壁触痛并不能排除心绞痛 8 心电图是对所有胸痛患者的常规检查50 AMI患者在急诊室时的心电可能是正常的 因此应该在可疑患者加做正后壁 右室导联以及持续达数小时的连续监测以期增加ECG敏感性 9 10 11 心脏多普勒彩超可在冠状血管堵塞后很快发现节段性室壁运动异常 心脏ECT对缺血型心脏病有一定的价值 12 心肌标记物对AMI诊断有甚大价值 CK和CK MB在AMI症状出现4 8小时出现于血流 峰值在12 14小时 MB略早 清除率MB快 CK 48vs72 96h 正常人可能有5U L的MB 可占总CK的5 同时测CK和CK MB可使敏感性和特异性超过95 因CK快速回到正常 不利于来院较晚患者的诊断 但可区分出梗死范围和查出再梗者 在AMI初4 8h 新开发的MB1 MB2 在MB尚未升高以前即已升高 所以有利于AMI早期诊断 一组大系列1110患者到ED内1 2h利用MB1 MB2即已发现了AMI 敏感性95 7 特异性93 9 13 Myohlobin 肌红蛋白 在AMI症状出现后3小时升高 峰值在4 9小时 24小时恢复正常 上述两类标记物在除外以上其它情况后可有效地用于AMI诊断 引起CK和Myohlobin升高的其它临床情况包括肌肉损伤 心肌炎 心肌病 肌病 过度肌肉运动 风湿性肌炎 心脏手术等 但容易在一般临床水平鉴别出来 TNI 肌钙蛋白I 和TNT 肌钙蛋白T 在AMI后6小时升高 可维持7 14天 峰值在12小时 它对诊断AMI有甚高特异性和敏感性 超过CK MB 无论急性或慢性肌肉损害 TNI均不升高 但在有肾功能不全时TNI和TNT可能升高 14 15 16 17 病例1 男性53岁 高血压10年 入院诊断 急性前间壁心梗 入院后常规治疗 未溶栓及急诊PCI 心脏超声 前壁 前间壁 室间隔心尖段变薄 运动基本消失 室壁瘤形成 LVEF60 18 梗死后7天接受CAG 前降支近段完全闭塞 19 右冠中段中度狭窄 梗死后7天接受CAG 20 前降支病变的处理 指引导管 JL4 0钢丝 Runthrough球囊 垠艺2 5 15 球囊扩张术后仍有残余狭窄 21 前降支植入垠艺3 0 x18mm支架一枚 血管完全再通 血流完全恢复正常 22 病例2 男性46岁 入院诊断 急性下壁 侧壁 后壁心梗 入院后常规治疗 未溶栓及急诊PCI 吸烟20年 10支 天 高血压10年 母亲及姐姐患糖尿病 患者入院期间诊断糖尿病 心脏超声 下壁 侧壁 后壁运动基本消失 LVEF37 23 梗死后8天接受CAG 前降支近中段中度狭窄回旋支中远段弥漫性病变 累及分叉处 24 右冠弥漫性内膜不整 远段严重狭窄 25 回旋支病变的处理 指引导管 JL4 0钢丝 Runthrough 双钢丝 球囊扩张术后仍残余严重狭窄 植入3 5x28mm垠艺支架后 狭窄消失 26 前降支病变的处理 指引导管 JL4 0钢丝 Runthrough球囊 垠艺球囊 植入3 0 x18mm垠艺支架后 狭窄消失 血流完全正常 27 病例3 1 男性 58岁 农民 2 主诉 胸痛胸闷4小时3 入院心电图 急性下壁心肌梗死4 入院诊断 冠心病 急性下壁心肌梗死 心源性休克 28 冠脉造影 29 冠脉造影 30 冠脉造影 31 冠脉造影 32 急诊PCI 33 右冠支架植入 34 右冠支架植入 35 回旋支支架植入 36 回旋支支架植入 37 病例4 1 男性 65岁 农民 2 主诉 突发胸痛2小时3 高危因素 高血压10年 有大量吸烟史4 入院心电图 急性下壁心肌梗死5 入院诊断 急性下壁心肌梗死 38 造影结果 39 抽吸血栓 40 血栓照片 41 支架释放 42 后扩张 43 最后结果 44 45 46 肺栓塞的检出肺血栓栓塞的发病率并不低 但检出率不高 主要原因是1 认识不足 不知大约有100个AMI病人时可能有50个肺栓塞病人 2 常有 胸痛 咯血 憋气 等各种组合的三联征 3 使用阳性率不足15 的SI QIII TIII的心电图标准 因此 有胸闷憋气可除外AMI的患者 在出现呼吸困难且不能因体位改变而缓解 同时有低氧血症伴低血压 休克或晕厥时应想到肺栓塞 比较敏感的 无创的检查是肺CT D dimer测定 通气 灌注扫描极有价值 47 48 PE是指血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 49 胸部X线显示区域性肺血管纹理稀疏 纤细 部分肺野透过度增强 50 PE的实验室检查 CT 螺旋CT和电子束CT是较新较好的PE诊断方法 可以直接显示肺血管4 5级分支 51 螺旋CT增强肺动脉扫描 CTPA 特点 无创 扫描速度快 20 25秒完成肺血管成像数据采集 可显示肺段一级分支病变 敏感性 82 90 和特异性 93 96 均高 方法 测定肺动脉峰值时间的基础上 经外周静脉以3 4ml 秒的