（民商法学专业论文）医疗侵权因果关系判解研究.pdf

c a s es t u d i e so nt h ec a u s a t i o no f m e d i c a lt o r t at h e s i ss u b m i t t e dt o s o u t h e a s tu n i v e r s i t y f o rt h ea c a d e m i cd e g r e eo fm a s t e ro fl a w b y z h a n g j u n l i a n g s u p e i s e db y p r o f e s s o rc h e n y u l i n g l a ws c h o o l s o u t h e a s tu n i v e r s i t y a p r i l2 0 1 0 东南大学学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究 成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发 表或撰写过的研究成果，也不包含为获得东南大学或其它教育机构的学位或证书而使用 过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明 并表示了谢意。 研究生签名：叠堡壶日期：丝! ! ! 圭：! ? 东南大学学位论文使用授权声明 东南大学、中国科学技术信息研究所、国家图书馆有权保留本人所送交学位论文的 复印件和电子文档，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本人电子文档的内 容和纸质论文的内容相一致。除在保密期内的保密论文外，允许论文被查阅和借阅，可 以公布( 包括以电子信息形式刊登) 论文的全部内容或中、英文摘要等部分内容。论文 的公布( 包括以电子信息形式刊登) 授权东南大学研究生院办理。 期：塑翌：二! 沙 摘要 中文摘要 因果关系是侵权责任的构成要件，是确定侵权责任归责的客观基础。行为人对自己 行为所造成的损害结果负责，必须以其行为与损害结果之间存在因果关系为前提。判断 因果关系的目的，就在于寻找责任者和分担损害。在医疗损害赔偿诉讼中，医疗过失行 为与损害结果之间是否存在因果关系是构成医疗损害赔偿责任的必备要件之一，也是确 定其责任归属的客观基础。医疗损害赔偿责任中因果关系的特殊性决定了可以采用英美 法上的两分法因果关系理论，即从事实上因果关系和法律上因果关系两个层面进行认 定。医疗损害赔偿责任中的事实因果关系是指运用医学科学原理，对医疗过失行为和损 害结果之间的客观联系进行实事求是的客观判断。医疗损害赔偿责任中法律因果关系是 指在确定了医疗过失行为与损害结果之间存在事实因果关系的前提下，由法官依法认定 医疗过失行为是否具有违法性，从而最终确定医方是否应当依法承担赔偿责任的问题。 根据因果关系的复杂程度，事实上的因果关系可以采用事实自证规则和因果关系推定规 则进行判断，法律上的因果关系可以采用直接结果规则、可能性规则和原因力规则进行 判断。正确理解和运用相关的因果关系理论，对公正合理地裁决医疗损害赔偿诉讼案件 具有重要的指导意义。 关键词 医疗侵权；因果关系；事实因果关系；法律因果关系；判解研究 a b s t r a c t t h ec a u s a t i o ni so n eo ft h ec o n s t i t u t i v er e q u i r e m e n t so ft h et o r tl i a b i l i t y a l s o t h e o b j e c t i v eb a s eo fj u d g i n gt h ei m p u t a t i o nf o rt h et o f tl i a b i l i t y ：t bb er e s p o n s i b l ef b rd a m a g e c a u s e db vt h e i ro w na c t i o n sf b rp e 叩e t r a t o r w h i c hs h o u l db eb a s e do nt h ec a u s a t i o nb e t w e e n t h eb e h a v i o ra n dt h ed a m a g e ，t h ep u 叩o s eo fj u d g i n gt h ec a u s a t i o ni st of i n dt h o s ew h o a f e r e s p o n s i b l ea n dt os h a r et h ed a m a g e i i lt h em e d i c a ld a m a g ec o m p e n s a t el a w s u i t ，w h e t h e r t h e r ei sc a u s a t i o nb e t 、) l r e e nm e d i c a lm a l p r a c t i c ea n dt h ed 锄a g ci s 0 n eo ft h ee s s e n t i a l e l e m e n t s 锄dt h eo b j e c t i v eb a s eo fj u d 舀n gt h ei m p u t a t i o n t 0b eb a s e do np a n i c u l a t i t yi t s e l f ， t h ec a u s a t i o nt h e o r yi nt h em e d i c a ld a m a g ec o m p e n s a t er e s p o n s i b i l i t ya d o p t st h eb i f i l r c a t e d a p p r o a c ht h e o r yo ft h ea n g l 0 a m e r i c a nl a w ，t h a ti s ，t h ec 孤s a t i o nc a nb ed i v i d e di i i t ot h e f 犯t u a lc a u s a t i o na n dt h el e g a lc a u s a t i o n t h ef a c t u a lc a u s a t i o ni nt h em e d i c a ld 蜀l m a g c c o m p e n s a t er e s p o n s i b i l j t yi sp r a c t i c a l 孤dr e a l i s t i ct oj u d g et h eo b j e c t i v ef e l a t i o nb e m e e nt h e m e d i c a lm a l p r a c t i c ea n dt h ed a m a g eb yw a yo fm a n a 舀n gt h em e d i c a ls c i e n c e t h el e g a l c a u s a t i o ni nt h em e d i c a l d a m a g ec o m p e n s a t er e s p o n s i b i l i t yi s t h ep r o b l e mt h a tt h ej u d g e c o n f i 皿st h eu n l a w f i l l n e s so ft h em e d i c a lm a l p r a c t i c et oj u d g ew h e t h e rt h em e d i c a ls i d e s h 6 u l du n d e n a k et h ec o m p e n s a t er e s p o n s i b i l i t y w h i c hi so nt h eb a s i so ft h ef a c t u a lc a u s a t i o n b e t 、) l ，e e nt h em e d i c a lm a l p r a c t i c e 锄dt h ed a m a g e a c c o r d i n gt ot h ec o m p l e x i t yo fc a u s a t i o n ， i i lf a c t ，t h ef a c t u a lc a u s a t i o ni ss c i e n t i f ! i cj u d g e db yt h ed o c t r i n eo fr e si p s a1 0 q u i t u fa n dt h e t h e o r yo fc a u s a t i o np r e s u m p t i o n ，w h i l et h el e g a lc a u s a t i o ni sj u d g e db y t h ed o c t r i n e0 fd i r e c t c o n s e q u e n c ea n dp o s s i b i l i t y a 1 1 dc a u s a t i v ep o t e n c y nw i l lh a v e 锄i m p o n a l l tg l l i d i n g s i 趼i f i c a n c et h a tt h er e l e v a n tc a u s a t i o nt h e o r yi sc o r r e c t l yu n d e r s t o o da n da p p l i e do fr e s o l v i n g t h el a w s u i tc a s e so ft h em e d i c a ld a m a g ec o m p e n s a t i o nr a t i o n a l l ya n dj u s t i c a l l y k e y w o r d s ：m e d i c a l t o n ；c a u s a t i o n ；f a c t u a lc a u s a t i o n ；l e g a lc a u s a t i o n ；c a s es t u d i e s 目录 目录 中文摘要i a b s t r a c t i l 目录：i l l 弓i 言；1 第一章两大法系侵权行为法因果关系理论研究2 第一节大陆法系侵权行为法因果关系理论。2 一、责任成立的因果关系2 二、责任范围的因果关系2 第二节英美法系侵权行为法因果关系理论3 一、事实上的因果关系3 二、法律上的因果关系。4 第三节两大法系侵权行为法因果关系理论的评价。5 一、两大法系侵权行为法冈果关系通说的相通性比较5 二、“两分法”引入医疗侵权领域的可行性6 第二章医疗侵权中的事实因果关系判断8 第一节依据事实自证规则予以判断8 一、据以研究之案例8 二、理论分析9 ( 一) 事实自证规则。9 ( 二) 事实自证规则在医疗侵权事实因果关系认定中的适用条件1 0 三、案例之回应1 2 第二节事实因果关系的推定1 3 一、据以研究之案例1 3 二、理论分析1 4 ( 一) 因果关系推定理论1 4 ( 二) 对最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条第8 项之解读1 7 ( 三) 对中华人民共和国侵权责任法中关于医疗侵权因果关系推定之考量1 8 三、案例之回应2 0 第三章医疗侵权中的法律因果关系判断2 1 第一节依据直接结果规则予以判断2 1 一、据以研究之案例2 1 二、理论分析2 2 东南人学硕士学位论文 ( 一) 直接结果规则2 2 ( 二) 直接结果规则在医疗侵权法律因果关系认定中的适用情形2 3 三、案例之回应2 5 第二节依据可能性规则予以判断2 5 一、据以研究之案例2 5 二、理论分析2 7 ( 一) 相当因果关系说2 7 ( 二) 相当因果关系说之可能性规则2 8 三、案例之回应3 0 第三节依据原因力规则进行判断3 1 一、据以研究之案例3 1 二、理论分析3 2 ( 一) 原因力规则3 2 ( 二) 原冈力规则在医疗侵权赔偿责任认定中的适用3 3 三、案例之回应3 6 。 结语3 8 致谢3 9 参考文献4 0 。 作者简介4 5 弓l 言 引言 侵权行为是人类社会最古老的规范现象之一。侵权责任的确立以因果关系的存在为 必要前提，因果关系是侵权责任的构成要件，是确定侵权责任归责的客观基础。如何正 确确定因果关系也因此吸引了众多学者和法官的关注，也是最困扰学者和法官的问题。 因果关系问题目前仍然是一个远未解决的难题，正如一位美国学者所指出“这个问题上， 凡是值得说的都已经说了，很多不值得说的也已经说了。 但是因果关系的判断标准“仍 然是一团截麻和一堆荆棘，一个令人眼花缭乱的，扑朔迷离的领域。妇因果关系这个侵 权法上的幽灵始终在困扰着世界各国的学者和法官。对于理论研究来说，越是难以解 决的问题越值得研究，越值得研究的问题也越需要更多的人参与研究。 近年来，医疗侵权纠纷呈明显上升趋势，医患矛盾成为社会稳定的一大隐患因素。 法官在审理医疗侵权案件时，面临着如何正确运用法律，在切实维护患者生命健康等合 法权益的同时，作出与当代医学科学相适应的公正裁判，促进医疗卫生事业良性发展的 严峻现实。因果关系作为医疗侵权行为责任中的重要构成要件，是医疗侵权行为归责的 基础和前提。合乎医学和法律的要求，公平公正地确定医疗侵权行为中的因果关系是医 疗侵权案件审理的核心环节。由于我国目前还没有统一的、明确的界定标准和法律规则， 在审判实践中，对医疗过失行为与损害结果之间是否存在因果关系进行认定时，是由法 官将事实因果关系和法律因果关系不加区分完成的，口1 对因果关系的审查和认定有简单 化、程式化的倾向，或过分依赖于医疗技术鉴定，或完全不信任和采用鉴定结论；法院 判决中对因果关系的论述，或欠缺，或过于模糊，诸如行为与损害结果存在一定的因果 关系、一定的关联性和一定的间接关系等类似术语。1 这些倾向均不能客观公正地认定 和解决医疗损害赔偿责任中的因果关系问题，不利于案件公正审判，不利于及时化解医 患之间的矛盾，这对我国司法的公正性和权威性产生了较大的负面影响。 因此，基于医疗损害赔偿责任中因果关系的特殊性，笔者试以英美侵权行为法因果 关系“两分法”，即从事实因果关系和法律因果关系两方面对医疗侵权因果关系的判断 展开详细的论述，并辅以具体的裁判案例予以分析。文章的研究目的不在于寻求民法因 果关系理论的一般原则，自忖亦无能力开发新的因果关系学说，所思考仅止于以医疗纠 纷为对象将其所涉及因果关系的多样性的一部分呈现出来，同时以现存之因果关系理论 加以适用，除了使因果关系之复杂性体现一二外；更可对我国实务裁判所采之因果关系 理论有所回应。 王家福中国民法学民法债权 m 北京：法律出版社，1 9 9 1 4 7 6 扭1 文章中如无特别说明，事实凶果关系、事实上的凶果关系和事实原因等皆指同一个问题；法律因果关系、法律上的 因果关系和法律原因等皆指同一个问题 口1 河南省林州市人民法院民事判决书( 2 0 0 2 ) 林镇匿初字第9 2 号，广西壮族自治区南宁市两乡塘区人民法院( 2 0 0 6 ) 西 民一初字第2 3 6 号，广东省佛山市中级人民法院民事裁定书( 2 0 0 8 ) 佛中法民一终字第3 0 4 号，等等 1 东南火学硕上学位论文 第一章两大法系侵权行为法因果关系理论研究 第一节大陆法系侵权行为法因果关系理论 大陆法系，以德国、法国、日本为代表，将侵权行为法因果关系区分为属于责任成 立构成要件部分的“责任成立的因果关系 和属于法律效果部分的“责任范围的因果关 系”。责任成立的因果关系主要解决的是责任的“定性 问题，亦即责任是否能够成立； 责任范围的因果关系主要解决的则是责任的“定量”问题，亦即责任人在多大程度上承 担责任。 一、责任成立的因果关系 所谓责任成立的因果关系指可归责的行为与权利受侵害( 或保护他人法律的违反) 之间具有因果关系，其所欲断定的是“权利 受侵害是否因其原因事实( 加害行为) 而 发生。如乙之“死亡 是否“因遭甲下毒，乙之“身体受侵害 是否“因”食用甲公 司制造的汽水，乙之“堕胎流产”是否“因”目睹甲撞死其爱犬等。h 1 责任成立的因果 关系，是在解决加害行为与损害之间事实上是否存在因果关系，即损害是否是加害行为 造成的，所要解决的是客观事实层面的问题。所采取的方法应当是自然的、机械的、没 价值偏好的观察事物的发生过程；判定事实因果关系的工作主要是一个机械论的测试， 仅依赖自然科学加以验证的客观过程。责任成立的因果关系，用公式表示，即“有a ， 则有b ；无a ，则无b ，其所断定的是损害是否因加害行为而发生的客观上的因果关系 或者自然的因果关系，它不包含任何法的价值判断，只是对纯粹的事实过程的认识。可 归责的行为与损害之间存在责任构成因果关系是行为人承担损害赔偿责任的前提。对于 责任成立因果关系，由于我们对其进行的探寻是一种由结果反向追溯原因的逆反探寻， 因此该种因果关系往往具有直观性，现实性甚至先验性。 二、责任范围的因果关系 所谓责任范围因果关系，系指受侵害的权利与损害之间的因果关系，其所欲认定 的不是损害与原因事实的因果关系，而是“损害 与“权利受侵害间的因果关系，即 受侵害的多种权利中哪些应归属于加害人负赔偿责任的问题。1 例如甲开车撞伤乙，乙 支出医药费，住院期间感染疾病，或家中财物被盗，家中所养的猫因无人照料而饿死等 “损害 与“其身体健康被侵害之间否有因果关系，能否请求甲予以赔偿。如果有因 果关系，其损害应由侵害人负责；反之，则侵害人不负责。确定责任范围的因果关系， h 王泽鉴侵权行为法 m 北京：中国政法大学出版社，2 0 0 1 1 8 9 哺1 王泽鉴侵权行为法 m 北京：中国政法大学出版社，2 0 0 1 1 8 9 2 第一章两人法系侵权行为法因果关系理论研究 其目的在于合理界定加害人赔偿责任。以德国为代表的大陆法系国家民事赔偿实行完全 赔偿原则，在复合的因果关系中一个损害后果是由多种侵害行为共同导致的，则有必要 明确每一个行为对损害承担责任的范围；使一个行为就整个的损害承担责任，或使实际 侵害人与侵权行为的促成人在同样范围内承担损害赔偿责任，都显然违背民法的公平正 义原理，无限扩大了因果关系责任范围。因此，对责任范围因果关系的判定是确定行为 人承担侵权赔偿责任的重要步骤。对于责任范围因果关系，其目的在于合理界定加害人 赔偿责任，而与加害人的有责性无关，往往涉及法律上的价值判断，问题相对复杂得多， 同时它也被认为是因果关系理论在民法中意义的集中体现。 综上所述，责任成立的因果关系直接决定侵权行为是否成立，只有成立侵权行为才 会有责任范围的具体化，也才会有考察责任范围的因果关系的必要。因此，责任成立的 因果关系构成了责任范围的因果关系的基础。责任成立的因果关系被肯定，责任范围的 因果关系才可能有意义，如果责任成立的因果关系不存在，就不会发生责任范围的因果 关系问题。责任成立因果关系与责任范围因果关系的分界点在于可归责的违法行为导致 第一次损害结果的发生。在此之后，则属于责任范围的因果关系层次。 第二节英美法系侵权行为法因果关系理论 区分“事实上的因果关系”和“法律上的因果关系 是英美侵权行为法因果关系的 基本分析模式。具体而言，在认定侵权行为法上的因果关系时，首先要判断加害行为与 损害结果之间是否存在事实上的因果关系，如果答案是否定的，则侵权损害赔偿责任不 能成立；若答案是肯定的，则要进一步考察二者之间是否具有法律上的因果关系，只有 加害行为成为损害法律上的原因时，加害人才对该损害承担赔偿责任。 一、事实上的因果关系 所谓事实上的因果关系，是指如果被告的侵权行为在事实上对损害的发生具有原因 力，则可认定二者之间具有因果关系。事实上的因果关系要说明的是实际上发生了什么， 为什么发生；它的任务在于重建从被告的加害行为到原告的损害之间的因果链条。对事 实因果关系的认定是抛开法律规定的设计和法律政策的考虑，确认侵权行为之事实是否 构成损害结果发生之客观原因。事实原因的认定不包含政策的考量以及价值判断，而仅 依赖于行为发生发展的客观过程；其中心思想是确认侵害事实与损害后果之间的客观联 系，从事实上认定侵害行为是否为损害结果发生的原因。当然，事实上因果关系与哲学 中的因果关系有相同之处，又有相异性。在对待事实因果关系时不能简单套用哲学上因 果关系认定的原则，将哲学中因果关系判断方法完全照搬运用到事实因果关系的判断是 荒谬的。事实因果关系的认定主要有两种理论：一是，必要条件理论，也称“若无，则 不理论。即：若无被告的行为( 作为或不作为) 损害将不会发生，则该行为是损害发 3 东南大学硕上学位论文 生的原因；反之，若无被告的行为损害仍会发生，则被告的行为则非损害发生的原因。 二是，实质要素理论。在复合因果关系的情形下，必要条件理论往往难以发挥作用。因 此，英美法系学者提出实质要素理论，即当加害行为系损害结果发生的重要因素或实质 性因素时，则可认定该行为与损害结果之间具有因果关系。一般而言，事实上的原因是 所有对结果的发生具有原因力的事实，都可以称为该结果事实上的原因。但是，事实上 的因果关系只是反映了行为与结果之间的事实上的联系，并不直接影响侵权责任。行为 人要对其行为结果负责，除须具备事实上的因果关系，还须具备法律上的原因。 二、法律上的因果关系 所谓法律上的因果关系，是指能够成为要求加害人承担损害赔偿责任根据的因果关 系。它主要决定侵权责任应该涵盖那些有侵权行为实际造成的损失。法律上因果关系规 则的设立是基于这样一个前提，即任何人都不应该理所当然的对其行为造成的所有后果 承担责任，特别是在某些后果不可预见的情况下。因此，法律上的因果关系规则是侵权 法朝着有限责任方向发展的体现。呻1 用事实因果关系理论在事件之间建立因果关系链条 很容易使得关系因素过于复杂，正像布朗教授指出的“在哲学喻义上，任何一个事故或：， 事件的原因都可以追溯到当事人的出生以及美洲的发现，但是试图以此为基础来追加责 任将导致无限制的责任，且将造成社会不安并使法院充斥着无效的诉讼案件。为避免 这种情况的发生，英美法院在长期的审判实际中发展了法律上的因果关系理论，其目的，。 就在于限制这种繁长的关系链条，使因果关系问题具有实务上的确定性和可操作性。也 正是基于这样的目的，法律上的原因或近因在创制过程中被渗透了大量的价值因素和政 策性因素，如公平、正义、公共政策等，甚至特定时空下的生活习惯、文化环境、社会； 伦理等也对其产生了深刻的影响。认定法律上因果关系的主要理论有直接因果关系说、 可顶见性理论、风险理论等。其中可预见性理论在英美侵权法上占有非常重要的地位。 综上所述，在英美侵权法中，事实上的因果关系只是反映了行为和结果事实上的联 系，并不直接引向侵权责任。法律上的因果关系，是基于维护公共利益、弘扬社会正义 的目的，在社会及法律资源承受范围之内，对损害结果之事实上原因进行筛选，恰当地 截断无限延长的因果关系链条，达到稳定社会关系，给予受害人合理的救济。作为归责 基础或原因的法律上因果关系更多地体现的是法律政策内容，是对事实因果关系链条的 截取，是对侵权人责任范围的限制。如果侵权行为并非是造成损害的法律上的因果关系， 即使侵权行为符合事实上的因果关系的条件，行为人也不承担责任。 哺1 美 文森特r 约翰逊赵秀文等译美国侵权法 m 北京：中国人民大学出版社，2 0 0 4 1 2 2 4 第一章两人法系侵权行为法l 大j 果关系理论研究 第三节两大法系侵权行为法因果关系理论的评价 一、两大法系侵权行为法因果关系通说的相通性比较 尽管两大法系在历史渊源、法学方法、文化和制度背景上存在诸多差异。但是，顺 应两大法系彼此借鉴、相互融通的当代法律发展的大趋势，两大法系在因果关系领域也 越来越重视吸收对方的优点，弥补自身的短处，在协调法律的条理化、稳定性要求及尽 量适应不断变化的现实生活方面做着有益的尝试。长久以来随着两大法系文化的相互渗 透，英美法系通说“两分法”与大陆法系通说相当因果关系说盯1 存在着极大的相通性。 第一，两者在因果关系判断的步骤上或思维方式上的相通性。相当因果关系说将因 果关系的判断区分为条件关系和相当性两个步骤，尽管与事实上因果关系和法律上因果 关系有所差别，但二者可以说是大同小异，都是从法律事实和法律政策两方面对因果关 系进行的分类，两者具有异曲同工之妙。 第二，两者因果关系的判断标准上的相通性。“两分法”在事实上因果关系的判断 上采用b u t f o r 检验法，相当因果关系说的条件关系的判断上也是采用“b u t f o r 检验法。“两分法 在法律上因果关系的认定标准上，采用一个理性人的合理预见为标 准，相当因果关系的“相当性”的认定上，也是以一个理性人的认识能力为标准。前者 直接采用了可预见理论，而后者则间接体现了可预见性理论。 第三，两者在对侵权人责任范围的认定上的相通性，都毫不例外倾向于将法律价值 和法律政策作为衡量因素。“两分法”中法律上的因果关系就是一种政策性的考量，其 判断就并非基于逻辑上的需要，而是基于现实政策以及社会价值的考虑。相当因果关系 中的“相当性 ，也是一种价值判断，具有法律上归责的功能，旨在合理的转移或分散 因侵权行为而生的损害。“相当性 不仅是一个技术性的因果关系，更是一种法律政策 工具，乃侵权行为损害赔偿责任归属之法的价值判断。哺1 第四，两者都毫不例外地认为侵权法上的因果关系是一个“可能性 问题，而不是 一个“必然性 的问题。相当因果关系理论的基础为冯克里斯教授提出的“可能性 学说，即以损害行为增加了损害发生的可能性作为因果关系认定的基础，行为与损害之 间除了应该满条件关系外，还要满足“相当性”，而所谓“相当性 就是行为是否在通 常的情况下都有致损害发生的可能。“两分法”在判断法律上因果关系是主要采用可预 见理论，而合理预见的内容则是_ 个理性的人是否能预见到其行为在很大程度上有导致 损害发生的“可能性 。 “1 相当因果关系说提 h 后影响巨大，现今世界包括德国、法国等不少国家仍在采纳，为大陆法系通说。参见：王泽鉴 侵权行为法( 第一册) m 北京：中国政法大学出版社，2 0 0 1 2 2 1 2 2 8 ：张民安现代法国侵权责任制度研究 m 北京： 法律出版社，2 0 0 3 1 0 2 一 王泽鉴侵权行为法 m 北京：中国政法大学出版社，2 0 0 1 2 0 4 5 东南犬学硕上学位论文 二、“两分法一引入医疗侵权领域的可行性 适用英美法系“两分法 因果关系理论，即从事实因果关系和法律因果关系两个角 度分析医疗侵权行为中的因果关系，层次分明，符合认知规律，符合医疗活动的特殊性， 在实务操作上更具可行性。这是因为： 第一，源于医疗侵权因果关系的特殊性 侵权行为法上的因果关系本来就是一个难以理清的问题，加之医疗技术的高度专业 性、就医者的个体差异以及医务人员的高度裁量权，就使得医疗侵权中的因果关系更加 扑朔迷离。首先，医疗损害侵权中的因果关系异常复杂，非一般认知经验所能判断。因 果关系证明是一种“逆向回溯性的证明，即事后只能通过有限的证据及经验来重构， 而医学科学是一门复杂、未知领域多的专门性科学，由于医学科学技术的局限性，很多 疾病的机理尚不明，特别是一些新型疾病种类的出现，使得有时穷尽现有医学科学知识 也难以认定因果关系，而医学界至今仍有很多的疑难问题尚未解决。其次，高频率复数 原因的竞合。医疗侵权因果关系表现形式通常错综复杂，多表现为多种原因共同作用， 如多因一果、一因多果和多因多果。患者的损害后果，可能是同一个或不同医院的数个 医务工作者造成，也有可能是交通肇事者或其他加害者和医疗方共同造成，还有可能是 医方的过失和患者自身因素共同造成。但究竟是那种或者说哪几种因素，仅凭一般人的 社会经验方法难以确定。最后，医疗行为本身具有的侵袭性以及医疗操作的不透明性( 多 在诊疗室或在手术室实施，有时甚至患者本人如处于昏迷或麻醉状态也不知情) ，也给 医疗侵权的因果关系判断带来诸多困难。嘲 第二，司法与医疗是不相同的两个问题 诉讼上的问题以法律事实为核心，医学上的问题是以认识论为核心，诉讼中不可能 对复杂的医学问题进行无限的理解，进行长期医学观察研究；诉讼问题要由法律判断和 价值判断解决，而不是医学判断解决，虽然医学判断对于法律判断有非常大的影响。而 且，医学的判断基本上是事实性的、描述性的判断，一般不会带有价值性或者法律政策 性的判断。同时医学科学中某些问题总体认识程度上的不确定性与诉讼个案事实认定过 程中必要的确定性必须协调；医学中现象和结果问的关联性( 必然性) 与诉讼中的因果 关系( 或然性) 必须协调，即医学中事实因果关系的判断与诉讼中法律因果关系的判断 必须予以清晰的辨别与协调。 第三，随着侵权诉讼发展，对于因果关系的认定已经从追求客观真实逐步向追求法 律真实转变 事实上的因果关系以侵权行为原因事实与损害之间的客观的联系为理论基础，其在 内涵上更接近因果律和一般因果法则，因此具有更多的“因果关系性 ，更接近民事诉 讼高度盖然性证明标准所要求的真实性；而所谓理性人合理预见之判断又相当程度地与 町余湛，冯伟论医疗损害侵权责任中的因果关系 j 中南大学学报( 社会科学版) ，2 0 0 6 ，1 2 ( 6 ) ：6 7 4 6 第一章两大法系侵权行为法因果关系理论研究 法官证据评价中自由心证的运用相吻合，法律上的因果关系，在创制过程中被渗透了大 量的价值因素和政策性因素，它就是一种政策性的考量。因此，“两分法”适应追求客 观真实逐步向追求法律真实的转变。 综上所述，因果关系认定采用“两分法，对医疗侵权纠纷的处理有极大的适用价 值；它为法官提供了一个有效的分析框架，借助于这种分析框架，可以使法官对因果关 系问题有一个比较清醒的认识，即因果关系有着不同的层次，不同层次的因果关系有着 不同的功能领域，在不同的领域中因果关系有着不同的存在价值。首先，因果关系是医 疗侵权责任成立的基础和出发点；其次，它又能避免无限扩大医方的民事法律责任，赋 予医方医疗自主权，促进医方探索更好的疾病防治方法。“两分法”使法官在维护患者 合法权益与促进医学事业的发展之间能够比较容易地寻求到平衡点，综合考量立法目 的、双方的利益平衡以及其他公共政策的需要，使其结果更符合现代民法实质正义的理 念和社会妥当性的价值取向。 7 东南大学硕士学位论文 第二章医疗侵权中的事实因果关系判断 事实因果关系在美国侵权法中被定义为：被告的过失行为在事实上是导致原告受到 伤害的原因所在。在医疗侵权的场合，它即是在回答是不是医生的行为伤害到了患者这 个问题。事实因果关系的判断，是在撇开法律规定和法律政策的前提下，确认加害行为 是否为损害结果发生的原因，强调在认定因果关系的起初阶段以客观单纯的态度对待引 起或者可能引起损害的事实。因此，医疗侵权中的事实因果关系是指运用医学科学原理， 对医疗过失行为和损害结果之间的客观联系进行实事求是的客观判断。n 刚简言之，在认 定因果关系的初级阶段应当避开法律的规定，认定该种医疗过失行为是否构成医疗损害 结果发生的客观的原因。根据客观存在的因果关系的复杂程度，对事实因果关系可采用 事实自证规则和因果关系推定这两种方法进行判断。 第一节依据事实自证规则予以判断 一、据以研究之案例 【案例】蓝江月诉江苏省人民医院损害赔偿案1 【基本案情】 1 9 9 5 年1 0 月，原告到被告处就诊，被被告诊断为淋巴瘤，随后即进行第一次化疗。 1 2 月6 日，原告第二次住院后做淋巴结活检，在活检报告未到的情况下，被告即对原告 进行了化疗。1 9 9 6 年2 月5 日原告第四次化疗的住院病历中被告医生记载此次的活检结 果为“反映性增生，未见异常细胞”。从1 9 9 5 年1 0 月2 4 日至1 9 9 7 年7 月1 4 日，原告 先后9 次在被告处进行了时间不等的化疗。1 9 9 9 年4 月2 7 日原告因左耳后淋巴结肿大 在被告处住院，住院期间做了淋巴结活检等检查，结论仍是淋巴结反映性增生，未见肿 瘤复发。但在查房记录中医生认为是淋巴瘤，属中度恶性，正是复发可能时间。1 9 9 9 年1 0 月9 日原告因左颈淋巴结肿大再次住院治疗，出院诊断是“左颈部淋巴结显著反 映性增生 ，对淋巴瘤怀疑。2 0 0 0 年9 月1 5 日至2 2 日原告又因关节痛在上海第二医科 大学附属仁济医院住院治疗，该院确诊原告为“类风湿性关节炎 。原告遂以被告误诊， 先后1 2 次在被告处治疗，其中包括9 次化疗，造成其身体和精神上的巨大损害为由起 诉至法院要求赔偿。 【法院审理】 江苏省南京市鼓楼区人民法院认为，判断医院的诊断是否属误诊，应考虑当时医疗 的一般水准及医院的等级等因素。类风湿性关节炎是一种常见疾病，而被告人民医院系 叫1 艾尔肯论医疗损害赔偿责任中因果关系理论 j 辽宁大学学报( 哲学拉会科学版) ，2 0 0 7 ，3 5 ( 5 ) ：1 4 9 1 江苏省南京市中级人民法院民事判决书( 2 0 0 2 ) 宁民终字第7 6 l 号 8 第二章医疗侵权中的事实因果关系判断 三级甲等医院，代表江苏省最高医疗水准的医院之一，对类风湿性关节炎完全具有准确 确诊能力。纵观原告在被告处的治疗经过，被告先后对原告淋巴组织做了四次活检，除 第一次诊断结论是淋巴瘤外，其余均为反映性增生。首次切片被告主治医生在没有会诊 的情况下即确诊原告为淋巴瘤，反映了其过于肯定、自信的心理状态，此为过失一；之 后在不到两年的时间内对原告9 次化疗，特别是在第二次活检结果是“反映性增生，未 见异常细胞”，与首次活检完全不一致的情况下，未引起重视，仍继续进行化疗，导致 原告损失扩大，此为过失二。综上，法院认为被告对原告的诊断属误诊，被告存在医疗 过失行为，对原告应负损害赔偿之责。被告不服上诉，江苏省南京市中级人民法院，驳 回上诉，维持原判。 二、理论分析 ( 一) 事实自证规则 事实自证原则是英美法中的一项特殊的证据制度。“事实自证原则”源自于拉丁文 “r e si p s al o q u i t u r ，有学者将其翻译为“让事实说话 、“事实不证自明”等。在侵 权损害赔偿法中，“让事实本身证明的案例通常只是运用间接证据的案例的一种。在这 一类案件中，陪审团仅仅从事件发生的事实以及被告于该事件之间有联系的事实中，就 可以合理地推断过失和因果关系的存在，”让事实本身证明这一规则减轻了原告的举证 困难，因为该规则的适用可以得出被告有过失的推定，而原告能否提供被告实际行为的 证据则在所不问。u 钉 该规则起源于1 8 6 3 年英国法官皮洛克( p o l l o c k ) 对拜伦诉鲍多尔( b y r n ev b o a d l e ) 一案的裁决。在该案中，被告的一袋面粉从其库房的二楼窗口滚落，砸在正 从窗下路过的一位行人身上，致其受伤。在审理该案时，皮洛克法官认为：“虽然原告 无法直接证明被告如何因过失而导致这袋面粉滚落窗外，该案的事实已足以表明被告 必定存在某种过失，但原告提供的证据已经足够了，一袋面粉没有过失行为怎么可能 从仓库中非出来，被伤害的原告要找证人证明这种过失行为是荒谬的面粉是在占 有该房的被告控制中，被告为控制面粉的员工的行为负责，面粉丢下去是过失的表面 证据，被面粉行的原告无需证明没有过失面粉就不会被丢下来。如事实与过失侵权项 符合的话，证明的责任在于被告。 n 3 1 皮洛克法官被公认第一次把事实自证规则运用到 司法审判实际中，其判决体现了这一规则的基本精神和意义，至今为后世法官所广泛 引用。 事实自证规则创立之初旨在用于推定被告存在过失，但随着案件的裁判和学者专 “2 1 美 文森特r 约翰逊美国侵权损害赔偿法 m 赵秀文等译，北京：中国人民大学出版社，2 0 0 4 9 7 “3 s t c v c nle m 锄u e l ，响n s ，c n l cp u b l i s 址唱h ，2 3 ，p 1 2 0 转引自刘信平侵权法因果关系理论之研究 m 北京：法律出版社，2 0 0 8 2 6 4 9 东南人学硕士学位论文 家的阐释，该规则逐渐引申到因果关系的判断理论中。美国侵权法重述( 第二版) 第3 2 8 条d 规定：事实自证是指：“( 1 ) 在下列情况下，可以认定原告所受的伤害是由 被告过失引起的：( a ) 事件必须属于那种没有过失通常不会发生的事件；( b ) 证据充 分排除了其他归责的原因( 包括原告和第三人行为) ；并且( c ) 所指的过失在被告应 对原告承担义务的范围内”美国法律研究院在对事实自证规则的评注b 中认为：“与 其他事实一样，过失与因果关系当然可以由间接证据证明一个事实自证案件通常 仅仅是一个使用间接证据的案件。在这种案件中，陪审团可以仅从事件的发生和被告 与它的关系便合理的推断出过失与因果关系。 n 4 1 根据布莱克法律词典中的解释， 事实自证是指，让事实自己说话。在某些情况下，只要有事件发生的事实就可以认定 已经确立了初步证明的案件是过失侵权。简言之，可以通过已知的事实直接认定侵权 行为因果关系的存在，而无需再用其它的方法去判断因果关系的有无。 ( 二) 事实自证规则在医疗侵权事实因果关系认定中的适用条件 依据事实自证规则，在诉讼中受害人及其亲属只要能举证说明自己主张的事实即 可，法院就可以认定受害人的损害后果与医疗行为之间具有因果关系，之后，由医方 来举证此种损害结果与自己无关或属于免责的范围。例如，外科医生在为患者做手术 时，因为粗心大意而将手术用的纱布遗忘在患者的腹腔内，导致患者腹腔感染，出现 腹膜炎。医生的手术时遗忘纱巾的事实和患者出现腹膜炎的事实，本身已经证明医生 的伤害行为与损害后果之间具有因果关系，除非被告能证明原告在做手术以前患者就 已经患有腹膜炎或患者的腹膜炎是由其他原因引起的。 至今，美国已有3 7 个州在判决中引用事实自证规则以减轻原告的举证负担，其中 有3 4 个州将其成功的运用到医疗损害赔偿诉讼中。n 叼美国在医疗侵权案件中适用事实 自证规则的一个典型案例就是y b a r r av s p a n g a r d 一案，其基本案情是：1 9 3 9 年l o 月2 8 日原告到被告医院检查，该院诊断原告患阑尾炎，被告安排为原告动手术。在原 告被麻醉昏迷i j ，记得他被抬上了手术台，其肩膀被置于两块硬物之上，之后便进入 昏睡。次日，原告苏醒后，他已躺在病房。此时，他发觉右肩部位隐隐作痛，此病情 一直未见好转。被告虽为原告进行了电疗以减轻病情，但未见好转。1 9 4 0 年3 月原告 接受进一步的治疗时，原告的右肩已经不能举起或转动。原告随起诉被告要求承担赔 偿责任。原法院认为诉讼理由不成立。但上诉法院却适用事实自证规则推翻原判决。 上诉法院认为：原告在手术之意识情况下，要求原告举证加害人是不合理的。如果没 有适用事实自证规则的话原告可能无法得到赔偿。被告必须对真实情况作出解