生命体征的评估及护理精品PPT课件.ppt

生命体征的评估及护理 科室 内一科主讲人 赵安会 1 2019 12 19 概念 体温的评估与护理 脉搏的评估与护理 呼吸的评估与护理 血压的评估与护理 一 概念 是护理人员最常收集的 也是最基本最重要的资料 具有重要的临床意义 生命体征 体温 血压 脉搏 呼吸 二 体温的评估与护理 体温 是指身体内部胸腔 腹腔和中枢神经的温度 特点 相对稳定而又均匀且较皮肤温度高 皮肤温度也称体表温度 可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度 二 体温的评估与护理 正常体温 常以口腔 直肠 腋窝的温度来代表体温 口温37 36 3 37 2 部位平均温度正常范围 肛温37 5 36 5 37 7 腋温36 5 36 0 37 0 二 体温的评估与护理 生理变化 可随昼夜 年龄 性别 活动等变化 不超过0 5 1 昼夜 正常人体温在24h内呈周期性波动 清晨2 6时最低 午后1 6时最高 年龄 婴幼儿 青少年体温略高 老年人略低于成年人 新生儿尤其是早产儿 易受环境影响而变化 性别 女性体温平均比男性高0 3 排卵后体温上升 活动 剧烈活动后产热增加 可导致体温升高 二 体温的评估与护理 异常体温体温过高 体温超过正常范围 称为发热 低热 中等热 高热 超高热 37 3 38 38 1 39 39 1 41 41 以上 临床分级以口腔温度为例 二 体温的评估与护理 临床表现及过程 发热一般包括3个时期 体温上升期 产热大于散热 体温骤升或渐升 主要表现是疲乏无力 皮肤苍白 畏寒 寒战 皮肤干燥无汗 高热持续期 退热期 产热和散热在较高水平上趋于平衡 主要表现是皮肤潮红 灼热 口唇干燥 呼吸和脉搏加快 头痛 头晕 食欲不振 全身不适 软弱无力 散热大于产热 体温恢复至正常水平 体温骤退或渐退 骤退型者大量出汗 体液大量丧失 皮肤潮湿 易出现血压下降 脉搏细速 四肢厥冷等虚脱或休克现象 二 体温的评估与护理 常见热型 稽留热 弛张热 间歇热 不规则热 稽留热 体温持续在39 40 左右 24h波动范围不超过1 多见于肺炎球菌性肺炎 伤寒等 弛张热 体温在39 以上 24h内温差达1 以上 体温最低时仍高于正常水平 常见于败血症 风湿热 化脓性疾病等 间歇热 体温骤然升高至39 以上 然后下降至正常或正常以下 再反复发作 常见于疟疾 不规则热 体温在24h中变化不规则 持续时间不定 常见于流行性感冒 癌性发热 二 体温的评估与护理 热型分析 二 体温的评估与护理 体温过高的护理 降低体温 可物理及药物降温 T超过39 选用局部冷疗法 超过39 5 选用全身冷疗 使用药物降温时应注意药物的剂量 尤其是年老体弱及心血管疾病者防止虚脱 实施降温措施30分钟后复测体温 作好记录及交班 病情观察 T 37 5 每日测量4次 高热时应每4h测量一次 体温恢复正常3天后 每天1次 同时注意观察呼吸 脉搏及血压的变化 补充营养 给予高热量 高蛋白 高维生素 易消化的流质或半流质饮食 鼓励患者多饮水 以补充高热消耗的大量水分 并促进毒素和代谢产物的排除 促进舒适 高热者卧床休息 注意口腔及皮肤的护理 对于长期持续高热者 应注意预防压疮 肺炎等并发症的发生 心理护理 护理中应经常探视患者 尽量满足患者的需求 给予精神安慰 二 体温的评估与护理 异常体温体温过低 体温低于正常范围 轻度 中度 重度 致死温度 32 1 35 0 30 0 32 0 30 瞳孔散大 对光反射消失 23 0 25 0 体温过低应如何绘制 体温低于35 时 为体温不升 体温在34 34 9 时除在护理记录单上记录外 还应在体温单上绘制 临床分度 二 体温的评估与护理 临床表现及护理措施 发抖 血压下降 心跳 呼吸慢 皮肤苍白冰冷 嗜睡 意识障碍 甚至昏迷 环境温度 保暖措施 病情观察 去除病因 积极指导 二 体温的评估与护理 体温的测量 体温计的种类 水银体温计 可弃式体温计 电子体温计 二 体温的评估与护理 体温的测量 体温计的消毒与检查 将所有体温计水银甩至35 以下 同时放入已测好的40 的水中 3分钟后取出检查 若误差在0 2 以上 玻璃管有裂痕不能使用 浸泡消毒30分钟 清水冲洗后擦干放在另一容器内备用 二 体温的评估与护理 体温的测量方法 将体温计的水银柱甩至35 以下 体温计水银端放于腋窝正中 嘱其屈臂过胸 将体温计夹紧测量10min 查看度数并记录 将水银柱甩到35 以下消毒 婴幼儿测量体温的部位 颌下颈温 背部肩胛间 腹股沟 耳背及臀部均可 二 体温的评估与护理 体温测量的注意事项 1 腋下有创伤 手术 炎症 腋下出汗较多者 肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁测腋温 2 婴幼儿 危重患者 躁动者 应专人守护 防止意外 3 测口温时 若不慎咬破体温计 应及时清除玻璃碎屑 口服蛋清或牛奶 延缓汞的吸收 三 脉搏的评估与护理 脉搏 指在每个心动周期中 由于心脏的收缩和舒张 动脉内的压力也发生周期性的变化 导致动脉管壁产生有节律的搏动 脉搏正常值 正常成人在安静状态下脉率为60 100次 分 三 脉搏的评估与护理 生理变化 年龄 性别 活动 饮食 药物 年龄 随年龄的增长而逐渐减慢 到老年时轻度增加 性别 女性比男性稍快 通常相差5次 分 活动 运动 兴奋脉率增快 休息 睡眠减慢 饮食 进食 浓茶增快 禁食减慢 三 脉搏的评估与护理 异常脉搏 脉率异常 速脉 缓脉 成人脉率超过100次 分 成人脉率少于60次 分 三 脉搏的评估与护理 异常脉搏 节律异常 间歇脉 脉搏短绌 在一系列正常规则的脉搏中 出现一次提前而较弱的脉搏 其后有一较正常延长的间歇 同一单位时间内脉率少于心率 三 脉搏的评估与护理 异常脉搏的护理 休息与活动 增加卧床休息的时间 以减少心肌耗氧量 必要时吸氧 加强观察 观察脉搏的脉率 节律 强弱等 用药后的效果及不良反应 抢救物品 准备抢救药物及仪器 如抗心律失常药物 除颤仪等 心理护理 稳定情绪 消除紧张 恐惧心理 三 脉搏的评估与护理 脉搏测量方法 被测者手臂放于舒适位置 腕部伸展 测试者将食指 中指 无名指指端按压在被测者桡动脉处 按压力量适中 正常脉搏测30S 乘以2 记录 脉搏短绌如何测量 由2名医护人员同时测量 一人听心率 一人测脉搏 由听心率者计时并发出起或停的口号 计时1分钟 记录方式 心率 脉搏 三 脉搏的评估与护理 脉搏测量的注意事项 1 测量脉搏前如有剧烈运动 需休息15 30分钟才能测量2 不可有拇指测量 因拇指小动脉搏动较强 易与患者的脉搏相混淆3 异常脉搏应测1分钟 脉搏细弱难以触诊时 应测心尖搏动1分钟 四 呼吸的评估与护理 正常成人在安静状态下呼吸频率为16 20次 分 节律规则 呼吸均匀平稳 无声不费力 四 呼吸的评估与护理 生理变化 年龄 性别 运动 情绪 年龄 年龄越小 呼吸越快 如新生儿约44次 分 性别 女性比男性稍快 运动 运动增快 休息 睡眠减慢 情绪 强烈的情绪变化 如恐惧 愤怒 害怕可加快 四 呼吸的评估与护理 异常呼吸 频率异常 呼吸过速 呼吸过缓 成人安静状态下呼吸频率超过24次 分 成人安静状态下呼吸频率低于10次 分 四 呼吸的评估与护理 异常呼吸 深浅度异常 深度呼吸 浅快呼吸 深而规则的大呼吸 可伴有鼾声 常见于糖尿病 尿毒症患者 浅表而不规则的呼吸 有时呈叹息样 可见于肋骨骨折 严重腹胀 濒死的患者 四 呼吸的评估与护理 异常呼吸 节律异常 潮式呼吸 间断呼吸 由浅慢变为深快 再由深快变为浅慢 再暂停5 20S 呼吸和呼吸暂停交替出现 四 呼吸的评估与护理 异常呼吸 声音异常 蝉鸣样呼吸 鼾声呼吸 吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响 见于喉头水肿 喉头异物等 一种粗大的鼾声 由于大支气管有分泌物积蓄所致 多见于昏迷病人 四 呼吸的评估与护理 异常呼吸的护理 舒适环境 环境安静 整洁 温湿度适宜 加强观察 观察呼吸的脉率 节律 深度等 有无咳嗽 咳痰 呼吸困难及胸痛的表现 用药后的效果及不良反应 提供营养 选择易于咀嚼和吞咽的食物 注意水分的供应 心理护理 稳定情绪 消除紧张 恐惧心理 吸氧 四 呼吸的评估与护理 呼吸测量方法 患者体位舒适 护士将手放在患者诊脉部位 眼睛观察患者的胸部或腹部的起伏 正常呼吸测30S 乘以2 记录 怎样才算一次呼吸 一起一伏为一次呼吸 四 呼吸的评估与护理 呼吸测量的注意事项 1 测呼吸时应转移患者的注意力 使其处于正常状态 以保持测量的准确性 2 呼吸微弱者 用少许棉花置于鼻孔前 观察棉花被吹动的次数 计时1分钟 3 呼吸不规则者应测1分钟 4 幼儿宜先测呼吸后再测体温 因测体温易哭闹不配合而影响呼吸测量 五 血压的评估与护理 血压 是血管内流动的血液对血管壁的侧压力 一般所说的血压是指体循环的动脉血压收缩压 在心室收缩时 动脉血压上升达到的最高值舒张压 在心室舒张末期 动脉血压下降达到的最低值脉压 收缩压与舒张压之差 五 血压的评估与护理 正常血压 换算公式 1kPa 7 5mmHg1mmHg 0 133kPa 收缩压 90 139mmHg 舒张压 60 89mmHg 脉压差 30 40mmHg 五 血压的评估与护理 生理变化 年龄和性别 昼夜和睡眠 环境 体型 体位 部位等 年龄和性别 血压随着年龄的增长而逐渐增高 新生儿最低 小儿比成人低 青春期前男女之间血压差异较小 更年期以前女性略低于男性 更年期后无明显差别 昼夜和睡眠 清晨起床前的血压最低 随后逐渐升高 至傍晚血压值最高 睡觉时又会降低 过度劳累或睡眠不佳时 血压稍增高 环境 寒冷环境中由于末梢血管收缩血压可升高 高温环境下由于皮肤血管扩张血压可下降 体位和部位 站位血压 坐位血压 卧位血压 一般右上肢 左上肢10 20mmHg下肢 上肢20 40mmHg 五 血压的评估与护理 异常血压 高血压 低血压 指正常状态下成人收缩压 140mmHg 和 或 舒张压 90mmHg 指正常状态下成人收缩压 90mmHg舒张压 60mmHg 五 血压的评估与护理 异常血压的护理 舒适环境 环境安静 整洁 温湿度适宜 通风良好 合理饮食 易消化 低盐低脂 低胆固醇 高维生素饮食 生活规律 保证足够的睡眠 养成定时排便的习惯 避免冷热刺激 控制情绪 积极参加力所能及的劳动及适当的体育运动 以改善血液循环 增强心血管功能如 步行 慢跑 太极 应注意量力而行 循序渐进 坚持运动 加强监测 情绪激动 烦躁等都是诱发高血压的精神因素 应做到 四定 合理用药 观察有无并发症的发生 五 血压的评估与护理 血压的测量 血压计的种类 水银体温计 五 血压的评估与护理 血压的测量 体位仰卧 坐位 坐位平第四肋 卧位平腋中线 卷袖露臂手掌向上 袖带下缘距肘窝2 3cm 开启水银槽开关 均匀充气 避免听诊器胸件塞在袖带下 五 血压的评估与护理 血压的测量 缓慢放气应以每秒水银下降4mmHg的速度 视线应与汞柱所指刻度保持同一高度 判断测值听到第一声搏动音为收缩压 消失音为舒张压 五 血