短暂脑缺血发作PPT课件.ppt

徐辉 短暂性脑缺血发作Transientischemicattack 1 概述1 正常成人的脑重为占体重的2 3 流经脑组织的血液占每分心搏出量的20 2 脑组织耗氧量占全身耗氧量的20 30 脑能量来源主要依赖于的有氧代谢 几乎无能量备 因此脑组织对缺血 缺氧性损害敏感 3 如果脑组织的血供中断 2分钟内脑电活动停止 5分钟后出现严重不可逆性损伤 2 脑或视网膜局灶性缺血所致的 不伴急性脑梗死的短暂性神经功能缺损发作 临床症状一般1 2小时内缓解不遗留神经功能缺损症状结构性影像学 CT MRI 检查无责任病灶 短暂性脑缺血发作 3 TIA的发病与动脉粥样硬化 动脉狭窄 心脏病 血液成分改变及血流动力学变化等多种病因及多种途径有关 主要的发病机制有 血流动力学说微栓子学说血液成分改变其他 短暂性脑缺血发作 4 各种原因 如动脉硬化和动脉炎等 所致的颈内动脉系统或椎 基底动脉系统的动脉严重狭窄 血压的急剧波动导致原来靠侧枝循环维持的脑区发生一过性缺血此型TIA的临床症状比较刻板 发作频度较高 每天或每周可有数次发作 每次发作持续时间多不超过10min 1 血液动力学说 短暂性脑缺血发作 5 微栓子主要来源大动脉粥样硬化的不稳定斑块破裂后栓子瓣膜性或非瓣膜性心源性微栓子 2 微栓子学说 短暂性脑缺血发作 6 微栓子阻塞小动脉常导致其供血区域脑组织缺血 当栓子破碎或溶解移向远端时 血流恢复 症状缓解此型TIA的临床症状多变 发作频度不高 数周或数月发作一次 每次发作持续时间较长 可达数十分钟至2小时 短暂性脑缺血发作 7 血液成分改变 真性红细胞增多症 血液瘀滞堵塞血管 贫血 白细胞 血小板增多症 纤维蛋白原增多等引起的血液高凝状态都可引起TIA 短暂性脑缺血发作 8 其他 颅内动脉炎和脑盗血综合征可引起TIA 当无名动脉和锁骨下动脉狭窄或闭塞时 上肢的活动可引起椎动脉 锁骨下动脉盗血现象 导致后循环TIA发作 脑血管痉挛或受压 短暂性脑缺血发作 9 一般特点 TIA好发于中老年人 男性多于女性多伴高血压 糖尿病 动脉粥样硬化 心脏病或高血脂等脑血管病危险因素发病突然 迅速局灶性脑或视网膜功能障碍 多1 2小时恢复完全 不留后遗症状 反复发作 每次发作表现基本相似发作性 短暂性 可逆性 反复发作的临床特点 短暂性脑缺血发作 10 缺血对侧偏瘫 面舌瘫 可有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲优势半球出现失语和失用非优势半球受损出现体象障碍 1 颈内动脉系统TIA 1 大脑中动脉 MCA 供血区的TIA 短暂性脑缺血发作 11 大脑前动脉供血区TIA人格和情感障碍对侧下肢无力 尿便障碍等 短暂性脑缺血发作 12 短暂性脑缺血发作 颈内动脉 ICA 主干TIA眼动脉交叉瘫单眼一过性失明或黒蒙 眼动脉受累 对侧偏瘫及感觉障碍 Horner交叉瘫同侧Horner征 眼裂小 眼球内陷 瞳孔小和同侧面部无汗 对侧偏瘫及感觉障碍 13 眩晕或头晕共济障碍眼球运动异常视野改变意识改变典型或不典型的脑干缺血综合征 延髓 Wallenberg综合征 Dejerine综合征 脑桥 Millard Guber综合征 脑桥被盖下部综合征等 中脑 Weber综合征 红核综合征等 2 椎 基底动脉系统TIA 短暂性脑缺血发作 14 大多数不伴有耳鸣 听力改变 但少数可以有耳部症状 迷路动脉缺血引起 临床孤立的眩晕多数不是后循环TIA双眼视力和视野改变可以由大脑后动脉缺血所致 2 椎 基底动脉系统TIA 短暂性脑缺血发作 15 跌倒发作 dropattack 患者转头或仰头时 下肢突然失去张力而跌倒 无意识丧失 常可很快自行站起系下部脑干网状结构缺血所致 3 特殊表现的临床综合征 短暂性脑缺血发作 16 短暂性全面性遗忘症 TGA 发作时出现短时间记忆丧失 病人对此有自知力 持续数分至数十分钟发作时对时间 地点定向障碍 但谈话 书写和计算能力正常大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马 海马旁回和穹隆所致 短暂性脑缺血发作 17 双眼视力障碍发作双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮层受累 引起暂时性皮质盲 短暂性脑缺血发作 18 CT或MRI检查大多正常 部分病例 发作时间 60min者 于弥散加权MRI可见片状缺血灶CTA MRA及DSA可见血管狭窄 动脉粥样硬化斑TCD可发现颅内动脉狭窄 并可进行血流状况评估和微栓子监测血常规和生化检查是必要的神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害心电图及超声心动图 短暂性脑缺血发作 19 大多数TIA患者就诊时临床症状已消失 诊断主要依靠病史中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状 符合颈动脉或椎 基底动脉系统及其分支缺血表现 并在短时间内症状完全恢复 多不超过1小时 应高度怀疑为TIA头CT或者MRI正常或未显示责任病灶排除其他疾病 1 TIA的诊断 短暂性脑缺血发作 20 临床诊断思路 是否为TIA那个系统的TIA病因及发病机制分类危险因素及风险评估如 ABCD ABCD2 ABCD3 ABCD3 I等评分系统预测患者短期的卒中风险 1 TIA的诊断 短暂性脑缺血发作 21 22 特别是单纯部分发作 常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感 从躯体的一处开始 并向周围扩展 持续时间短 很少超过5分钟可有脑电图异常CT MRI检查可能发现脑内局灶性病变 2 TIA的鉴别诊断 癫痫的部分性发作 短暂性脑缺血发作 23 反复发作性眩晕 恶心 呕吐与椎 基底动脉TIA相似 但每次发作持续时间往往超过24小时一侧的耳鸣 耳阻塞感反复发作后听力逐渐减退等症状除眼球震颤外 无其他神经系统定位体征 发病年龄多在50岁以下 梅尼埃病 M nieredisease 2 TIA的鉴别诊断 短暂性脑缺血发作 24 严重心律失常如室上性心动过速 多源性室性早搏 室速或室颤 病态窦房结综合征等可因阵发性全脑供血不足 出现头昏 晕倒和意识丧失 但常无神经系统局灶性症状和体征动态心电图监测 超声心动图检查常有异常发现 阿 斯综合征 Adams Strokessyndrome 2 TIA的鉴别诊断 短暂性脑缺血发作 25 先兆性偏头痛及家族性偏瘫性偏头痛 在头痛发作前可有短暂的 5 60分钟 的偏瘫 同时可以有感觉和言语障碍 多见于青少年 先兆后有剧烈的头痛 头痛性质符合偏头痛的诊断标准 多有家族史 偏头痛 2 TIA的鉴别诊断 短暂性脑缺血发作 26 接近皮层或者皮层内肿瘤 脓肿 慢性硬膜下血肿 脑内寄生虫 低血糖 低血压 小灶性脑出血等亦可出现类似TIA发作症状 2 TIA的鉴别诊断 其他 短暂性脑缺血发作 27 常用的TIA危险分层工具为ABCD2评分 症状发作在72小时内并存在以下情况之一者 建议入院治疗 ABCD2评分 3分 ABCD2评分0 3分 但TIA系统检查门诊不能在2天之内完成 ABCD2评分0 3分 并有其他证据提示症状由局部缺血造成 如DWI已显示对应小片状缺血灶 TIA是急症 TIA发病后2 7天内为卒中的高风险期 对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生 1 TIA短期卒中风险评估 短暂性脑缺血发作 28 抗血小板聚集剂 非心源性TIA推荐抗血小板治疗而非抗凝治疗 阿司匹林75 325mg d 氯吡格雷75mg d阿司匹林抑制环氧化酶而抑制血小板聚集 对消化道有刺激 可致消化道出血 氯吡格雷是ADP诱导的血小板抑制剂 消化道出血发生率低 预防血管事件发生方面优于阿司匹林 2 药物治疗 短暂性脑缺血发作 29 1 发病24小时内 且ABCD2评分 3分的非心源性TIA患者 可给予阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗 持续时间不能超过21天 2 对于存在颅内大动脉粥样硬化严重狭窄 70 99 的急性非心源性患者 可给予阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板治疗 时间不超过3个月 3 不推荐一般患者长期双抗治疗 2 药物治疗 短暂性脑缺血发作 30 抗凝治疗 不应作为TIA患者的常规治疗 对于伴有心房纤颤的TIA患者 感染性心内膜炎除外 可采用华法林抗凝治疗 维持在INR值2 3之间 条件允许可用新型抗凝药 达比加群酯等 有抗凝禁忌症的建议抗血小板药物治疗 出血倾向 溃疡病 严重高血压和肝肾功能障碍是禁忌 短暂性脑缺血发作 31 扩容治疗 纠正低灌注 适用于血流动力型TIA溶栓治疗 对于新近发生的符合传统TIA定义的患者 虽神经影像学检查发现有明确的脑梗死责任病灶 但目前不作为溶栓治疗的禁忌证 在临床症状再次发作时 若临床已明确诊断为脑梗死 不应等待 应按照卒中指南积极进行溶栓治疗 短暂性脑缺血发作 32 短暂性脑缺血发作 33 短暂性脑缺血发作 34 短暂性脑缺血发作 35 短暂性脑缺血发作 36 短暂性脑缺血发作 37 短暂性脑缺血发作 38 其他 高纤维蛋白原血症的TIA患者 可选用降纤酶治疗 老年TIA并有抗血小板聚集剂禁忌症或抵抗者可选用活血化瘀性中药制剂治疗 短暂性脑缺血发作 39 高血压治疗 短暂性脑缺血发作 是脑血管最重要的危险因素 普通高血压控制在140 90mmHg以下 合并糖尿病或肾病患者控制在130 80mmHg以下 定期监测血压 盐 6g 减轻体重 减少膳食的脂肪含量 进行适当的体育锻炼 戒烟 酒 25g 保持乐观的心态及长期坚持口服将压药 啥时候降压 40 治疗血脂异常 短暂性脑缺血发作 应用降低低密度脂蛋白胆固醇的药物是缺血性卒中和TIA预防的重要组成部分 对于动脉粥样硬化缺血卒中或TIA患者 应该用他汀药物降血清低密度脂蛋白降至1 8mmmol L以下 若经他汀治疗后患者低密度脂蛋白不能达标 可将基线水平的50 作为替代目标 41 血糖管理 短暂性脑缺血发作 糖尿病可增加卒中再发的风险 空腹血糖控制在7mmol L以下 餐后血糖控制在10mmol L以下 糖化血红蛋白控制在7 以下 同时避免低血糖的发生 合理饮食 适当体育锻炼和应用药物治疗 42 高同型半胱氨酸血症 短暂性脑缺血发作 可补充叶酸 维生素B6及B12 预防复发效果不详 43 3 TIA的外科治疗 短暂性脑缺血发作 症状性颈内动脉颅外段粥样硬化狭窄50 99 的患者 根据具体情况行CEA或CAS 症状性颅内大动脉