（影像医学与核医学专业论文）64层螺旋ct灌注成像技术对肾脏疾病的临床应用研究.pdf

6 4 层螺旋c t 灌注成像技术在肾脏疾病中的临床应用研究 摘要 目的：研究6 4 层螺旋c t 肾脏灌注扫描技术及图像后处理方法，探讨 各项灌注参数对肾脏疾病诊断和鉴别诊断的临床应用价值。方法：对4 0 例符合病例入选标准的受检者行6 4 层螺旋c t 双肾区平扫及灌注扫描，所 得数据传至g ea w 4 3 工作站，使用c tp e r f u s i o n3 软件打开灌注扫描序列， 选择肾脏模式，设置腹主动脉为输入动脉，勾画肾脏皮质及病变感兴趣区 ( r e g i o n so f i n t e r e s t ，r o i ) ，可计算生成相应的时间密度曲线( t i m e d e n s i t yc u r v e ，t d c ) 以及组织血流量( b l o o df l o w , b f ) 、血容量( b l o o d v o l u m e ，b v ) 、平均通过时间( m e a nt r a n s i tt i m e ，m t t ) 、表面渗透性 ( p e r m e a b i l i t ys u r f a c e ，p s ) 等灌注指标，观察t d c 曲线形态，记录各组 b f 、b v 、m t t 、p s 的平均值以及标准差，采用s p s s1 3 0 统计软件对各 种灌注参数平均值及标准差应用两配对样本7 1 检验( p a i r e d s a m p l e st t e s t ) 及独立样本丁检验( i n d e p e n d e n t s a m p l e stt e s t ) 进行资料统计学处理，综 合分析肾脏双侧正常皮髓质及病变组织各灌注参数值的变化差异。结果： 4 0 例患者，其中无明确泌尿系统疾病患者1 2 例，肾细胞癌8 例( 均为单 侧) ，肾囊肿l 例，肝硬化患者lo 例，原发性高血压患者9 例，得到2 4 侧正常肾脏的灌注参数，可做为对照组。主动脉t d c 为单峰型，按时间顺 序分为基线段、上升段、下降段及水平段4 个部分。基线段短、直，然后 突然崛起形成尖锐高耸的波峰，其幅度最高，最后是直且减缓的水平段， 长时间维持。肾脏皮质的t d c 表现也可分为基线段、上升、下降段和水平 段。基线段平直，较主动脉持续时间增长，上升段斜率及峰值高度均低于 主动脉，然后缓慢下降，近主动脉高度水平。病变组的t d c 也可分为基线 段、上升段、下降段和水平段，峰值上升较慢，幅度略小，小于或接近正 常的肾皮质，继续呈平缓下降，成为持续时间较长且平直的水平段，其高 度比正常肾皮质低。肾脏皮质灌注指标对照组b f 为4 5 6 9 5 + 101 81 m l m i n 。1 1 0 0 9 ，b v 为2 4 5 5 a ：5 6 4 m l 1 0 0 9 一，m t t 为4 5 1 + 1 1 3 s ，p s 为 6 3 3 2 + 1 2 1 0m l m i n - i 1 0 0 9 一，且同一受检者两侧肾脏b f 、b v 和p s 的平均 值和标准差无统计学显著性差异( p 0 o ”。肾肿瘤组b f 为 2 4 0 7 9 4 - 2 1 9 1 4 m l m i n - i 1 0 0 9 ，b v 为1 5 9 5 + 1 2 5 3m l 1 0 0 9 ，m t t 为 7 7 8 + 3 4 4 s ，p s 为2 3 2 2 + 1 4 2 8m l m i n - i 1 0 0 9 ，肝硬化组b f 为3 5 8 9 7 + 1 0 6 4 m l m i n - t 1 0 0 9 ，b v 为1 2 6 2 + 3 5 4m l 1 0 0 9 一， m t t 为2 3 8 + 1 6 1 s ，p s 为 5 8 1 7 士1 8 1m l m i n 一1 0 0 9 一，高血压组b f 为3 3 9 1 2 4 - 1 2 9 1 4 m l m i n 。1 1 0 0 9 ， b v 为1 5 6 6 4 - 6 5l m l 1 0 0 9 ，m t t 为9 8 2 + 5 4 s ，p s 为4 3 2 2 士4 4 9 1 m l m i n 一10 0 9 ，各组间b f 、b v 及p s 均有统计学差异( p o 0 5 ) l e s i o n so f r e n a lt u m o rg r o u pr e a lb fi s8 4 614 - 3 8 5m l r a i n 一10 0 9 一，b vi s l1 8 74 - 6 4 9m l l o o g ，m t ti s 7 4 44 - 3 01 s ，p si s2 8 5 34 - 1 2 9 7 m l m i n 1 0 0 9 一，c i r r h o s i sg r o u pr e n a lc o r t e x sb fi s3 7 4 4 74 - 4 5 1 5 4 m l m i n 1 0 0 9 ，b v i s2 0 9 54 - 1 81m l - 10 0 9 ，m 1 v ri s5 5 9 4 - 0 9 2 s ，p s i s4 5 1 84 - 6 2 3m l m i n 1 0 0 9 ，h y p e r t e n s i v er e n a lc o r t e xg r o u pb fi s3 3 9 9 2 士2 7 18m l m i n 一10 0 9 ，b vi s18 0 64 - 1 4 9m l 10 0 9 ，m t ti s4 2 34 - 0 5 8 s ，p si s5 7 0 44 - 5 6 5m l m i n 一1 0 0 9 t h eg r o u pb e t w e e nt h eb f ，b v ， m t ta n dp sh a v es t a t i s t i c a ld i f f e r e n c e s ( p 0 0 5 ，b f 单位为m l m i n 。1 1 0 0 9 一，b v 单位为m l l o o g ，m t t 单位为s ， p s 单位为m l m i n 1 1 0 0 9 1 ) 2 2 正常组两侧肾脏髓质各灌注参数，见( 表1 2 ) 。t 检验显示，尸 o 0 5 ， 提示b v 、b f 、m t t 、p s 在左右侧肾脏髓质无显著统计学意义。 表1 2 两侧肾脏髓质各灌注参数的差异性分析( n = 1 2 ) t a b l e1 - 2d i f f e r e n c ea n a l y s i so fp e r f u s i o nm e a s u r e m e n t sb e t w e e nt h et w ok i d n e ym e d u a l l a ( p 0 0 5 ，b f 单位为m l m i n 。1 1 0 0 9 一，b v 单位为m l 1 0 0 9 ，m t t 单位为s ， p s 单位为m l m i n 。1 l o o g 1 ) 2 3 正常肾脏皮、髓质灌注参数值测量结果见( 表1 - 3 ) 1 2 表1 - 3 肾皮、髓质灌注测量结果 t a b l e1 2r e s u l to fp e r f u s i o nm e a s u r e m e n t si nr e n a lc o r t e xa n dm e d u a l l a ( b v 单位为m l m i r 1 1 0 0 9 ，b v 单位为m l 1 0 0 9 一，m t t 单位为s ，p s 单位为 m l m i n 1 1 0 0 9 1 ) 3 肾占位组病变组织、患侧正常肾皮质及健侧肾皮质灌注参数测量结果 3 1 肾占位组各灌注参数见( 表卜4 ) ：病变实质与患侧正常肾皮质及健侧 肾皮质的灌注特征差异具有显著统计学意义( 尸 0 0 5 ) 。 二一 表l 一4 病变组织、患侧正常肾皮质及健侧肾皮质灌注测量值 t a b l e1 4p e r f u s i o nv a l u e so fr e n a lm a s sp a r e n c h y m a ，r e n a lc o r t e xi na f f e c t e da n dn o r m a lk i d n e y 4 肝硬化组肾脏皮髓质灌注参数结果。 4 1 肝硬化组肾皮质灌注参数差异见( 表卜5 ) ：肾皮质b v ：两组总体均数 之间差别无显著性意义( 尸 0 0 5 ) ，b f ：两组间总体均数差别有显著性 意义( 尸 0 0 1 ) ，肝硬化组较正常组明显减低；m t t ：两组间差别有显 著统计学意义( p 0 0 1 ) ，肝硬化组较正常组平均通过时间明显延长； p s ：两组间总体均数差别有显著性意义( p 0 0 5 ) ，b f ：两组间总体均数差别有显著性 意义( 尸 0 0 5 ) 。肾髓质各灌注参数组间两两比较差异无统计学 意义( 尸 0 0 5 ) o 表1 - 7 原发性高血压组肾皮质灌注测量结果 t a b l e1 3 r e s u l to f p e r f u s i o nm e a s u r e m e n t si nr e n a lc o r t e xo f t h ee s s e n t i a lh y p e r t e n s i o n 表1 - 8 原发性高血压组肾髓质灌注测量结果 t a b l e1 4r e s u l to fp e r f u s i o nm e a s u r e m e n t si nr e n a lm e d u l l ao ft h ee s s e n t i a lh y p e r t e n s i o n 讨论 l 灌注概述 灌注( p e r f u s i o n ) 指通过毛细血管网，血流将携带的营养物质和氧输送 到组织细胞，是一种重要的细胞功能。因此，可以通过对组织器官的灌注 量测定来了解组织器官的微循环血流动力学的功能情况。肾脏灌注是指主 动脉将血液中的代谢物质和氧通过肾毛细血管网输送给组织细胞的转化利 用过程。我们对肾脏进行灌注测量，可以大致反映肾脏的功能状态。灌注 成像( p e r f u s i o ni m a g e ) 是指通过影像学技术，采用对比剂测量局部组织 的血液灌注量，来了解组织细胞的微循环及功能状态的一种成像方式，是 一种功能成像。 1 1c t 灌注成像的原理和定义 c t p i 的理论基础为核医学的放射性示踪剂稀释原理和中心容积定律： b f = b v m t t 佑1 ，静脉团注放射性示踪剂，在经左心室到达某器官后，可通过 动态扫描获得示踪剂首次通过该器官的时间一放射性曲线。m i l e s 等哺1 认 为，随着静脉注入具有与放射性示踪剂等同的药物动力学的对比剂，在同 时进行连续多次同层动态扫描，可获得选定层面内每一像素的时间一密度曲 线，该曲线以时间为横坐标，以注药后增加的c t 值为纵坐标，反映了对比 剂在该组织器官中浓度变化，间接反映了血流灌注量的改变。根据不同的 数学模型，计算出反映靶器官血流状态的各种参数，对其灌注状态进行评 价 1 ，测得的灌注参数主要为，血容量( b l o o dv o l u m eb v ) ：存在于一定 量组织血管结构内的血容积( m l l o o g 1 ) ，血流量( b l o o df l o wb f ) ：在单 位时间内流经组织血管结构的血流量( m l r a i n q l o o g 。1 ) ：达峰值时间( t i m e t op e a k ，t t p ) ：指在t d c 上从对比剂开始出现到达峰值的时间( s ) ；平均 通过时间( m e a nt r a n s i tt i m em t t ) ：主要反映通过毛细血管的对比剂的平均 通过时间( s ) ；表面通透性( p e r m e a b i l i t ys u r f a c ep r o d u c t ，p s ) ：反映对比剂 经毛细血管内皮细胞进入组织的单向传输速率( m l m i n q l o o g 。1 ) 在现阶段，大多数公司软件主要利用这两种数学模型：非去卷积和去卷积 数学模型。我们所熟知的f i c k 原理主要是应用在非去卷积数学模型，即指 在测量的时间内，组织中非离子型造影剂的含量等于动脉流入的量再减去 静脉流出量阳1 。在此研究基础之上，于1 9 9 9 年，l e n i k 等阳1 提出去卷积数 学模型，主要反映组织和器官中根据时间的变化，存在的造影剂量的变化蕊 该原理紧密结合血流动力学，计算出的各灌注值更好的反映病变组织的实 际微循环情况。比较两者：非去卷积数学模型对造影剂注射流率要求大，i 增加实际操作中风险和难度；去卷积数学方法相对注射速率的要求较低( 一 般3 5m l s 。) n0 | ，目前该方法已逐渐在临床得到广泛应用，其缺点就是噪 声敏感性强，n a b a v i 等1 进行的动物实验和临床研究证明，该方法与核 医学放射性微球方法有很好的相关性，。 1 2 肾脏c t 灌注扫描技术及质量控制初探 肾脏为实质性对称性脏器，血管丰富，血流量大，而且体积较大，属 于腹膜后器官，受呼吸影响较小，比较适合c t 灌注成像n 引，因此可以充分 利用c t 灌注成像技术评价肾脏病变的血流动力学改变。 1 2 1 检查方法及图像后处理本研究采用g e 公司生产的6 4 层螺旋c t ( g el i g h t s p e e dv c t ) 对受检者行肾脏灌注扫描，应用高压注射器经肘前 静脉快速团注非离子型对l i , n 。注射前对比剂需加热到3 7 * ( 2 ，以减少刺激 血管壁，b e l l 等3 1 对肾、脾的c t 灌注研究表明对比剂应用剂量越小，计 算的b f 值越准确，但为保证增强后图像具有良好的信噪比，对比剂的注射 剂量应不少于5 0m 1 ，注射速率为2 5 1 0m l s ，国内多采用3 - - 5m l s 。 据研究显示，注射流率由5m l - s 1 提高到1 0m l s ，峰高值会增加8 1 ， 但增加了注射局部对比剂外渗的危险性，由于外周静脉最大安全耐受压力 为5m l s ，因此本研究统一采用4 5m l s 一。灌注扫描模式为单层连续动态 扫描( 电影模式) ，层厚5 m m ，连续扫描4 0 次( 即层面不变而随时间进行 4 0 次动态扫描) 。对肾灌注成像时使用l s 的间隔时间n5 1 ，扫描时，要求病 人屏气，以保图像质量和计算的准确性。 本研究中使用g e 公司自带的a d w 4 3 工作站中c tp e r f u s i o n 3 软件， 对所得图像进行计算后处理，先进行阈值的定义，m i l e s 纠1 6 l 研究认为， 在灌注图像后处理中，应仔细定义c t 阈值，即r o i 内c t 阈值范围以外 的组织灌注不计入计算之中。我们选取的阈值范围是5 0 3 0 0 h u ，是因为 肾脏强化最明显的肾皮质增强后c t 值不大于3 0 0 h u ，而c t 检查一般可显 示3 0 0 h u 以上的结石；在肾盂及肾错构瘤中，典型脂肪成分的c t 值在5 0 h u 以下，而肾脏组织中不含气体成分7 i 。我们认为，对于肾脏灌注成像图像 分析，定义阈值为5 0 - 3 0 0 h u ，能有效去除脂肪、钙化、结石、骨骼等组 织图像。接下来是参考输入动脉的选取，m i l e s s l 等研究指出，测量的r o i 应尽量选择大些，以避免容积效应等因素的影响，我们选择了同层面上直 径大，位置固定的腹主动脉为参考输入动脉，主要是因为可选取较大的 r o i ，受部分容积效应影n o d , ，容易获得理想的t d c 曲线。另外，肾脏的 兴趣区r o i 的选择很重要，应在强化最明显处选取，以提高信噪比【1 8 1 需避 开血管，尽量大以减少光子噪声，j a s c h k e 等i 侉1 认为对于肾脏而言，5 0 个 像素以上的r o i 比较理想。所以在选择时要注意与组织器官的周边部分有 一定距离，也应尽量远离皮髓质交界处，以减少容积效应对灌注参数计算 的干扰。 1 2 2 质量控制 我们研究发现，对灌注结果影响较大的因素之一即是肾脏c t 灌注的扫 描检查前准备，因此，首先我们在检查前需要嘱咐病人前一天晚餐后，服 用少量番泻叶水，在检查当日不吃早餐，保持空腹状态。再次，由于扫描 时间长，就算之前训练呼吸，也很少有病人能在全程屏气成功，所以要捆 绑腹带来减少呼吸运动产生的伪影，但是腹带不能捆扎过紧，一方面是会 增加病人的不适感，另一方面是横隔膜的运动影响到肾脏，我们的做法是 嘱患者保持正常呼吸，选择在吸气时，以适中的力度，绑扎腹带，以患者 自感舒适为标准。最后在临近检查前让病人尽量多喝水，目的是充盈胃腔， 减少胃肠道蠕动产生的伪影。另外，对于对比剂过敏实验，由于足够长的 间隔时间和使用小剂量的造影剂，可以忽略它对灌注结果参数值测量的影 响。据国内学者的实验资料表面2 叭，经动脉注射造影剂可能会导致肾血流 初始先增加，然后再慢慢减少。但是，我们在研究中只用了不到l m l 的造 影剂，可以忽略不计其对肾血流动力学的影响。此外，造影剂分散、渗漏、 延迟及回收等血流动力学影响，红细胞比容值及心功能等因素1 2 1 i 都会对灌 注的结果产生一定影响，但是我们认为在临床工作中，这些因素可干预性 较小，更加难以控制，现暂不作讨论。 2 正常肾皮质及病变组织的t o o 曲线特征 灌注原则表明，t d c 曲线在理想状态下应为平滑曲线，但我们所测得 的t d c 常呈曲折且上下波动，这主要的原因是呼吸、时间及图像噪声影响， 那么在不断开发完善的体部灌注软件下，我们也可以整合得到连续平滑的 曲线。 正常受检者双侧肾脏的皮质还有高血压患者双侧肾脏皮质的t d c 主要 分为基础直线段、急速上升段、倾斜下降段和缓和水平段，基础直线段持 续的时间就是对比剂注入后，进入主动脉循环，再通过肾动脉到达肾脏皮 质之前的时间，t d c 上表现出的高度相当于平扫中测出肾皮质的c t 值；接 下来的急速上升段和大部分倾斜下降段表达的即是在c t 增强扫描早期所 测得的肾皮质c t 值高度：缓和水平段代表了常规增强扫描晚期肾实质均匀 强化后的c t 值高度。 p a u l 等n 5 3 学者在研究中总结指出，双侧肾脏皮质的t d c 可以分成3 种：一种为双边对称型，双侧肾脏的t d c 曲线的位置及形状及其类似；第 二种为双边非对称型，即是双边皮质灌注类似，更甚患肾的灌注量高于正 常的一侧，但患侧达到高峰时间明显较对侧推迟；第三种为两边表现明显 不同，患肾的t d c 曲线的位置和形状与健侧有明显差异，其表现出肾脏皮 质灌注量的峰值明显减低，达到最高点的时间明显推迟，其皮质的实际灌 注量明显下降。我们的研究中发现，在正常对照组，t d c 曲线一般显示为 双边对称型，双侧肾脏皮质及髓质的t d c 形态相似，而且非常对称，在高 血压组的表现中，第二种双边非对称型最多见，与正常组对照，高血压患 者肾皮质灌注量明显增加，到达高峰时间推迟，即是m t t 延长，推测与 小动脉的收缩残留皮质下造影剂有很大关系。国外有研究表明，第二、三 种类型的t d c 曲线与高血压病史有一定联系。 我们所知，t d c 曲线前期变化主要与r o i 区的c t 值有关，而c t 值 的变化主要取决于该区域的组织血流量，在这里主要指的是基础直线段， 那么t d c 曲线的迅速上升段及部分曲折下降段主要是与血管间隙容量大 小有相关性，即是指组织器官内血流中的造影剂含量达到平衡状态时的强 化程度n3 l 。在肾肿瘤组的研究中，t d c 表达为第三种类型，持续高灌注， 但达峰时间低于正常组，且峰值顶点低于正常肾皮质及对侧。肾皮质。我们 研究对比发现，在肾脏恶性肿瘤的常规增强c t 扫描中，病变组织多呈低 密度改变，行c t p 检查发现病变组织的t d c 最高峰及倾斜角度明显低于 正常肾皮质，这充分说明了肿瘤组织的血流灌注量明显比正常肾皮质少。 我们研究发现，在传统c t 增强扫描的动脉期、静脉期及平衡期扫描，受 个体差异影响大，就算有智能监控达峰时间的序列，但是触发扫描，也要 延迟4 s 左右的时间，相对来说错过了最佳的峰值强化时间。我们的c t p i 扫描则是同层动态多次扫描，以时间为横轴的序列，所以在体现峰值强化 上面，具有相当大的优势，但在临床扫描应用中我们发现，由于扫描过程 太长，病人不能一次屏气成功，所以受呼吸运动伪影干扰大，而且由于辐 射剂量的问题，扫描条件设置低，图像噪声较常规增强c t 大，得到的t d c 曲线形态差异较大，因此，在日常的诊断工作中，必须两者结合，去伪存 真，发挥各自的优势，回避劣势，才能提高诊断的准确性。 3 正常肾脏皮髓质、肾肿瘤、肝硬化患者及高血压患者肾脏皮髓质各灌注 指标的临床应用研究。 在正常成人，双侧肾脏重量仅占体重的0 4 ，但是肾血管血流量约占 安静状态下心输出量的2 5 ，并且肾脏血流量具有典型的分布特点娩引，肾 皮质占大部分，而且髓质和乳头区占很小一部分。肾脏作为对称性脏器， 选取肾门中心层面，易于比较双侧，便于灌注成像研究。目前，在正常肾 脏皮髓质c t 灌注方面，国内报道标准不一，参差不齐。我们认为，由于 行灌注检查的c t 设备生产厂家不同，各医院设置的扫描参数不同，其测 量值差异显然会增大。我们在勾画r o i 区时，选择了大于5 0 个像素范围 的面积，自然就包括了肾皮质的内外层，得到的灌注值为r o i 区的平均值， 这样就增大了测量误差。加之，本研究中使用的是4 5m l s 。的注射速度， 也可能会低估b f 值，但是在同一系统误差下计算的灌注参数仍具有可比 性的。 总之，肾脏c t 灌注成像为我们提供了肾脏实质及肿瘤血流动力学信息， c t 灌注所反映的肿瘤微血管的功能情况非常适合于原发性肿瘤的随访检 查，尤其是监测肿瘤放化疗的疗效乜3 j 。另外，由于c t 灌注伪彩图可显示 肿瘤最有活性的部分，这样我们在c t 导引下行肿瘤活检时，可以避免取 到坏死组织。肾细胞癌的肿瘤血管比较丰富，血管内皮细胞发育不完善， 资料显示肿瘤的恶性程度越高，其肿瘤血管越紊乱，血管内皮细胞分化越 低。肾细胞癌在c t 灌注成像表现t d c 主要为第三种类型，肿瘤直径越大， 其组织灌注量越不均匀，当病灶过大，中心出现液化坏死时，病灶实质部 分血流灌注的b f 值较正常肾皮质低，但与液化坏死区相比，b f 值增高， b v 增加，m t t 延长，p s 值均低于正常肾皮质。因此，有学者得出结论瞳4 1 应用灌注扫描技术测量出的肾肿瘤各项灌注指标对其治疗和预后具有一定 的临床应用价值。 d a g h e r 等心副研究表明肝硬化肾脏灌注改变主要是肾b f 值降低，尤其 是肾皮质血流灌注明显减少。本研究发现，肝硬化患者肾脏b f 值较对照 组普遍降低，。肾髓质b f 与对照组间的差别无显著性意义，另外，国内有 部分研究表明乜制，b f 降低最大可能是与动静脉短路存在于肝硬化患者的肾 脏内有关。本研究显示肝硬化患者的肾皮髓质的b v 均无明显的差异，可。 能是由于本组病例，虽然在临床上已确诊为肝硬化失代偿期，但没有达到 h r s 的诊断标准，加之肾动静脉短路和肾内血流分布异常的存在，共同使 得单位组织内的血容量减少不明显。本研究结果显示m t t 值，与对照组 相比明显延长。可以认为：随着肝硬化程度的加重，肾脏的血流速度逐渐 延缓：对于p s 值，随着肝硬化程度的加重肾脏的p s 值减低，即说明肾 脏毛细血管通透性减低。这是由于在肝硬化晚期，患者的系膜细胞增生或 者肾小球硬化，毛细血管壁增厚心引，导致m t t 延长，p s 减低。肾脏髓质 两组间的p s 值没有明显的差别，可能是与肾脏髓质血流量低，肾小球分蕾 布很少有关。 早期原发性高血压肾血流动力学改变主要有：肾血管痉挛收缩、阻力： 增加，肾小动脉管壁玻璃样变性，内膜增厚。据相关文献报导心引，肾血管 异常首先出现在分支较细的叶间动脉，提示高血压对肾血管的影响可能首： 先发生在肾小球入球小动脉或其附近的小血管，而不是分支较粗的动脉， 上述改变在靠近皮质部位的肾小球特别明显。本研究发现，高血压患者肾 脏灌注成像指标变化主要表现为皮质b f 明显下降，髓质的b f 灌注值虽有 所减低，但与正常对照组差异无明显统计学意义，双侧肾脏对比灌注表现 无明显不同。在肾脏早期损害时，b v 减少，m t t 延长，提示肾内小动脉 血流速度减慢、血管阻力增高，这可能与肾小动脉硬化，压力增高作用下 肾血管的重负有关。 4 肾脏灌注成像扫描辐射剂量及造影剂肾毒性 c t 灌注成像的扫描方式为同层动态扫描，重建层间隔为0 ，这样就造 成局部组织接受放射线照射剂量较大，我们要求在灌注扫描过程中，要在 保证较高的图像质量同时，尽可能减少患者的照射剂量。m a x 等心叫分别使 用8 0 m a s 和1 2 0m a s 进行脑组织c t 灌注成像，发现8 0m a s 可提高增强 效果，同时明显减低患者的照射剂量，完全满足c t 灌注成像的分析需要。 我们采用较低的扫描参数条件( 管电压1 2 0 k v ，管电流8 0 m a s ) 进行肾脏 灌注成像，同时兼顾了分析图像和保护患者的双重需要。 另外，非离子型造影剂也具有一定的肾毒性，会引起短暂的血管舒张 功能增加，血浆渗透压增高，导致肾皮质血流量降低和血容量值升高，然 后激活肾素一血管紧张素系统，使得血管收缩，进一步降低血流量和血容量 值，再结合造影剂诱导渗透性利尿，发生肾前性低血容量，这些因素导致 肾血流灌注减少。加上造影剂有直接的肾毒性影响作用，会造成。i f , j , 管的 上皮细胞坏死，增加溶酶体，因此直接诱导肾小管细胞凋亡，非离子型造 影剂虽然为等渗性造影剂，但对于血浆来说，仍存在一定比例的高渗性， 可以导致。f f d , 管阻塞。m i l e s 等们研究发现高血压药卡托普利可以纠正， 并防止造影剂引起的肾脏皮质b f 下降和对比剂肾病，建议给受检者服用 该药，但是由于有一定副作用未广泛在临床实施。 5 本研究的局限性 本研究使我们在对肾脏c t p i 方面有了较大的认识，但仍存在许多不足 之处。由于样本量少，病例及病种不够丰富，对肾肿瘤没有根据病理分级 具体分组讨论，对肝硬化及高血压组未按病例分期来进行分析，在一定程 度上影响了结果的说服力，以上不足之处有待在今后的工作中进一步充实 完善。 2 4 结论 肾脏是调控人体代谢的重要器官，其功能测定具有一定的临床价值， 肾脏c t 灌注成像技术尽管无法取代常规c t 平扫及增强的诊断作用，但是 可提供大量的血流动力学信息。 1 6 4 层螺旋c t 可较为简单地获得肾脏皮髓质b f 、b v 、m t t 及p s 等数 据，定量的反映肾皮质血流动力学状态，对肾脏功能作出多角度的评价， 是对常规c t 检查的重要补充手段。 2 肾肿瘤的病变组织b f 、b v 及p s 均低于正常肾脏皮质，b f 和p s 值对 肾细胞癌的评价比较有意义，能够反映肿瘤血管生成情况和血流动力学变 化特征。 3 肝硬化时肾脏皮髓质c t 灌注指标b f 、m t t 、p s 的变化，间接反应了 肾脏血流动力学变化，提供了肝硬化患者的某些肾功能的信息，有助于临 床的诊断分期与治疗。 4 高血压患者肾脏灌注成像指标变化主要表现为皮质b f 明显下降，双侧 灌注表现无明显不同。在肾脏早期损害时，b v 减少，m t t 延长，提示肾 内小动脉血流速度减慢、血管阻力增高，可能与肾小动脉硬化或压力作用 下肾血管的重负有关。 附图 图2 ：肾透明细胞癌灌注成像表现 图：c t p 靶层面显示左侧病灶明显突出肾轮廓以外，强化程度较同侧正常。肾实质低； 图一：t d c 图，病变部分( 线2 ) 略低于肾脏皮质t d c ( 线4 ) ；图一：分别为 b f 、b v 、m t t 及p s 图；图：光镜下显示胞浆透明的癌细胞呈巢索状排列。 2 7 图3 嫌色细胞癌的灌注表现 图：c t p 靶层面，显示左侧病灶突出肾轮廓外，其边缘明显强化，中心部分呈低密 度改变；图一：t d c 图，病变实性部分( p 22 ) 略低于同侧正常肾脏皮质t d c ( 线 3 ) ；图：分别为b f 、b v 、m t t 及p s 图；图：光镜下显示癌细胞呈条索状排 列，胞浆较丰富，核大小形态较一致，呈圆形或卵圆形，瘤组织间血管丰富。 图4 ：肾囊肿的灌注表现 图：c t p 靶层面，显示左肾上极囊性占位；图一：t d c 图，显示病变t d c ( 线2 ) 平缓，基本呈水平走行：图：分别为b f 、b v 、m t t 及p s 图。 ) - 。 耐 。， t 飞 g 毯畦 ，。 ：、；i 。一、 、，“ 秽黟。乎“i 矿“娥： 一 罐 5 a ： r 1 】 、 i 、- 誊蝥 盘鍪i ： 图5 ：酒精性肝硬化的肾灌注表现 图：c t p 靶层面：图一：t d c 图，双侧肾皮质t d c 曲线呈单峰型，较腹主动脉 t d c 曲线平缓；图：分别为b f 、b v 、m t t 及p s 图。 雾麴 、i ， 荔o澎 誓”：1菇静p o 尹 图6 ：病毒性肝硬化的肾灌注表现 图：c t p 靶层面；图一：t d c 图，双侧肾皮质t d c ( 线2 、3 ) 呈单峰型，较腹 主动脉t d c 曲线平缓，双侧肾髓质t d c ( 线4 、5 ) 平缓；图：分别为b f 、b v 、 m t t 及p s 图。 3 l 图7 ：原发性高血压肾灌注表现 图：c t p 靶层面；图一：t d c 图，肾皮质t d c 曲线呈单峰型，较腹主动脉t d c 曲线平缓；肾髓质呈平缓，上升型；图：分别为b f 、b v 、m t t 及p s 图。 图8 ：继发性高血压的肾灌注表现 图：c t p 靶层面；图一：t d c 图，双侧肾皮质t d c 曲线呈单峰型，较腹主动脉 t d c 曲线平缓；肾髓质呈平缓上升型曲线：图：分别为b f 、b v 、m t t 及p s 图。 3 3 参考文献 一、著作类 1 7 卢延、张雪哲主编，肾输尿管c t 与m r i ( 第1 版) m ，中国医药科 技出版社，2 0 0 5 年1 月，p 1 2 0 - - - 2 0 4 。 2 2 林善锬当代肾脏病学 i ：上海科技教育出版社，2 0 0 1 5 0 2 - - 5 0 5 二、论文类 【1