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神经功能评估及监测 1 神经系统 1 神志 意识状态 语言 失用症 记忆 精神2 瞳孔 大小 形状 反射3 12对脑神经4 感觉系统 浅感觉 深感觉 复合感觉5 运动系统 肌力 肌张力 不自主运动 共济运动 步态6 反射活动 浅反射 深反射 病理反射 脑膜刺激征7 植物神经 神经内分泌检查 2 一 意识 GlasgowComaScale 注 15分为正常 12 14分为轻度昏迷 9 11分为中度昏迷 3 8分为重度昏迷 3 Glasgow Pittsburgh昏迷评分表 注 七大项的总分为35分 最坏为7分 最好为35分 4 意识状态的评估 你叫什么名字 问答式你现在在哪里 现在是什么时候 三个问题回答完全正确才评价为清醒 5 讨论 GCS计13分 2 5 6 意识是模糊还是嗜睡 6 1 运动性语言中枢语言中枢 额下回后部 44 45区 受损产生运动性失语 2 听觉性语言中枢 颞上回后部 22区 受损产生感觉性失语 不理解 3 视觉性语言中枢 角回 39区 受损产生失读症 4 书写中枢 额中回后部 8区 受损产生失写症 关于优势半球 左右半球发育呈不对称性 各有优势 左侧半球以语言 意识 数学分析等活动为主 右侧半球以非语言信息 如音乐 图形 时空概念等为主 语言 7 精神状态评估 人脑最复杂的活动莫过于精神活动 它包括认知 情感 意志 和行为 额叶与精神活动有密切关系 称额叶为 大脑 的主宰 8 二 瞳孔 一侧瞳孔散大 固定提示该侧动眼神经受损 双侧瞳孔散大和对光消失提示中脑受损 双侧瞳孔针尖样缩小提示脑桥被盖损害 一侧瞳孔缩小见于Horner征 延髓背外侧综合征 瞳孔散大 瞳孔缩小 9 嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经 三叉神经 外 展神经 面神经 前庭蜗神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经 一嗅二视三动眼 四车五叉六外展 七面八听九舌咽 十迷十一副神经 十二舌下神经连 位听神经 歌诀 三 十二对脑神经 10 脑神经部位 动眼神经 滑车神经 三叉神经 展神经 面神经 前庭蜗神经 舌下神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 11 脑神经功能及损伤的临床表现 12 脑神经功能及损伤的临床表现 13 14 问题 动眼神经损伤时瞳孔对光反射 视神经损伤时瞳孔对光反射 15 讨论 病人瞳孔刚看时是7 8mm 经过反复电筒照看后是正常大小 为什么 16 四 感觉功能评估 痛觉障碍 见于脊髓丘脑侧束损害 触觉障碍 见于脊髓前束和后索受损温觉障碍 见于脊髓丘脑侧束损害 运动觉位置觉震动觉障碍见于后索病损 皮肤定位觉 皮质病变两点辨别觉 额叶病变实体觉 皮质病变体表图形觉 丘脑水平以上病变 17 五 运动功能评估 肌力 0 5级 5级以下称为瘫痪 单瘫 偏瘫 交叉性偏瘫 截瘫肌张力 增高见于锥体束和锥体外系损害 降低见于下运动元病变 小脑病变 肌源性病变不自主运动 震颤 舞蹈样 手足徐动共济运动 受小脑控制 指鼻试验 跟 膝 胫试验 快速轮替动作 闭目难立征 18 肌力的检查方法 19 肌张力 肌张力增强 折刀样 铅管样肌张力减弱 关节活动范围扩大折刀样 上运动神经元 锥体束系统 铅管样 基底节 锥体外系统 20 上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别 21 讨论 肌力四级时 我们护记写其肢体活动是好还是差 22 1 蹒珊步态 见于佝偻病 大骨节病等 2 醉酒步态 见于小脑疾患 酒精中毒等 3 慌张步态 见于震颤性麻痹者 4 共济失调步态 见于小脑病变 5 跨阈步态 腓神经麻痹足下垂者6 剪刀步态 见于脑瘫与截瘫病人 异常姿势和步态 23 异常步态 24 六 神经反射评估 浅反射 刺激皮肤 粘膜引起的反射 深反射 刺激肌肉 肌腱引起的反射 病理反射 是指锥体束损害时 失去了对脑干和脊髓的抑制功能而出现踝和拇趾背伸的现象 又称锥体束征 脑膜刺激征 是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根 当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射 25 浅反射 角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射 26 1 角膜反射 方法 神经传入 三叉 传出 面神经 直 间接反射均消失 三叉神经病变 传入障碍 直接存在 间接消失 对侧面神经病变 传出障碍 直接消失 间接存在 患侧面神经病变完全消失 深昏迷 27 2 腹壁反射和提睾反射 腹壁反射反射中枢 胸7 12上部消失 胸7 8脊髓病变中部消失 胸9 10脊髓病变下部消失 胸11 12脊髓病变 提睾反射反射中枢 腰1 2双側消失 腰1 2脊髓病变一側消失 椎体束损害 28 3 跖反射用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动 正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈 伴其他四指的散开 巴彬斯基征Babinski标记 29 深反射 肱二头肌反射肱三头肌反射跟腱反射桡反射膝反射阵挛反射 深反射减弱或消失多为器质性病变 深反射亢进为上运动神经元瘫痪的重要体征 30 肱二头肌反射 31 肱三头肌反射 32 跟腱反射 33 桡反射 34 膝反射 35 病理反射 病理反射系指当锥体束受损时因失去对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射 一岁半内的婴儿锥体束尚未发育完善 可出现上述反射 成人出现上述反射时则为病理反射 36 检查内容包括 1 巴宾斯基征 Babinski 2 奥本海姆征 Oppenheim 3 戈登征 Gordon 4 查多克征 Chaddock 5 霍夫曼征 Hoffmann 37 Babinski Oppenheim Gordon 38 霍夫曼征 Hoffmann s标记 39 脑膜刺激征 为脑膜受激惹的表现 见于各种脑膜炎 蛛网膜下腔出血 颅内压增高等 常包括以下 1 颈强直2 凯尔尼格征 Kernig 3 布鲁津基征 Brudzinski 40 凯尔尼格征 Kernig 布鲁津基征 Brudzinski 41 七 植物神经 神经内分泌检查 内环境稳定 T P R BP 皮肤色泽 出汗情况 瞳孔反射 神经内分泌系统 神经免疫系统 植物神经系统 下丘脑 既是神经中枢又是内分泌器官 42 谢谢 43 1 肱二头肌反射医师以左手托扶病人屈曲的肘部 并将拇指置于肱二头肌肌腱上 然后以叩诊锤叩击拇指 正常反应为肱二头肌收缩 前臂快速屈曲 医师拇指可感到肱二头肌肌腱收缩 反射中枢在颈髓5 6节 2 肱三头肌反射医师以左手托扶病人的肘部 病人前臂搭在医师的左前臂上 上臂稍外展 然后用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处 正常反应为肱三头肌收缩 前臂稍伸展 反射中枢在颈髓7 8节 3 桡反射医师以左手轻托病人腕部 并使腕关节自然下垂 然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突 正常反应为前臂旋前 屈肘 反射中枢在颈髓5 8节 4 膝反射坐位检查时 小腿完全松弛下垂 卧位时在其腘窝处托起下肢 使髋 膝关节均稍屈曲 以叩诊锤叩击髌骨下方之股四头肌腱 正常反应为小腿伸展 反射中枢在腰髓2 4节 若病人过于紧张 反射引不出 可嘱病人双手扣起 用力拉紧再试 5 跟腱反射病人仰卧 髋 膝关节稍屈曲 下肢取外旋外展位 医师用左手托病人足掌 使足呈过伸位 或让病人跪于椅上 双足悬于椅座外 以叩诊锤轻叩跟腱 正常反应为腓肠肌收缩 足向跖面屈曲 反射中枢在骶髓1 2节 44 1 巴彬斯基 Babinski 征 用竹签在患者足底沿外侧缘向前轻划至小趾跟部再转向内侧 阳性反应为趾背屈 其他各趾呈扇形散开 称巴彬斯基征阳性 2 奥本海姆 oppenheim 征 以拇 食指沿病人胫骨前自上而下加压推移 出现趾背屈为阳性 3 戈登 Gordon 征 用手挤压腓肠肌 趾背屈为阳性 4 Chaddock 征 以竹签由后向前轻划外踝后下方 所性反应同巴彬斯基征 5 霍夫曼 HOffman 征 检查者用左手托住患者的腕部 以右手食指和中指夹住患者的中指 用拇指向下弹拔患者中指的指甲 如患者拇指和其他手指掌屈 即为阳性反应 45 1 颈强直 患者仰卧 检查者以一受托起患者枕部 另一只手置于胸前作屈颈动作 如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强 即为颈部阻力增高活颈强直 在排除颈椎或颈部肌肉局部病