神经肌肉监测的临床应用PPT课件.ppt

NMT监测的临床应用 1 神经肌肉接头 神经肌肉接头 neuromuscularjunction 是神经端和肌肉端传递和接受化学信号的特异结构 由来自于脊髓前角的突触前运动神经元末梢和突触后肌细胞 运动终板 组成 是位于周围神经系统的化学突触 构成突触的三种细胞 运动神经元 即神经末梢 肌细胞 施万细胞 2 每个突触约500万个受体 密度约10000 m2 3 每个神经冲动所释放的乙酰胆碱数量庞大 至少有200个量子 每个量子约含5000个分子 所激活的受体数量也庞大 大约50万个分子 突触蛋白磷酸化 促进囊泡向释放部位位移 小突触小泡蛋白是一种SNARE蛋白 将囊泡与膜相连接 突触结合蛋白是囊泡的钙感受器 可溶性N 乙基马来酰亚胺敏感性附着蛋白受体蛋白 4 小突触小泡蛋白 突触融合蛋白 25Kd突触体相关蛋白形成三联体复合物 梭状芽孢杆菌毒素 肉毒杆菌毒素与特异受体结合 梭状芽孢杆菌毒素被囊泡摄取后释放出轻链 分解SNARE蛋白 最终抑制乙酰胆碱释放 5 4个螺旋结构域 其中M2结构域构成通道孔 乙酰胆碱受体 6 亚基使未成熟受体通道开放时间延长 电流幅度降低 亚基使成熟受体通道开放时间缩短 电流幅度增高 7亚基使肌肉上的神经元受体通道电流衰减 7 补充说明 突触前膜也存在烟碱样受体 但是 3 2五聚体 对非去极化肌松药有高亲和力 对去极化肌松药几无亲和力 可解释强制刺激后衰减现象 8 9 10 乙酰胆碱 电压依赖性闸门 时间依赖性闸门 11 非去极化肌松药 去极化肌松药 受体构型不改变 受体构型改变 12 NMT的监测 监测方法机械效应图法 mechanomyography MMG 测定肌收缩的机械效应 以尺神经 拇内收肌监测即AP刺激模式最为常用 测定肌肉的实际收缩力 是肌松监测的金标准在开始刺激后最初8 12min内对超强刺激的反应通常会增大 阶梯效应 可在15 25min内消失 测定部位受限制 在临床上目前无实际应用 13 NMT的监测 监测方法肌电描记法 electromyography EMG 记录肌收缩的电效应 直接将表面电极放置于肌群 获得肌电信号 实际上经处理的复合肌的动作电位 可测中央及外周肌群的肌电信号 采用针刺电极获得肌电信号的监测精确 是EMG监测方法中的金标准 14 NMT的监测 监测方法肌电描记法 EMG 刺激的神经包括尺神经 正中神经 喉神经 膈神经等 诱发的EMG可从大鱼际肌 小鱼际肌 喉肌 膈肌等获得 但其稳定性 可靠性和抗电干扰性不高 最大的难点时EMG反应不能恢复到对照值 是技术问题 手未充分固定 还是温度变化所导致尚不能确定 15 NMT的监测 EMG 16 NMT的监测 监测方法加速度法 acceleromyography AMG 通过加速度传感器感应肌肉收缩运动的加速度位移 基于牛顿第二定律 力 质量 加速度 即质量恒定时 加速度与力成正比 要求记录的肌肉部位能够自由活动 但容易高估肌松的恢复程度和低估肌松残留的发生由于反向效应 导致TOF基础对照值常常为1 1 1 2 甚至高达1 4 用于肌松恢复TOF比值要求为1 0 此外AMG不能用于与MMG或EMG进行比较 17 NMT的监测 监测方法肌音描记法 phonomyography PMG 基于骨骼肌收缩引起的横向共振 产生内在的低频声音 传导到皮肤 产生可记录的声波 声波信号的幅度与肌肉收缩的幅度成比例 可广泛地用于各个部位 如膈肌 咽喉肌 皱眉肌和眼轮匝肌等 目前在临床尚未得到广泛应用 18 NMT的监测 监测方法肌压电图法 Kinemyography KMG 原理是通过可弯曲的压电膜 缚在拇指上 感应刺激神经后拇指的伸或曲反应 产生与伸或曲的力量成比例的电压 NMTMchanoSensor Detax Ohmeda属于该设置 在食指与拇指之间放置小的压电感应器 测定对神经刺激的反应 测定的结果 即便是同一患者也可能与MMG或AMG测定结果不同 19 NMT的监测 NMT监测系统 20 NMT的监测 NMT监测的设置 TOF的设置入口 21 NMT的监测 NMT监测的设置 22 NMT的监测 监测的常用模式单颤搐刺激 SSorST 四个成串刺激 TOF 强直刺激后计数 PTC 双重爆发刺激或双短强直刺激 DBS 23 NMT的监测 常用监测模式单颤搐刺激 SSorST 频率为0 1Hz 每10秒一个脉冲 刺激强度为40 65mA 脉冲宽度为0 2ms的单次超强刺激刺激的强度需要保证所有的肌纤维参与收缩短时间刺激防止肌肉重复兴奋使用低频刺激防止出现衰减注意75 的受体被阻滞 颤搐高度才开始下降 反之 颤搐高度恢复到正常高度也可能有相当大的比例受体被阻滞单颤搐刺激抑制95 以上可以满足气管插管 24 25 26 NMT的监测 常用监测模式四个成串刺激 TOF 频率为2Hz 每0 5秒一个脉冲 即每秒2个脉冲 的四个超强刺激 超强刺激电流为40 60mA 脉冲宽度为0 2 0 3ms 可以间隔10秒以上进行重复刺激 四个颤搐刺激分别用T1 T2 T3 T4表示 临床最常用模式T4消失相当于单颤搐刺激抑制75 T3 T2 T1消失相当于80 90 100 抑制TOF比值 T4 T1 0 7 50Hz强直刺激持续5s 相当于抬头持续5s 咳嗽有力 压舌板试验仍有相当大比例患者不能通过 0 9 无需辅助可坐起 咽部功能可能依然未完全恢复 1 0 呼气流速 潮气量及吸气力量正常 27 28 NMT的监测 常用监测模式强直刺激后计数 PTC 用50Hz强直刺激5s后 停顿3s 在改用频率1Hz的单颤搐刺激16次 记录强直刺激后的单一颤搐反应次数优点是可监测TOF和单次颤搐刺激不能检测的深度神经肌肉功能的阻滞 即用来监测肌松程度临床上双腔支气管插管 腹腔镜手术要求肌松程度达到深度阻滞PTC 0为极深度阻滞 0 PTC 3为深度阻滞 PTC均发生 TOF计数1 3个为中度阻滞 PTC均发生 TOF刚出现T1为浅度阻滞 29 30 PTC的监测 使用PTC模式时 TOF之count须为 0 31 NMT的监测 常用监测模式双重爆发刺激或双短强直刺激 DBS 由两组短暂的强直刺激组成 两组间的间隔时间为750ms 各组中脉冲时间间隔为20ms 脉冲宽度为0 2ms 超强刺激电流为50mA 实践证明以每组3个脉冲的两组双短强直刺激 DBS3 3 为佳亚强度刺激 多于用肌松残留的监测 比TOF更灵敏 能监测出TOF监测不出衰竭现象 32 33 NMT监测的临床应用 肌松药起效时间肌松药作用时间肌松药阻滞程度指导拮抗肌松药残留 临床科学研究 临床实际应用 34 NMT监测的临床应用 肌肉松弛程度监测监测方法AMG KMG监测模式TOF PTC 35 NMT监测的临床应用 肌肉松弛程度监测肌肉阻滞程度轻度阻滞 TOF计数 4 T4刚开始出现中度阻滞 TOF计数 1 3深度阻滞 TOF计数 0 1 PTC 3极深度阻滞 TOF计数 0 PTC 0 36 NMT监测的临床应用 肌松药残留的监测肌松残余的诊断标准经历了三个阶段20世纪五六十年代提出抬头5s或抬腿 握力 睁眼 伸舌 肺活量 最大吸力 至少25cmH2O 70年代初人们开始应用尺神经4个成串刺激 TOF 根据拇内收肌收缩程度与呼吸功能恢复的相关性 指出当TOF比值达到或超过0 7时 患者的呼吸功能基本完全恢复 因而广大麻醉医师普遍接受TOF 0 7作为肌松作用消退的指标 37 NMT监测的临床应用 肌松药残留的监测肌松残余的诊断标准经历了三个阶段近些年根据询证医学研究发现 TOF比值达到0 7 上呼吸道功能紊乱和吞咽困难依然存在 所以将肌松残余的诊断标准修订为用机械描记仪 MMG 或肌电图 EMG 进行肌松监测 TOF比值恢复到0 9即可以保证肌松恢复良好 若用加速度仪 AMG 进行肌松监测 TOF比值需要恢复到1 0才能确保无残余肌松作用 反向消退现象 可考虑应用压舌板试验眼球追踪试验 即患者能咬住压舌板或眼球能追踪眼前移动的目标 提示眼肌或咽肌功能恢复 38 NMT监测的临床应用 肌松药残留的监测肌松残余的诊断标准临床征象的指南 专家共识 标准意识清醒 呛咳和吞咽反射恢复头能持续抬离枕头5s以上呼吸平稳 频率10 20次 分 最大吸气压 50cmH2OPetCO2和PaCO2 45mmHg 2017中国肌肉松弛药合理应用的专家共识 39 影响NMT监测的因素 人 机连接界面的影响监测部位处理不干净 皮肤阻抗大 参照值自动校准需更大的增益或超强刺激电流 造成校准困难或失败电极未贴在神经走向的皮肤上 所需刺激电流超过70mA 参照值自动校准失败导电膏涂抹过多 造成电极间短路或时间过长失效监测部位固定不当 过紧 对AMG和MMG影响较大 40 影响NMT监测的因素 参照值校准时机的影响静脉麻醉药 吸入麻醉药影响NMT的监测 全麻诱导后 即便不使用肌松药 T1也会出现抑制 如果校准时机选择在诱导前 术后即使无肌松残留 也可因麻醉药的作用 NMT监测显示有肌松残留 故应选择在全麻诱导后 给予肌松药前进行参照值校准 41 影响NMT监测的因素 中心温度与监测部位温度的影响中心温度与监测部位局部温度下降会导致T1幅度下降 T1出现幅度下降的温度阈值为 中心温度36 拇内收肌35 2 皮肤32 温度下