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眼的屈光和调节Ocularrefrectionandaccomodation 瑞金医院眼科教研室 1 2 3 眼的屈光系统相当于一组复合透镜组成 角膜 房水 晶体和玻璃体 4 5 眼的屈光 外界物体发出的光线 经屈光系统产生折射 在视网膜上形成清晰缩小的倒像 6 眼的屈光状态 屈光力大小眼轴长度 7 屈光力 光线在界面的偏折程度取决于两介质的折射率和界面的曲率半径平行光线经某透镜后聚焦为一点 该点离透镜中心的距离 焦距 8 屈光力的单位 屈光度屈光度 D 1 焦距 F 如2D 1 0 5m 9 眼的屈光力 角膜屈光系统 角膜 房水 43 05D晶体屈光系统 晶体 玻璃体 19 11D总的屈光力58 64D最大调节时70 57D 10 正视眼和调节 emmetropiaandaccommodation 正视眼 平行光线通过屈光系统后聚集在视网膜上远点 放松调节时所能看清的最远的一点近点 最大调节时在最近距离所能看清的最近一点 11 12 调节作用 眼球能够自动地改变屈光力 使来自外界不同距离的物体在视网膜上形成清晰的影像 13 调节机制 看近 环形睫状肌收缩 晶体悬韧带松弛 晶体变凸 屈光力增加 看远 环形睫状肌放松 晶体悬韧带保持张力 晶体变凹 屈光力减少调节主要是晶体前表面的曲率增加而使眼的屈光力增强 14 影响调节的因素睫状肌功能晶体弹性调节范围近远点之间的距离 15 集合 视近时调节增加 双眼内转米角 测定集合单位 1 注视距离正视 调节与集合相互协调远视 调节 集合近视 集合 调节调节 集合失调 视疲劳内斜视外斜视 16 屈光不正 ametropia 定义 不调节时 5M外平行光线通过屈光系统不能聚焦在视网膜上分类 近视远视散光 17 正视光路 远视光路 近视光路 18 视觉效果图 散光 扭曲变形 近视 远糊近清 远视 远清近糊 19 近视眼 myopia 定义 不调节时 平行光线通过屈光系统聚焦在视网膜前 在视网膜上形成一个弥散环 20 近视分类 1按屈光成分分类轴性近视 眼球前后径长屈折性近视 1 曲率性 2 屈光指数性 21 2按近视程度分类 轻 6 0D 22 假性近视 睫状肌收缩增强 光线聚焦于视网膜前治疗 睫状肌麻痹剂解除痉挛 23 病因1遗传2发育异常3外因 24 临床表现 视力 远视力下降 近视力正常 视疲劳眼位偏斜 外斜视 集合功能减弱 眼球 前后径变长 眼球突出 25 26 27 眼底改变 弧形斑豹纹状巩膜后葡萄肿玻璃体液化 混浊黄斑部变化 出血 裂孔 萎缩 视网膜变性 脱离 28 29 30 治疗1验光配镜 凹镜片配镜原则 最好矫正视力的最低度数 2接触镜3手术4后巩膜加固术 31 远视眼 hyperopia 定义 不调节时平行光线通过屈光系统聚焦在视网膜后 32 33 远视分类 按屈光成分 轴性 眼球前后径短屈光性 1曲率性2屈光指数性3无晶体眼 34 按远视程度 轻 6 0D 35 临床表现 1视力2视疲劳3内斜视4眼球小 前房浅 视乳头色红 界不清 36 37 38 39 40 治疗原则1凸透镜矫正2有症状 戴镜治疗3手术治疗 41 散光 astigmatism 定义 各经线的屈光力不同 平行光在视网膜形成焦线 42 43 分类 规则散光 两条相互垂直的焦线单纯近视 远视散光复性近视 远视散光混合散光不规则散光 各经线 同一经线各部分的屈光力不同 44 循规性散光 垂直经线屈折力 水平经线逆规性散光 水平 垂直屈折力 45 临床表现1视力下降2视疲劳3头位改变治疗原则1柱镜2有症状戴镜3不规则散光 接触镜 46 屈光参差 anisometropia 双眼的屈光状态不等 2 5D 47 老视 presbyopia 年龄增加 生理性调节能力下降年龄 40岁晶体硬化睫状肌调节能力下降近距离工作困难治疗 凸镜片 48 低视力 双眼中相对好眼的最佳矫正视力 0 3双眼中相对好眼的视敏度 0 1 盲 49 屈光检查法 主觉检查法直接试镜片法云雾法他觉检查法检影法电脑自动验光法 50 屈光不正的矫治 框架眼镜角膜接触镜屈光手术a角膜屈光手术b眼内屈光手术c巩膜屈光手术 51 传统的矫正方法 配戴框架眼镜最显著的优点当然是经济实用但是无法解决屈光参差而且有时会感觉不便 52 树脂材料 优点缺点高抗冲击性硬度稍差重量轻100 抗紫外线高折射率 53 矫正方法 佩戴隐形眼镜解决了框架眼镜沉重 不适以及周边视野扭曲的不足之处但是角膜接触镜维护不便 欠安全 无法矫正高度散光而且 54 佩带隐型眼镜引起的角膜溃疡 上皮脱落 出血 红肿等现象增多在对隐形眼镜佩戴者进行角膜内皮细胞检测后 发现平均值都低于正常人群的20 左右有超过50 的隐形眼镜佩戴者在干眼测试中显示分泌量低于正常值 并出现眼睛干涩 酸痛 发红等现象 大量数据表明 55 屈光不正矫治 角膜接触镜软镜 舒适 验配简单蛋白沉淀 巨乳头结膜炎 角膜炎硬镜 成像质量高 高透氧 角结膜并发症少圆锥角膜 不规则散光可矫验配复杂 舒适度不如软镜RGPOK镜特殊用途的角膜接触镜 药物载体 绷带 56 软性角膜接触镜质软 含水量高 验配简单 配戴舒适 适合大多数人群透氧性差 易产生蛋白沉淀 护理要求高不宜长期配戴 57 哪些人不适合戴软性隐形眼镜 眼部活动性炎症 上睑下垂或眼睑闭合不全 过敏体质 翼状胬肉等结膜病变 角膜疤痕或角膜营养不良 重度干眼症 圆锥角膜 进展性近视 卫生习惯不良 工作或学习环境烟尘较大 58 隐形眼镜的常见并发症 59 巨乳头性结膜炎 GPC 临床前期 第二期 轻度 第三期 中度 第四期 重度 根据不同时期进行针对性处理 60 角膜毒性反应 病因 护理液中的致敏成分表现 全角膜浓而散在的着染处理 更换护理液 61 角膜上皮点染 原因 破损镜片的机械刮擦镜片脱水或瞬目减少角膜缺氧病原微生物感染 处理 更换新镜片更换中低含水量镜片或瞬目训练更换高透氧镜片抗感染治疗 3点和9点染色 弓形染色 62 隐形眼镜相关的干眼症 高危人群 薄的 高含水量的长戴型软镜干燥环境中的软镜配戴者蛋白沉积严重者 症状 眼部干涩和异物感烧灼感 痒感 粘丝状分泌物视物模糊 视疲劳 63 角膜缘新生血管 角膜缺氧的表现伸入角膜缘 2mm的血管 闭合的新生血管呈灰白色树枝血管翳 偶尔可局灶出血处理 停止戴镜后 血管可排空闭合 痊愈后避免长戴 并改用透气硬镜或高透氧软镜 64 镜片的沉淀物 脂质 蛋白 钙 霉菌 65 硬性透氧性隐形眼镜 RGP RigidGasPermeablecontactlens 各种高透氧材料制成的硬性隐形眼镜的总称 其最显著的两大特点为硬性和透氧性 66 RGP的特点 直径较小 硬度高 不变形透气性好 材料透氧性 泪泵作用散光矫正效果好 视觉质量较高 67 为什么需要RGP 68 什么样的人适合戴RGP 一般屈光不正者 高度近视 高度远视 高度散光 不规则散光角膜屈光手术后及角膜移植手术后 圆锥角膜及角膜瘢痕所致的高度不规则散光眼外伤 手术后无晶体眼青少年近视控制与治疗长期配戴软镜出现严重缺氧反应 而又无法放弃角膜接触镜者 69 角膜塑形镜 OrthoK 特殊设计的硬性隐形眼镜 使用高透氧的聚合材料量身定做 特殊反转弧设计 内表面由多个弧段组成 镜片与角膜之间泪液层分布不均 由此产生的流体力学效应改变角膜的几何形态 使中央变平 眼轴缩短 从而降低甚至消除近视度数 夜间睡眠时佩戴 白天起床时摘下 70 OK镜佩戴后效果 一般佩戴2小时后 可使近视平均降低100度 佩戴一夜后 降幅可达最终值的50 75 500度以内的近视均可达到摘镜的裸眼视力 白天无需佩戴任何眼镜 能够有效遏制近视的快速进展 延缓眼轴增长 降低高度近视眼底病变发生几率 角膜具有弹性 停戴后会逐步恢复到戴镜前状态 OK镜降低近视的效果是暂时的 需长期佩戴方能保持效果 71 佩戴OK镜的要求 无相关眼表疾病 无免疫功能问题卫生习惯良好近视500度以下 散光150度以下近视与散光度数比大于2角膜曲率大于39D 小于46D眼压12 21mmHg瞳孔大小正常无干眼症 验配前需专业医生详细检查 72 目前常用的屈光手术 放射状角膜切开术 RK 激光表面角膜切削术 PRK 激光原位角膜磨镶术 LASIK 73 角膜放射状切开术 RK 最早起源于日本1974年 前苏联的费德罗夫改革适合于低 中度近视预测性 稳定性欠佳 74 准分子激光手术 原理 在角膜上切削出一个适合的镜片 75 矫正方法 激光矫正近视 准分子激光是一种能够精确聚焦和控制的紫外光束 其切削精度非常高准分子激光为冷光源 不产生热量 因而对切削的周围组织无损伤准分子激光治疗近视眼主要是利用光束重塑角膜曲率达到矫正近视的目的 76 准分子激光切削头发试验 77 准分子手术基本要求 年龄大于18周岁小于50周岁近两年屈光度数稳定 每年0 5D以内 配戴角膜接触镜者 软镜应停戴1 2周 硬镜应停戴2 4周眼部检查无活动性眼病者屈光度数范围近视为 1 00D 14 00D 远视 1 00D 6 00D 散光在6 00D以下 78 准分子激光屈光性角膜手术适应证 患者本人有摘镜愿望年龄 18岁屈光状态稳定2年或以上 每年变化 0 50D 散光 6 0D 近视 14 0D 远视 6 0D双眼屈光度不等的屈光参差患者角膜中央厚度应大于450 m眼部检查无活动性病变距以往眼角膜手术有一定时间 RK2年 PRK1年 LASIK半年 穿透性角膜移植1年 患者身 心健康 充分理解并能接受手术可能发生的情况 79 准分子激光屈光性角膜手术禁忌证 年龄 18岁近2年屈光状态不稳定 每年变化 0 50D 角膜中央厚度应 450 m眼部患有急性结膜炎 角膜溃疡等活动性炎性病变者患有圆锥角膜 青光眼 严重干眼及眼底病等眼科疾病者瘢痕体质 糖尿病 胶原病等全身疾病患者孕妇矫正视力极差的重度弱视患者对手术要求极高且对手术思想顾虑极大的患者有精神疾患且正在服药者 80 准分子激光屈光性角膜手术 准分子激光屈光性角膜切削术 PRK pohotorefractivekeratectomy准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术 LASEK Laserepithelialkeratomileusis准分子激光原位角膜磨镶术 LASIK Laserinsitukeratomileusis 81 准分子激光屈光性角膜切削术 PRK 20世纪90年代初 1993年进入我国适用于低 中度屈光不正患者术后角膜上皮缺如术后眼痛 畏光 流泪 眼睑痉挛等刺激症状重术后haze以及屈光回退明显 3 0D 82 准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术 LASEK 1999年意大利Camellin医生率先报告 2003年Epi LASEK适用于低 中度近视 相对角膜薄的部分高度近视 角膜瓣的远期风险高的患者如运动员 冲撞对抗性强的从业者 眼球太小以及角膜平的患者 晶状体术后的患者保留角膜上皮瓣 眼痛 畏光等刺激症状相对轻术后视力恢复较慢 易波动 术后用药时间长术后haze以及屈光回退明显 一般 8 0D 83 准分子激光原位角膜磨镶术 LASIK 矫治范围 近视 1 0D 14 0D 远视 1 0D 6 0D 散光 6 0D角膜瓣包括完整角膜上皮层 前弹力层以及部分基质层术后视力恢复快 无疼痛 感染机会少术后haze以及屈光回退少 稳定性及预测性好 84 角膜瓣制瓣技术 角膜刀飞秒激光 85 LASIK手术过程演示 86 LASIK手术治疗近视 87 使用角膜刀制作角膜瓣 LASIK手术治疗近视 88 LASIK手术治疗近视 使用角膜刀制作角膜瓣 89 LASIK手术治疗近视 使用角膜刀制作角膜瓣 90 LASIK手术治疗近视 使用角膜刀制作角膜瓣 91 角膜瓣形成并翻转 LASIK手术治疗近视 92 激光切削角膜基质 LASIK手术治疗近视 93 LASIK手术治疗近视 激光切削角膜基质 94 LASIK手术治疗近视 激光切削角膜基质 95 角膜瓣复位 LASIK手术治疗近视 96 角膜瓣复位 LASIK手术治疗近视 97 角膜瓣复位 LASIK手术治疗近视 98 角膜瓣复位 LASIK手术治疗近视 99 角膜瓣复位 LASIK手术治疗近视 100 治疗后的角膜形状 LASIK手术治疗近视 101 角膜瓣制瓣技术 角膜刀飞秒激光 102 飞秒激光的光裂作用 极短时间 极小光斑 1 3 m 高能量密度 等离子体 电离角膜组织 空穴效应 组织裂解 红外光不被角膜组织吸收 光裂作用产生空穴气泡 5 m 切割 的精确性 5 m 角膜板层刀 20 m 103 飞秒激光的光裂作用 104 光裂作用 空穴效应 产生气泡 切割精细度取决于 单脉冲能量 低 高 脉冲频率 高 低 空穴排列 疏 密 数千个激光脉冲互相交迭分离角膜组织 交迭越多 掀瓣越易 105 压平后沿同一层面 劈开 厚度不受角膜厚度与曲率的影响 个体差异小 106 制定个性化角膜瓣 107 OBL 气泡 控制方案手术过程直观可视 108 瓣厚度 大小及形状 蒂位置及大小 边切角度可调 109 高质量的边切设计 110 边缘切割设计的优点 提高了瓣的密封性伤口更容易精确愈合最小化角膜上皮内生增加生物力学的稳定性增加瓣连接强度 111 飞秒激光的临床应用 角膜瓣制作屈光手术 层间透镜切除术 ReLEx 角膜移植 板层 LKP 和穿透性角膜移植术 PKP 内皮移植术 FLEK 基质环植入术 ICRS 隧道散光性角膜切开术 AK 白内障手术 撕囊和碎核 112 全飞秒半 瓣飞秒 113 眼内屈光手术 在晶状体和前后房施行手术以改变眼的屈光状态 114 根据手术时是否保留晶状体 无晶状体眼人工晶状体植入术 aphakic 失去原有的调节功能有晶状体眼人工晶状体手术 phakic 仍存有原有调节功能 有利年轻患者 115 眼球的结构 116 预测性好可逆性手术屈光矫正范围广 有效弥补LASIK手术的不足保留自然晶体的调节功能视力恢复快 屈光稳定 无回退 有晶体眼人工晶体植入术 PhakicIOL 117 有晶体眼人工晶体植入适应证 患者本人有摘镜愿望年龄 21岁2年屈光状态稳定 每年变化 0 50D 屈光度范围 近视 3 0 18 0D 远视 1 0 18 0D双眼屈光度不等的屈光参差患者角膜内皮细胞计数 2800个 mm2 眼压 21mmHg 前房深度 3 2mm眼部检查无活动性病变角膜相对薄的高度近视 曲率高 远视度数高患者具有健康的心理状态 充分理解手术风险 118 有晶体眼人工晶体植入禁忌证 年龄 21岁近2年屈光状态不稳定 每年变化 0 50D 角膜内皮细胞计数 2800个 mm2 前房深度 3 2mm矫正视力极差的重度弱视患者眼部患有急性结膜炎 角膜溃疡等活动性炎性病变者患有圆锥角膜 青光眼 角膜内皮病变等眼科疾病者曾经发生过眼底出血和视网膜脱离者孕妇对手术要求极高且对手术思想顾虑极大的患者有精神疾患且正在服药者曾经行过角膜屈光手术者 119 有晶体眼人工晶体类型 前房型人工晶体房角支撑型 OphthalmicInnovationsInc 美国 虹膜夹型 VerisyseOphtec 荷兰 后房型人工晶体 STAAR 瑞士 120 Phakic6H美国PMMA 聚甲基丙烯酸甲酯 2 0 25 00D 2 0 10 0D 房角支撑型人工晶体 角膜内皮细胞计数 2800个 mm2前房深度 3 2mm 前房型人工晶体植入 OphthalmicInnovationsInc 122 前房型人工晶体植入 VerisyseOphtec 123 折叠式晶体 切口小 无需缝合恢复快 视觉质量高不改变眼球组织结构和形状 隐形 美观 后房型人工晶体 124 后房型人工晶体植入 ICLSTAAR 125 无晶状体眼人工晶状体植入术 手术时摘除了晶状体透明晶状体置换术 clearlensectomy 白内障摘除合并人工晶状体植入术 126 127 无晶状体眼人工晶状体植入术 128 透明晶体摘除 IOL术 为不能进行LASIK以及PhakicIOL的高度近视患者提供选择不可逆性手术屈光矫正范围广失去自然晶体的调节功能 129 透明晶体摘除 IOL术 超声乳化技术多焦人工晶体 130 视疲劳 视疲劳是眼科常见的一种问题 患者的症状多种多样 常见的有近距离工作不能持久 出现眼及眼眶周围疼痛 视物模糊 眼睛干涩