肝脏疾病 - 副本PPT课件.ppt

肝脏疾病 1 教学内容简介 肝脏的解剖 肝门及分叶分段 肝脏常见疾病 肝切除术的手术适应症 步骤及常见问题 腹腔镜肝脏手术及最新进展 2 一 肝脏的解剖 肝门及分叶分段 1 肝脏的位置及韧带2 肝蒂及肝门的解剖3 肝脏的分叶及分段4 肝脏的血流供应及生理功能 3 肝脏简介 肝脏是人体最大的实质性脏器 不规则的楔形器官 经各韧带固定于腹腔右上方 左侧薄 右侧圆钝 重量约为体重的1 40 通常1200 1500g 可分为左 右 前 后四缘及膈 脏两面除肝裸区 右冠状韧带前后页之间 外 均被腹膜覆盖 腹膜移行返折形成各韧带 镰状韧带 肝圆韧带 冠状韧带 三角韧带 肝胃 肝肾 肝结肠韧带 肝十二指肠韧带 4 肝脏周围韧带的组成 膈面镰状韧带圆韧带左右冠状韧带左右三角韧带脏面肝胃韧带 小网膜 肝十二指肠韧带 肝蒂 5 重点 肝胃韧带即小网膜 冠状韧带及三角韧带均分左右 解剖右冠状韧带中部时注意保护第二肛门 勿损伤血管 解剖游离左三角韧带时易损伤膈肌 导致膈肌穿孔 还应重视迷走胆管的存在 避免胆瘘 镰状韧带较薄且有一定宽度 可用于覆盖肝断面 肝圆韧带切断后可用于向下牵拉肝脏 以利暴露 内有闭锁的脐静脉 通至门静脉左支 必要时可用于测压 造影 静脉营养支持及插管化疗 6 肝蒂的解剖 肝十二指肠韧带 肝蒂 位于肝门横沟与十二指肠球部之间 右侧游离 左侧连于肝胃韧带 后方为小网膜孔 内有胆总管 肝固有动脉 门静脉主干 神经纤维及淋巴管走行 手术时可在此阻断入肝血流 7 肝十二指肠韧带内的解剖 8 Glisson系统 进肝的门静脉 肝动脉及肝胆管被共同包裹于一个纤维结缔组织鞘中 即Glisson系统 是肝脏分叶分段的解剖基础 9 肝门分级的概念 肝脏是一个节段性器官 各段均有独立的血流供应及引流管道 因此功能上独立的肝段 都有自己的 门 第一肝门 肝门横沟处血管 胆管出入左右半肝的 门 半肝级别第二肝门 相当于二级胆管分出处的 门 右侧 右前 右后胆管分出处 左侧 左内 左外胆管分出处 肝叶级别第三肝门 相当于Couinand肝段的 门 如左外上段及左外下段 是肝脏外科中能切除的最小功能单位 肝段级别根据肝门分级的概念 做功能性肝切除术 可最大限度保留有功能的肝组织 10 第一肝门 即 H 横沟 是一个立体的空间 肝管 门静脉 肝固有动脉的左右支 淋巴管及神经经此出入肝实质 三者呈倒 品 字型走形 均有较多的解剖变异 手术分离时尽可能在肝内或鞘内解剖 胆管不建议肝外解剖 前缘为肝方叶 后缘为尾状叶 右侧壁为胆囊窝及肝右切迹 左侧壁为脐裂及静脉韧带沟 11 解剖结构 12 第二肝门 肝静脉 肝左 肝中 肝右 离肝汇入下腔静脉处 肝右静脉最为粗大肝静脉壁薄 无静脉瓣 被固定于肝实质内不易收缩 肝静脉汇合部变异极多 手术时适当解剖游离 确保切除范围后 即可用切割闭合器一次性离断肝组织及肝静脉 不建议肝外进行肝静脉过多游离 13 解剖结构 14 第三肝门 在肝脏后方 数目不等的肝短静脉汇入下腔静脉处 3 30支不等 平均14支 引流尾状叶的回血 右半肝切除时易损伤 发生难以控制的大出血 15 16 肝脏的分叶及分段 17 肝脏的分叶及分段 18 肝脏上部的横截面 肝中静脉 分开 段肝右静脉 分开 段镰状韧带 分开 段 19 门静脉左支水平 门静脉左支水平一般较右侧高 其上方为 及 a段 下方为 及 b段 20 门静脉右支水平 门静脉右支上方为 段下方为 段 21 脾静脉水平 肝中静脉 分开 b 段肝右静脉 分开 段镰状韧带 分开 b段 22 23 肝脏的生理功能 分泌功能每日持续分泌胆汁600 1200ml胆汁酸是胆汁的主要成分 有助于脂肪消化和脂溶性维生素的吸收代谢功能参与蛋白质 脂肪 碳水化合物 维生素及激素的代谢肝脏是合成白蛋白的唯一器官凝血功能合成和产生凝血物质的场所纤维蛋白原 凝血酶原 凝血因子 维生素K 24 肝脏的生理功能 解毒功能单核 吞噬细胞系统的吞噬分解 氧化和结合等方式吞噬及免疫功能单核 吞噬细胞系统的Kupffer细胞其他功能肝内储存在大量血液 并间接参与造血肝内储存铁 铜 维生素B12和叶酸等 25 二 肝脏常见疾病 肝脓肿肝肿瘤原发性肝癌继发性肝癌肝血管瘤肝囊肿 26 肝脓肿 27 细菌性肝脓肿 致病菌大肠杆菌及金黄色葡萄球菌最为见临床表现 起病急 常继发于某种感染性疾病 肝区疼痛 持续钝或胀痛 右肩放射寒战高热 驰张热 肝肿大全身症状 恶心呕吐 食欲不振和周身乏力右上腹压痛 肝区叩痛右季肋区饱满 皮肤水肿 28 诊断 症状 体征实验室检查白细胞 中性粒 特殊检查X线 膈肌提高 活动受限 胸腔积液B超 阳性率96 以上CT 90 以上 29 鉴别诊断 30 治疗 非手术治疗全身支持疗法抗生素治疗经皮肝穿刺抽液及置管引流术手术治疗经腹腔切开引流经腹膜外切开引流 肝右叶后侧脓肿肝叶切除 部位局限且形成坚厚脓壁者 31 原发性肝癌 病因病毒性肝炎 病毒性肝炎后肝硬化 肝炎后肝硬化黄曲霉素 富含于发霉的玉米和花生化学致癌物质 亚硝胺等水土因素 32 病理分类 大体形态结节型巨块型弥漫型肿瘤大小微小肝癌 直径 2cm 小肝癌 直径 2cm 5cm 大肝癌 直径 5cm 10cm 巨大肝癌 直径 10cm 33 病理分类 组织学分型肝细胞型 约占91 5 胆管细胞型混合型 34 转移方式 35 临床表现 症状 早期多无典型症状 肝区疼痛不适 持续性钝痛 刺痛或胀痛 急腹症消化道症状 乏力 纳差 恶心 呕吐 发热晚期表现 贫血 黄疸 腹水及恶液质肝肿大 中晚期 发生率95 肝外转移 肺 骨和脑等体检肝肿大及肝区压痛 质硬 边缘不整 表面不平上腹可及包块肝浊音界上升肝区可有叩痛 36 肝癌并发症 肝性昏迷上消化道出血癌肿破裂出血继发感染 37 诊断 实验室检查AFP 400 g L 排除妊娠 活动性肝病 生殖腺胎胚源性肿瘤 阳性率约70 阴性不能排除本症其他肿瘤标记物 AFP异质体等 有助于诊断特殊检查定位检查 B超 CT MRI 放射性核素肝扫描 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查B超下细针穿刺活检术 38 B超检查 显示病灶的大小 部位及门 肝静脉中有无癌栓诊断符合率可达90 左右能发现1cm的病灶 39 CT检查 诊断符合率可达90 以上 能发现1cm的病灶增强扫描可提高分辨率 有助于鉴别血管瘤CAT computedtomographicarterography 动脉造影CT 提高小肝癌检出率 40 其他检查 MRI检查诊断价值同CT相仿选择性腹腔动脉或肝动脉造影有助于小肝癌的诊断 41 鉴别诊断 肝硬化肝脓肿肝血管瘤转移性肝癌 42 治疗 手术治疗B超引导下消融治疗化学药物治疗 介入治疗或全身化疗放射治疗生物治疗中医中药治疗 43 手术治疗 手术适应证一般情况较好 无重要脏器的器质性病变肝功能分级I级 或II级 经短期护肝治疗恢复到I级无广泛肝外转移灶 44 手术治疗 肝切除方式左半肝切除右半肝切除左外叶切除左三叶切除右三叶切除肝段切除尾状叶切除 肝切除残余容积要求无肝硬化 至少保留30 有肝硬化 至少保留50 45 B超引导下消融治疗 无水酒精注射微波消融射频治疗 46 介入治疗 经股动脉超选择插管至肝动脉栓塞 碘化油 超液化碘油化疗栓塞 阿霉素 5 FU 顺铂等 47 继发性肝癌 系身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝 又称转移性肝癌来源以腹部内脏癌肿转移多见 57 以结直肠癌多见 48 临床特点 症状肝外原发病表现为主可伴有肝区疼痛 乏力纳差 黄疸腹水AFP检查多为阴性影像检查多示肝内多发病灶 少数为单发 49 治疗 多系晚期 手术切除机会不大 预后较差结直肠癌肝转移 无肝外转移力争根治性切除 效果好治疗方法肝叶 肝段切除TACE PEI RF等二期切除肝动脉灌注化疗全身化疗 50 肝海绵状血管瘤 临床特点常见于中年人多为单发 亦可多发肿瘤生长缓慢 常无任何自觉症状 瘤体增大腹部可不适或胀痛感血管瘤较大时 上腹可及囊性包块 与肝脏相连检查B超和CT可确诊CT的延迟扫描和MRI可提高准确性 51 肝海绵状血管瘤 治疗小 无症状者无需处理 定期复查直径 10cm或5 10cm边缘肿瘤或3 5cm有症状者可行肝叶切除多发广泛者可行肝动脉结扎及栓塞术并发症瘤体破裂腹腔内大出血 52 三 肝切除术概述 手术适应症 1 肝脏肿瘤 原发性肝癌 病人全身情况良好 肝功能ChildA B级 肿瘤较小或局限于肝脏的一叶或半肝以内 继发性肝癌 原发性肿瘤能够切除或根治 肝脏转移灶是单发或局限于肝脏的一叶 胆囊癌合并肝转移 可连同肝中叶和胆囊整块切除 并清除肿块附近的淋巴结 肝脏良性肿瘤 海绵状血管瘤 肝腺瘤 肝囊肿等 53 2 外伤性肝破裂 肝内大血管 胆管破裂或断裂 肝内血肿 胆道出血 胆漏 3 肝内胆管结石 长期的肝胆管阻塞 感染 导致肝脏的段 叶或半肝发生纤维化 萎缩 癌变 伴肝内胆管出血 4 慢性感染性病灶 脓肿 慢性壁厚 有死腔或窦道长期不愈合 肝脏萎缩纤维化或毁损 肝包虫 局限在一叶或肝组织被严重破坏 形成慢性脓肿 炎性假瘤 直径 5cm的病灶 54 手术禁忌症 1 肝癌已有肺 骨 脑等远处转移 2 肝脏病变为弥漫性 3 病人有明显黄疸 大量腹水 恶病质 肝功能ChildC级 4 伴有心 肺 肾功能衰竭 5 严重出血倾向 55 肝切除术的类型 1 规则性肝切除 解剖性肝切除 根据肝段解剖实施单段或多段肝切除 要求预先解剖并阻断供给某肝段的入肝血流 然后按血供界限切除有关肝段 能完整切除供应肝段的血管及分支 减少肝癌术后复发的机会 56 2 非规则性肝切除 非解剖性肝切除 即肝部分或局部切除术 不需要根据解剖平面做肝切除 适用于小肝癌及伴有肝硬化的肝癌切除术 57 3 体外离体肝切除术 根据肝移植手术中的低温灌注及静脉转流技术 兼有肝切除及肝移植的技术特征 用于某些特殊部位的肿瘤 如肿瘤侵犯下腔静脉 肝静脉腔静脉汇合部及肝内主要血管等 58 4 腹腔镜肝脏切除术 是较新的微创手术方式 包括气腹或免气腹 手助及腹腔镜下的小切口肝切除术 适用于肝左外叶 右前叶的较小肿瘤 与肝内大血管或下腔静脉有一定距离的肿瘤 59 肝切除术的入路 1 后入路法 最传统 经典的方法 要求先切断肝脏周围的固定韧带 充分游离肝脏 然后行肝切除术 优点 手术步骤易于理解及掌握 学习曲线短 缺点 阻断或扭转第一 第二肝门 压迫下腔静脉 导致余肝缺血再灌注损伤 可能导致肿瘤瘤体破裂 肝内播散 腹腔种植或血行及淋巴转移 可能撕裂肝静脉 导致不可控制的大出血 60 2 前入路法 逆行性肝切除 不游离肝脏切开肝包膜 建立肝后隧道 处理肝短及肝静脉 最后游离肝脏并切除标本 优点 避免长时间搬动及挤压病肝 游离及处理血管方便 缺点 建立肝后隧道时容易损伤肝短及肝静脉 导致术中大出血 61 术中注意事项 1 术中避免过度挤压肿瘤和旋转肝脏 以免肝内播散及远处转移 2 切肝前宜尽量阻断肿瘤区域的入肝及出肝血流 行规则性肝切除 减少术中出血 切缘距瘤体应大于1cm 特殊情况也应紧贴肿瘤包膜分离 3 术中如发现多发的肝内微转移灶 可行肿瘤姑息切除 并对微癌灶行微波 射频或插管化疗 4 严重肝硬化时避免大块肝切除 切除范围不宜超过全肝的50 62 术后处理原则 1 维持有效循环血量 防止发生休克 严密观察生命体征 2 维持水电解质及酸碱平衡 3 加强营养支持 输注人血白蛋白或血浆 新鲜全血等 4 保肝治疗 防止肝功能衰竭 5 保持引流管通畅 63 主要并发症 1 肝功能衰竭 特别是肝切除量超过全肝50 以上的肝硬化病例 多发生于术后2周内 术中避免输注大量库存血 术后加强保肝治疗 改善凝血功能 补充新鲜血浆 纤维蛋白原及凝血因子 严重肝功能障碍者可予人工肝支持 64 2 术中大出血 创面 断面出血 肿瘤侵犯或紧贴下腔静脉 肝静脉或门静脉主干 术中损伤或撕裂血管 导致大出血 肝功能障碍 凝血机制异常或衰竭 巨大的肿瘤瘤体破裂出血 邻近的脏器损伤 65 3 术后腹腔内出血 包括肝断面及手术部位出血 由于止血不彻底或肝组织坏死 痂壳脱落导致继发性出血 凝血机制异常引起的出血 多见于肝周围韧带处 肝裸区的后腹壁粗糙面 肝断面及左三角韧带上的血管 术后应严密观察生命体征 观察腹腔引流管的通畅情况 引流液的量及颜色 预防术后继发感染 如术后确实继发大出血时应积极行手术止血 66 4 术中胆管损伤 肿瘤导致肝脏局部解剖发生改变 术中对主要胆管的识别及分离存在困难 特别是左肝管的横部在第一肝门处紧贴肝方叶下缘 行第一肝门处肝方叶 肝尾状叶肿瘤切除时最易损伤左肝管 67 5 术后胆漏 局部肝组织坏死或胆管断端结扎线松脱 发生胆汁外漏 引起胆汁性腹膜炎 继发弥漫性细菌性腹膜炎 术中应仔细检查肝断面有无遗漏未处理的胆管 胆管断端应用细线结扎或缝扎 肝断面喷涂生物蛋白胶或纤维蛋白原凝胶 可有效减少术后胆瘘 术后应在肝创面或断面处放置引流管 术后如发生大量胆漏 建议尽早手术 68 6 膈下感染 患者出现高热不退 上腹部或季肋区疼痛 全身感染中毒症状及腹膜炎体征 行B超或CT检查明确诊断 可在B超引导下穿刺抽脓 必要时再