老年精神障碍识别与治疗PPT课件.ppt

社区老年精神障碍识别与治疗 目录 1 2 3 4 概述 老年期痴呆伴发精神症状的临床特点与治疗 老年期抑郁症的临床特点与治疗 老年精神康复 老年精神障碍概况 治疗的靶症状 治疗目标及原则 用药原则 1 概述 老年精神障碍概况 随着人均寿命的延长 人口老龄化成为当今社会需要面对的重要问题之一 据估计 截止2050年我国将有4 39亿60岁以上老年人口 随着平均年龄的不断增长 与年龄相关的各种老年疾病也会明显增加 老年精神障碍就是其中的一个重要组成部分 高达23 的老年人有精神病性症状的体验 谵妄精神分裂症妄想性障碍心境障碍痴呆 物质滥用躯体疾病所致精神障碍神经系统疾病药物所致 治疗的靶症状 幻觉妄想 偏执激越躯体性攻击 睡眠 觉醒周期改变抑郁 退缩进食障碍精神运动性兴奋 治疗的目标及原则 治疗目标 1 急性期 主要控制症状 尽量消除症状 力争达到临床痊愈 2 缓解期 巩固疗效 继续维持治疗 使复发的危险减少小到最低程度 3 康复期 康复治疗 恢复社会功能 生活自理 料理家务 学习 工作机社交等 治疗的目标及原则 治疗原则 病因治疗的原则对症治疗的原则合理治疗的原则安全治疗的原则及时调整治疗方案的原则 用药的原则 疗效肯定的原则保证安全的原则开始小量的原则缓慢增量的原则 使用方便的原则可获得性的原则试验用药的原则药物经济学的原则 痴呆的临床特点 治疗的靶症状 环境治疗 药物治疗 2 老年期痴呆伴发精神行为症状的临床特点与治疗 临床特点 1 痴呆的精神行为症状 国际老年精神病学会 IPA 1996年制定了一个新的疾病现象学术语即痴呆的行为和心理症状 thebehavioralandpsychologicalsymptomsofdementia BPSD 将BPSD定义为 痴呆患者经常出现的紊乱的知觉 思维内容 心境或行为等症状 2 痴呆的行为及精神症状 BPSD 临床特点 幻觉妄想错认抑郁类躁狂激越 无目的漫游徘徊躯体和言语性攻击喊叫两便失禁睡眠障碍 临床特点 3 BPSD对痴呆患者的影响 导致痴呆患者过早和长期的住院化导致健康状态的快速下降给照料者造成苦恼和压力造成治疗的复杂化和不良影响 临床特点 4 令照料者苦恼的症状 躯体暴力灾难样反应喊叫指责别人 多疑大小便失禁记忆障碍不恰当的性行为 临床特点 5 痴呆的妄想问题 妄想性思维内容 研究提示其发生率 34 50 配偶不忠其他病人或工作人员要伤害我工作人员或家庭成员是伪装的有人偷我的东西我的房子不是我的家有陌生人住在我的家里电视里是真人 临床特点 6 痴呆的幻觉问题 Alzheimer病人幻觉的发生率比妄想少 多数研究报道幻觉的发生率在7 49 Marshal等 1994 报道56例Alzheimer病人幻视的发生率为16 幻听为14 幻触 幻嗅等为5 幻觉常常发生在周围性感觉丧失的痴呆病人中 如耳聋或视力减退 有幻觉的痴呆病人行为障碍的发生率较无幻觉者多 临床特点 7 痴呆的行为问题 行为症状对患者的照料者构成极大的负担和威胁 这组症状发生在Alzheimer病程的后期 随着痴呆程度的加重 行为障碍加重 痴呆病人常见的行为症状包括不停地徘徊 无目的的漫游 语言攻击 暴力行为 不适当的性行为 哭泣 喊叫 夜不眠 大小便失禁等 幻觉妄想 偏执激越身体攻击性睡眠 觉醒周期改变抑郁 退缩进食障碍徘徊 漫游 治疗的靶症状 环境治疗 包括医护人员和照料者在内的一切环境因素对BPSD的治疗作用 一个安全 支持性及平静的环境对患者的行为障碍会有一定的改善作用 例如不停地徘徊和坐卧不宁 可能是焦虑或易激惹的表现 也可能与环境不熟悉有关 夜间漫游主要与黑暗有关 往往由于患者在黑暗中空间定向丧失所致 应尽可能避免采用约束来控制他们 此时需要的是一个能让患者不受伤害的徘徊环境 药物治疗 药物治疗 治疗靶症状的药物 抗癫痫药抗抑郁药 阻滞剂 胆碱酯酶抑制剂抗精神病药苯二氮卓类药 药物治疗 老年人应用抗精神病药的特殊考虑 EPS的风险 包括TD 80 的患者具有一种或多种躯体疾病体位性低血压的可能性摔倒或骨折抗胆碱作用的程度谵妄的发生 认知损害视物模糊 便秘 尿潴留 药物治疗 抗精神病药 副作用特点 药物治疗 抗精神病药 副作用特点 药物治疗 抗抑郁剂治疗 痴呆患者伴发抑郁症状时 应首选SSIR类药物如 帕罗西汀 舍曲林 氟西汀 氟伏沙明 西酞普兰等 由于SSIR没有三环类抗抑郁剂所具有的抗胆碱能 低血压和心脏副作用 因此具有优势 曲唑酮 Trazodone 可减轻痴呆病人的激越 喊叫 自伤 敌意和失眠 药物治疗 抗焦虑 镇静催眠药 医生给患者处方最多的抗焦虑药是苯二氮卓类 这些药物可用于焦虑与夜间失眠的患者 但一般用于程度相对较轻的病例 此类药物的副作用轻微但有过度镇静 共济失调及跌倒等 不宜随便服用 药物治疗 抗癫痫药 丙戊酸钠 卡马西平对痴呆患者类躁狂样的症状 攻击行为有一定的治疗作用 另外不恰当的性行为多发生于男性痴呆老人 所以雌激素可以减少生理方面和性方面的攻击行为 临床特点 药物治疗 3 老年期抑郁症的临床特点与治疗 临床特点 缓慢起病者多见 与年轻病人相比 老年人病程较长 平均发作持续时间超过1年 也明显长于早年发病的老年抑郁症患者 而且发作频繁 常常变为慢性 临床特点 疑病性 激越性 隐匿性 迟滞性 妄想性 抑郁症性假性痴呆 自杀倾向 季节性 药物治疗 影响老年期抑郁症药物治疗的因素包括 1 年龄因素对药物的药效学影响 2 年龄因素对药物的代谢动力学影响 3 老年人难以耐受药物副反应 4 老年人常合并多种躯体疾病 需要服用多种不同的药物 此时 抗抑郁剂的副反应可加重躯体疾病 同时躯体疾病又可以加重药物的不良反应 药物之间又可以发生相互作用 药物治疗 5 焦虑 失眠是老年抑郁症常见的症状 无镇静作用或加重焦虑的药物 往往使病人的顺应性降低 6 自杀是老年期抑郁症常见的症状 而且概率高 如果只考虑药物的副反应 有可能延误治疗 造成病人的死亡及社会功能障碍 7 老年期抑郁症容易反复发作 这一特点关系到抗抑郁剂的长期维持治疗 药物治疗 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 如氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰 氟伏沙明均为老年抑郁症的首选药物 它们以疗效好 副反应少 服药简便为其优点 可长期服用 但须注意药物间的相互作用 艾司西酞普兰是目前选择性最强的SSRI类药 药物治疗 SSRI的 五朵金花 氟西汀20 80mg 20mg最佳帕罗西汀20 60mg 20mg最佳舍曲林50 200mg西酞普兰20 60mg 40mg最佳氟伏沙明50 300mg 100 150mg最佳 药物的相互作用 药物治疗 SSRI的 一朵新花 艾司西酞普兰 艾司西酞普兰 S 异构体 的起效时间较西酞普兰 含s 异构体和R 异构体 更早 作用更强劲 副反应少推荐剂量 10mg 日 每天一次如果需要可以加量至20mg 日可能有必要从每天5mg开始滴定至所需要和可耐受的剂量老年患者应考虑较低的最佳剂量 可从5mg开始 因为一些患者5mg 日的剂量就有效 5 羟色胺 去甲肾上腺素再摄取抑制剂 SNRIs 如 venlafaxine 万拉法新 去甲肾上腺素能和特异的5 羟色胺能抗抑郁剂 NaSSAs 如 米他扎平 瑞美隆 药物治疗 药物治疗 NaSSAs mirtazapine 米他扎品 remeron 其药理学特点在于它强有力地直接拮抗 2 NA能自受体和异受体 以及5 HT2和5 HT3受体 增加了NA能和由5 HT1介导的5 HT能的神经传递 增加NA能神经传递 抗焦虑效果 增加5 HT能神经传递 抗焦虑效果 抗抑郁效果 阻断5 HT2 抗焦虑效果 改善睡眠 防止 激动 躁动 性功能异常 阻断5 HT3受体 防止 恶心 头痛 呕吐 概念 特点 概况 内容 要求 4 老年精神障碍社区康复 老年精神康复 概念 所谓 康复 是指利用医学的 工学的 社会的 心理的 教育的 职业的综合手段使老年精神障碍患者在身体上 精神上 人际交往上等各个方面的能力都得到最大限度的改善 使之回归社会 老年精神康复 院内康复 家庭康复 社区康复 40 2019 12 19 社区康复 社区康复概况 发达国家的老年精神障碍康复已经从过去的单纯医院康复或社区康复发展成为 医院康复 社区康复 个案管理 连续服务模式 康复的目标主要靠患者自己去完成 医务人员不再是患者康复过程中的绝对组织者 而是在以患者本人为主导的个体化康复过程中为患者及家属提供评估 指导 辅助患者及家属完成康复训练的服务 这就是所谓的个案管理与个体服务计划 社区康复的基本内容和要求 内容 1 为老年精神障碍患者提供康复服务 2 为其家庭和社区成员提供支持 满足精神障碍患者及其家庭的各种需要 3 为患者创造良好的康复条件为其回归打好基础 社区康复 要求 1 开展个案管理工作 安排患者进行相应的康复训练并提供训练的场地和人员支持 2 评估与控制可能产生的病态行为 以及有可能给社区带来的潜在与实际威胁 3 建立和完善应对康复过程中各种问题的预案 4 培育患者作为社区和社会成员的角色感及责任感 强化其为别人 为社区作贡献的动机 5 为患者提供信息 娱乐 社会交往等方面的支持 社区康复 社区康复 社区卫生服务的特点 1 社区精神卫生服务在社区卫生行政部门的管理下进行 2 系统及持续性服务 服务内容包括门诊 住院 会诊 咨询 入院前评定 出院后随访 并解决药物滥用等各种问题 还对各类老年精神障碍患者及其家属给予心理健康教育和帮助 对社会功能缺陷及适应障碍患者进行训练 让他们逐步恢复或部分恢复社会功能 以求重返社会 社区康复 3 多分工合作 发挥各人的专长 为社区老年人提供最好的全学科结合的综合服务 社区精神卫生服务队伍一般由精神科医师 护士 社会工作者 心理学家 治疗专家等组成 他们方位的服务 4 社区精神卫生服务强调公众 家