社区诊断.doc

社 区 诊 断深圳市南山区蛇口人民医院赤湾社区健康服务中心(2011年度)为了掌握赤湾社区居民的健康状况和影响健康的危险因素，查明社区的主要卫生问题，制定社区疾病控制和健康促进策略与措施，切实提高社区居民的身心健康，现对赤湾社区进行社区诊断。社区诊断资料采集一、上门调查：深入社区居民家中进行调查获得资料。二、全科诊疗：在日常的全科诊疗工作中逐渐积累而获得资料。三、健康咨询：在健康教育和健康咨询过程中收集有关社区的各种资料。四、工作站协助：在社区工作站的大力协助下，取得居民的人口数据获得资料。社区基本概况一、社区自然环境状况深圳市南山区赤湾社区位于南山区小南山脚下，北靠小南山，东起南山区松湖路，西面临妈湾电厂，南面俯瞰大海，辖区面积约2.1平方公里。二、社区特征及类型赤湾社区行政隶属深圳市南山区招商街道办事处，社区有港湾小区、赤湾花园、西坑公寓、马尾田公寓等住宅区组成，周边有中国南山开发集团股份有限公司、南海油脂、南天油柏、南海粮食、赤湾集装箱、赤湾港务、赤湾房地产公司、美国寿力公司、胜宝旺公司和妈湾电厂等大小企业多家，其中最大企业为中国南山集团股份公司有两间药店，一所邮电局，水、电、通讯等使用设备均由蛇口公司供应管理。赤湾港码头位于赤湾社区内的海岸线上，码头上吊车林立，每天都停靠着正在装卸货物的十多艘万吨级大型集装箱货轮和其它轮船；道路交通也极为繁忙。因此，赤湾社区是一个集生活、生产于一体的综合社区。三、社区经济状况社区人员主要由中国南山开发集团股份有限公司等公司员工和赤湾村原住民组成，公司人员又由聘用的正式员工和分包商聘用的临时劳务工组成。近年船舶运输业正处于繁荣时期，目前各公司效益普遍较好，公司聘用的正式员工经济收入基本稳定，赤湾村原住民有的在各公司内工作，部分原住民经济来源靠出租房屋和村里年终分红,其均参加了社会医疗和养老保险；承包商聘用的临时劳务工因实行日薪制度，经济收入很不稳定，劳动医疗保障不完善。辖区人均年收入： 38000 元，人均年支出：26800 元，城镇医疗保险 12.47%、住院保险17.11 %、劳务工合作医疗保险27.57%、自费40.85%。四、社区卫生状况赤湾社区有良好的卫生条件及优美的环境，小南山森林覆盖面积达到了85，居民和员工居住条件尚好，小区住宅全部使用自来水及煤气等生活设施，社区内建立了生活污水处理设施，街道卫生及小区内的生活垃圾由专业清洁公司清理，并按规定分类处理，生活垃圾每天运输到垃圾处理厂处理，物业公司定期开展灭鼠、灭蚊蝇和蟑螂等消杀工作。五、社区社会和文化背景深圳赤湾社区历史悠久，有天后宫为、左炮台等名胜古迹。其中以天后宫为中心，集海光山色、帝陵古刹、赤湾炮台、南山峰烟、武林圣地、历代碑刻于一身的壮丽景色。赤湾天后宫，其创建远溯宋代，明清两朝历经重修，规模日渐增大，成为当时沿海最重要的一座天后庙宇，也是深圳历史上最著名的人文景观，在港澳台及东南亚各国享有很高的声誉。天后宫附近，有明清时期的烽火台，赤湾炮台在深圳市蛇口半岛南端赤湾两侧的小山顶上。赤湾地理位置重要，据史书记载，古代船舶往来广州与南洋诸国，皆经此地。从明代起，官府已在附近的南山设置墩台以防海盗，清康熙年间（1662、1722）始于赤湾修建炮台。炮台雄踞赤湾两侧，左右呼应，扼险而守。现存左炮台，平面为长方形，坐北朝南，分台体和围墙两部分。全长262米，宽155米，台高45米，围墙高378米。下部用石块、上部用青砖砌筑。台上有营房7间，分属兵房、官房、神堂、厨房和弹药库等。据嘉庆新安县志及道光广东海防汇览记载，赤湾炮台归属广东水师提标左营，由南头炮台把总指挥。炮台上各有驻兵20名，铁炮7门。鸦片战争期间，赤湾炮台在发送敌情讯号方面起过不少作用。光绪年间（18751908）废置。现炮台已被辟为旅游点，并在其侧竖了一尊2米多高的林则徐铜像。 六、社区人口学资料（一）人口数量及变化情况 （2011年06月23日）项目总人数常住暂住年份2010年2009年2011年2010年2009年2011年2010年2009年2011年社区服务对象213971888124377305030303342183471585121035辖区人口数（建档）210861863423943303630233271180501561120672辖区户数（家庭）283427943453860851825197419431765重点人群数（0-14岁儿童17302372183936834933213891257109360老人2502482419898113152150168育龄妇女429738563489850834824344730222665残疾人精神障碍肢体残疾智力障碍聋哑残疾2010年2009年2011年2010年2009年2011年2010年2009年2011年2010年2009年2011年213222446330（二）人口结构情况年龄构成常住暂住其他合计男女比小计百分比男女男女男女男女男女537302632362892345894906：510792.755-66512601726033899296123：215413.9310-117812691873172247034927：511953.0515-90813771482851267523558：311072.8220-1046520424591701493384710174：1486412.4025-18010230106712665750585515233：1737818.8030-31511921876971927635442914514：1588014.9935-25019021897341908631434715555：3590215.0440-31317717784781594486368511413：1482612.3045-2331769252771064310222276311：429857.6150-13989326824971299623003：112623.2255-7339163363691176051923：27972.0360-2524281273271266313：61890.4865-1815920151342484：5900.2370-64142251025363：4610.1675-76203171034473：5810.21合计19731249138604252133194584291521008514：539237(三)社区人口金字塔图（男女比例：男：女=14：5）（四）社区职业构成：（五）社区学历构成：从社区人口结构、职业结构、学历结构表中可知，赤湾社区是一个以工人为主体，初高中学历、年轻人为多数的港口工业小区。（六）建档情况：截止2011年06月23日，已建档23943人其中常住建档3271人，暂住20672人。男性女性。七、社区可利用资源（一）机构支持：社区工作站和中国南山开发集团股份有限公司的各级领导非常支持赤湾社康中心工作，公司免费给中心提供了业务用房，各级领导经常深入中心，倾听意见和建议，解决我们工作中的困难和问题。社康中心与社区工作站和公司的各部门建立了良好的关系，在入户调查、健康促进、卫生防病、应急抢救等工作中，得到了他们的大力支持和帮助，确保了我们中心各项工作的顺利进行。（二）物质资源：社康中心与社区工作站和物业公司成立一个健康促进协会，物业公司免费提供健康促进场所和物质，为社康中心的健康促进工作给予了大力支持。（三）人力资源：社区工作站均配备妇幼、计生、残疾人等工作人员，各公司均有安全员、消防员和保安员等，他们都经过了安全知识和急救知识等方面的培训，在抢救伤病员中都起到了关键作用。（四）其它：各公司非常重视安全工作，定期给员工进行生产安全知识培训和急救知识培训，部分员工基本掌握了这方面的知识。社区需求赤湾社区距蛇口人民医院56公里，由于赤湾港片区为深圳市重要的物流区，每天都有大量的集装箱车辆通过，运输交通极为繁忙，客运交通少，只有226路和204路公共大巴到赤湾港码头附近，目前社区内无任何医疗机构，居民和员工到医院就诊看病很不方便，对基本卫生的需求极为迫切。赤湾社康中心承担了社区的医疗、保健、传染病防治、健康促进和双向转诊等任务。同时，公司内的劳务工和装卸工文化程度低，健康卫生知识缺乏，自我卫生保健和安全防范意识差，加之劳动强度较大，容易发生工伤事故，亟需通过健康促进等活动，提高员工的卫生保健和安全防范意识。再者公司的劳务工和装卸工由于收入不高，迫切希望能提供一些廉价的基本的医疗。社区主要健康问题一、社区居民疾病谱经统计、整理有关方面资料，本年度社区居民就诊的疾病顺序和前十位就诊原因是：（一）近一年来前10位疾病顺位1、急性上呼吸道感染 15.122、急性咽炎5.133、创伤/损伤 2.314、无合并症高血压 2.555、支气管炎 1.38 6、牙/牙龈疾病 1.627、皮炎 1.128、急性胃肠炎 0.929、结膜炎 0.8810、泌尿道感染 0.60（二）近一年来前10位就诊原因顺位1、高血压复诊取药 12.332、计划免疫接种7.823、皮肤瘙痒起红疹 5.424、腰痛 4.11.195、复诊换药4.08 6、咽痛 4.087、注射乙肝疫苗 4.368、鼻塞流体、咽痛、咳嗽4.529、糖尿病复诊取药 4.1010、咳嗽 4.82二、主要健康问题社区存在着多种健康问题，根据社区情况分析，从普遍性、严重性、紧迫性、可干预性和效益性原则考虑，我们提出了以高血压病、糖尿病和创伤/损伤为主要社区问题。又因其远期危害性大、治疗费用高、致残率高严重影响生活质量而作为需要预防的首要疾病，同时其又具有病程长、可干预性强、预防费用低、易查易防的特点，因此，将高血压病和糖尿病作为社区主要健康问题。同时根据赤湾地区人口发展趋势和本社区人口发展趋势，老年人比例将逐步提高，而目前高血压、糖尿病有逐步向年轻人群体扩展的趋势，从长远发展角度来看，还是将高血压和糖尿病问题放在首要位置。确定主要健康问题的方式和基本原则是：（一）社区现在所发现的高血压病人为930人，管理人数241人，占社区人群20.7%；在疾病顺位中，高血压病排在第4位。 （二）社区主要高危人群为60岁以上的老年人、肥胖指数超重、有高血压家族史、生活习性有抽烟、嗜酒者。老年人是因为年事已高，机体组织器官功能减退，免疫力下降而患多种疾病，一旦患病治疗效果不佳，恢复较慢。肥胖指数较高或有家族史的人员，因营养过剩，缺少运动，工作紧张，体检发现许多甘油三脂、胆固醇、血糖偏高，如不及时加以保健指导，时间一长，就有引发高血压、糖尿病的可能。码头工人的劳动强度大、收入低，得不到充足的休息与营养，工作期间时有发生事故，加上长期消耗大量体力，抵抗力下降，容易感染一些慢性病等。（三）社区人群自我保健意识和保健行为薄弱，自觉规律参加体育运动者少。由于保健意识差而致高血压患者不知自己已患高血压病。主要健康问题的高危人群和高危因素 赤湾社区主要健康问题为高血压。经过调查和分析，高危人群及高危因素是明确的。一、主要健康问题的高危人群1、收缩压介于120139mmHg之间和/或舒张压介于8089mmHg之间，2059岁之间的高危、高脂饮食人群。2、60岁以上的老年人、老年人是因为年事已高，机体组织器官功能减退，动脉硬化等。3、超重或肥胖（BMI24kg/）因营养过剩，缺少运动，工作紧张。4、有高血压家族史（双亲或同胞患高血压）、5、生活习性有抽烟、嗜酒者，码头工人的劳动强度大、收入低，通常单身到深圳打工，得不到充足的休息与营养，文化程度较低，闲暇之余经常在一起打牌抽烟、无聊喝酒。6、长期高盐饮食，因有些人收入低，劳动强度大，为了多吃饭，需要咸的食物，久而久之高盐，导致高血压。二、主要健康问题的高危因素1、肥胖：体重指数增加是高血压病最危险的因素。肥胖人脂肪多，这不仅引起动脉硬化，而且还因脂肪组织内微血管的增多，造成血流决量增加，结果易产生血压升高。 2、饮食：食入过多的食盐，可招致高血压。此外，钾和钙食量过低，优质蛋白质的摄入不足，也被认为是可使血压升高的因素之一。 3、年龄：年龄与高血压关系也很大。就总人群来说，年龄每增加10岁，高血压发病的相对危险性增加29.3%-42.5%。 4、精神紧张：长期精神紧张、愤怒、烦恼、环境的恶性刺激（如噪音），都可以导致高血压的发生。5、职业：工作紧张，压力大注意力需要高度集中又少体力活动的职业，高血压的发病率明显增高。 6、抽烟、嗜酒：居民饮食结构的不合理，嗜酒能引起高血压，且加重高血压，损害心脑血管。 7、低收入人群对自身健康的关注度不高，忽视健康体检，不愿定期检查。 主要健康问题的干预措施和干预方法一 对象与方法（一 ）干预对象 ; 重点目标人群：社区卫生服务中心辖区内管理的高血压、糖尿病患者290人，其中高血压管理人群241人 ，糖尿病管理人群49人 ）。目标人群：社区卫生服务中心辖区内的高血压患者930人(此数据是按照新版慢病管理深圳市社区患病率计算得来)，糖尿病患者101人（(此数据是按照新版慢病管理深圳市社区患病率计算得来)。高危目标人群：辖区内登记高危人群1025人。一般目标人群：社辖区服务人口23964人。（二 ）干预策略和方法1. 干预目标 提高高血压、糖尿病知晓率、治疗率和控制率。提高社区居民采纳健康生活方式的行为改变率。预防和控制高血压、糖尿病并发症，降低致残率和病死率，提高患者的生活质量。充分调动患者主动治疗的积极性，坚定长期治疗的信心，合理用药。2. 政策与制度保障 中心依据南山区社区慢病工作制度和深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目手册将社区本社区慢病管理纳入社区日常工作。南山区卫生局将社区控制高血压、糖尿病纳入对社区卫生服务机构综合管理目标考核中。本中心门诊实施“20岁以上首诊测血压，35岁以上患者首诊测血糖”制度。本中心慢病管理医务人员每年至少参加5次高血压、糖尿病等慢性病防治培训。 3.干预方法 一、二、三级预防措施。通过资料入户每季度向社区居民逐户发放宣传品，实行20岁以上首诊测血压比例为92.1%，35岁以上患者首诊测血糖比例为72.6%，定期对社区的高危人群及患者进行体检107人次，咨询、健康指导645人次；建立中心与医院之间的双向转诊制度，转诊80余人次，中心慢病医生与医院慢病专家积极沟通，针对高血压、糖尿病患者进行规范化治疗及进行心血管、肾脏、周围神经疾病健康教育。;药物治疗指导。了解患者的用药情况,强调按时服药的重要性,指导并督促患者正确用药，及时在健康档案中记载患者用药情况,以便系统观察疗效及不良反应，以及出现低血糖等反应的自我应对措施，同时中心慢病医生及时将情况通告医院专家进行调整药物;根据病人身高、体重、生活习惯、工作方式等为病人开出“饮食处方”，让其改变生活方式，措施包括戒烟、减轻体重、减少酒精及盐摄入、多吃水果蔬菜、减少食物中脂肪总量及饱和脂肪酸含量、适量运动、减轻精神压力、保持心理平衡等。建立高血压、糖尿病互助小组，让同一个社区内大家熟识的居民建立彼此之间的联系，通过现身说话，以及倾诉心中的困惑，得到彼此了解，减轻精神压力，保持平衡心理，改变高血压、糖尿病患者长期精神压力和心情抑郁，提高治疗的顺从性;社区慢病医生接受慢病知识的集中授课8次;利用 “世界高血压日”、“世界卫生日”、举办大型宣传活动各1次，开展高血压、糖尿病义诊活动各1次。中心设立健康教育资料免费取阅处，宣传栏每季度1期，定期播放高血压、糖尿病宣传光碟。4. 质量控制与评估 每月进行工作评价，内容包括对社区血压、血糖免费测量，患者自我血糖血压知晓情况评定;开展社区居民行为危险因素时点调查，高血压患者控高KAP(知识、态度、行为)时点调查;开展社区居民合理膳食、适量运动、家庭测血压、血糖技能掌握调查; 召开了2次社区干预工作例会，请专家指导。 一. 完善了社区高血压、糖尿病控制的工作模式 形成了医院领导、慢病院指导，赤湾社区健康卫生服务中心具体实施，社区居委会配合的社区模式，达到预期目标。二.在一般人群中取得良好的效果 通过广泛的宣传，各相关部门的密切配合，年新发现高血压、糖尿病患者分别为92人、11人，发现率上升7.08%；并为其建立健康档案; 高血压、糖尿病知晓率、治疗率和控制率(如下图)其中新发并发症9例，占高血压糖尿病人群2.18，较上一年度明显下降；病死0人. 三.高血压、糖尿病患者241例干预前、后生活行为变化较大，尤其是在低盐、低脂、低糖、适量运动、戒烟方面，241例患者中实际实行低盐、低脂、适量运动者占87.1%，较上一年度上升1个百分点。四. 由慢病院开展的高血压脑卒中，进行同型半胱氨酸的筛查中，从管理的高血压压患者241人中，筛查出同型半胱氨酸升高者86人，占比例35.68%，同时进行了积极的转诊，在上级医院的指导下针对不同病例给予增幅叶酸，甲钴胺片及复合B维生素后，同时开展了2次针对性的讲座，给予生活方式，饮食调整的健康教育。在第一次的同型半胱氨酸的复查中，水平下降者36人，占41.86%，其中16人诉，头晕的症状明显下降。本次脑卒中的防治仍在继续。五.在过去一年中选择了辖区内20岁以上高血压患者236例为重点目标人群，普通居民19864例为一般目标人群进行干预，针对他们高血压知识知晓率低、服药率低、控制率低