脑出血护理PPT课件.ppt

脑出血病人的护理 2019 12 19 定义 又称自发性脑出血 是指原发性非外伤性脑实质内出血 占急性脑血管病的20 30 急性期病死率约为30 40 是急性脑血管病中最高的 在脑出血中 大脑半球出血约占80 脑干和小脑出血约占20 2 2019 12 19 病因 病因高血压伴颅内细 小动脉硬化 最常见 脑动脉粥样硬化颅内动脉瘤和动静脉畸形脑动脉炎及血液病 再障 白血病 血友病等 梗死后出血抗凝及溶栓治疗等 3 2019 12 19 发病机制和病理变化 发病机制高血压 脑细小动脉硬化 管壁弹性减弱 破裂出血高血压 远端血管痉挛 小血管缺血 缺氧 坏死 4 2019 12 19 发病机制和病理变化 病理变化70 脑出血发生于基底核区 壳核出血最常见 出血 血肿 脑组织水肿 颅内压升高 脑组织受压移位 脑疝 死亡 5 2019 12 19 临床表现 临床特点多见于50岁以上有高血压病史者 男性较女性多见 冬季发病率较高 体力活动或情绪激动时发病 多无前驱症状 起病较急 症状于数分钟至数小时达高峰 血压明显升高 剧烈头痛 呕吐 失语 肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状 6 2019 12 19 脑叶出血 7 2019 12 19 丘脑出血 8 2019 12 19 双侧壳核出血 9 2019 12 19 桥脑出血 10 2019 12 19 小脑出血 11 2019 12 19 辅助检查 头颅CT或MRI 首选检查项目 病后立即出现高密度影像 12 2019 12 19 辅助检查 脑脊液 非常规检查 压力增高 外观呈血性 血液破入脑室 重症依据临床表现可确诊者不宜进行此项检查 以以免诱发脑疝 脑血管造影动脉瘤 血管畸形征像 13 2019 12 19 诊断要点 50岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现头痛 呕吐等颅内压增高的表现和偏瘫 失语等局灶性症状 血压明显升高 可伴意识障碍头颅CT或MRI呈现高密度影像 14 2019 12 19 治疗要点 控制脑水肿 降低颅内压 调整血压 防止再出血 促进神经功能恢复 防止并发症 15 治疗要点 一般治疗卧床休息 密切观察生命体征 保持呼吸道通畅 吸氧 保持肢体功能位 通过鼻饲维持营养供给 积极预防感染 维持水 电解质平衡等 12 19 16 2019 12 19 治疗要点 控制脑水肿脑出血后48小时脑水肿达高峰 维持3 5天逐渐降低 可持续2 3周或更长 积极控制脑水肿 降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节 20 甘露醇 速尿 甘油果糖 17 2019 12 19 治疗要点 控制血压随颅内压下降血压亦降低 急性期一般不予用降压药物 以脱水降颅压治疗为基础 血压高于200 110mmHg时行降压处理 血压降低速度和幅度不宜过快过大 应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重恢复期血压控制在正常范围 18 2019 12 19 治疗要点 应用止血和凝血药物用于并发消化道出血或有凝血障碍时 对高血压性脑出血无效 手术治疗开颅血肿清除术 脑室引流术等并发症处理上消化道出血 肺部感染 19 2019 12 19 微创颅内血肿清除术 术前护理 1 术前详细观察并记录患者的症状和体征 如意识状态 生命体征及瞳孔大小 肢体活动情况 语言反应情况 以便与手术后对比 评价手术的效果 2 备好术中用药及抢救器械 3 备好手术专用器械 手枪式充电电钻 穿刺针 血肿手术包 无菌引流袋 5ML及10ML注射器 4 患者剃去头发 侧卧位头部与床面平行 有烦躁不安者应加约束带 专人固定头部 20 2019 12 19 微创颅内血肿清除术 术后护理 1 嘱患者卧床休息 减少头部活动 躁动不安者应加约束带 严密观察患者生命体征及瞳孔的变化 如出现抽搐 偏瘫 头痛 恶心 呕吐应及时报告医生 2 脑室引流袋妥善固定床头 根据医嘱调节适宜高度 3 注意观察引流的颜色 量 并做好记录 4 严密观察引流是否通畅 5 头部敷料保持清洁干燥 并在无菌操作下每日更换引流袋 6 外出检查时须将引流管夹闭 21 手术前后血肿的比较 手术前手术后 12 19 22 手术后7天手术后27天 手术后7天手术后27天 12 19 23 护理评估 病史高危因素 诱因 局灶和全脑症状 CT所见 身体评估肢体肌力 肌张力 血压 瞳孔 神志 辅助检查头颅CT或MRI 护理评估 12 19 24 意识监测瞳孔监测生命体征监测神经系统功能监测病情监测心理状态监测 脑出血病人的监测 12 19 25 什么是意识 意识是指人们对自身和周围环境的感知状态 可通过言语及行动来表达 什么是意识障碍 意识障碍是指人体对外界环境刺激缺乏应激反应的一种状态 意识监测 12 19 26 意识障碍的分类 1 嗜睡是程度最浅的一种意识障碍 患者经常处于睡眠状态 给予较轻微的刺激即可被唤醒 醒后意识活动接近正常 但对周围环境的鉴别能力较差 反应迟钝 刺激停止又复入睡 2 昏睡较嗜睡更深的意识障碍 表现为意识范围明显缩小 精神活动极迟钝 对较强刺激有反应 不易唤醒 醒时睁眼 但缺乏表情 对反复问话仅能作简单回答 回答时含混不清 常答非所问 各种反射活动存在 12 19 27 3 昏迷意识活动丧失 对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知 可有无意识活动 任何刺激均不能被唤醒 按刺激反应及反射活动等可分为浅昏迷和深昏迷 浅昏迷 患者意识大部分丧失 无自主运动 对声 光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射 瞳孔对光反射 眼球运动 吞咽等脑干反射可存在 肢体可呈伸直性去脑强直 出现病理反射 呼吸 脉搏 血压等尚无显著改变 12 19 28 深昏迷 患者意识全部丧失 强刺激也不能唤醒 肢体常呈弛缓状态 无自主运动 深 浅反射均消失 偶有深反射亢进与病理反射出现 常有大小便失禁 脉速 血压下降 呼吸频率与节律异常 12 19 29 Glasgow昏迷量表评估法 本法主要依据对睁眼 言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法 总分15分 最低3分 按得分多少 评定其意识障碍程度 13 14分为轻度障碍 9 12分为中度障碍 3 8分为重度障碍 多呈昏迷状态 12 19 30 睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2只能说话3刺痛躲避4不睁眼1只能发音2刺痛屈曲3无语言1刺痛强直2无反应1 GCS评分 12 19 31 瞳孔监测 正常瞳孔正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称 相等 对光反应灵敏在自然光线下直径约为2 5mm 4mm 12 19 32 通常随着昏迷加深 瞳孔相应扩大 对光反射逐渐减弱至消失 瞳孔改变的差异 常显示脑部病变部位的不同 丘脑 下丘脑受损 瞳孔中度缩小 对光反射存在 中脑损害引起瞳孔散大 对光反射消失 脑桥病变导致瞳孔小如针尖 12 19 33 当发现双侧瞳孔大小不一致时 须确定何侧为异常 小脑幕切迹压迫动眼神经时 最早出现该侧瞳孔改变 先是短时缩小后才扩大 颈交感神经麻痹综合征 Hornersyndrome 时 该侧瞳孔缩小 但对光反应正常 12 19 34 生命体征监测 脑出血高热的特点体温39 40 以上 持续高热不退 无寒战体温分布不均匀 躯体及头部温度高而肢体温度不高 全身皮肤干燥无汗 一般药物降温效果不好 而物理降温有效 是病情危重的标志之一 脑出血病人脉搏特点 脉搏减慢结合瞳孔呼吸的变化提示脑疝脉搏细弱血压下降提示中枢衰竭 是临危的表现 2019 12 19 35 呼吸功能的监护 1 呼吸率 呼吸幅度 2 呼吸节律 3 肺部听诊呼吸音 4 肺部 线检查 可早期发现肺部异常情况 5 脉搏血氧饱和度监测 SPO2 6 动脉血气分析 12 19 36 1 紧张 烦躁2 Cushing 库欣 反应 呼吸深慢 脉搏缓慢有力 血压升高 为脑疝典型期表现 3 原有高血压 血压监测 血压升高的原因 12 19 37 急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调控机制 降压药的使用仍有争议 过快降压可致低灌注或脑梗死 持续高压可致脑水肿恶化 舒张压建议维持在100mmHg水平 但须小心 防止个体对降压药特别敏感 急性期后可常规用药控制血压 12 19 38 神经系统功能监测 肌力指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量 采用0 5级的六级分级法评估肌力 0 级为完全性瘫 级为不完全性瘫 级为轻瘫 12 19 39 0级完全瘫痪1级肌肉可轻微收缩 但不能产生动作 2级肢体能在床上平移 不能对抗地心引力 3级肢体能抬离床面 但不能对抗阻力 4级肢体能对抗阻力但力量较弱 5级正常肌力 12 19 40 病情监测 1 头痛是脑出血常见症状之一 应监测头痛的原因 部位 性质 持续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐是高颅压的表现 尤其伴有意识障碍应警惕脑疝发生 2 呕吐高颅压所致呕吐为喷射性 呕吐物为咖啡色提示可能有应急性溃疡 3 出入水量与尿量脑水肿 颅内压增高时常用大剂量脱水剂 可导致肾功能受损和水电解质紊乱 护士应严密监测 4 腹部情况观察病人是否有腹胀 二便是否正常 12 19 41 常用护理诊断 意识障碍与脑出血 脑水肿有关 潜在并发症脑疝 潜在并发症上消化道出血 12 19 42 生活自理缺陷与脑出血所致肢体瘫痪有关 有皮肤完整性受损的危险与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关 有废用综合征的危险与意识和运动障碍及长期卧床有关 12 19 43 护理计划 防止护理并发症 严密观察病情变化 发现异常及时通知医生 迅速配合抢救 保证病人安全 防止坠床 烫伤 误吸 脱管 保证病人营养的需要 做好生活护理 保持二便通畅 保持肢体功能位 协助康复师为病人进行康复训练 心理护理 病情稳定可对其进行疾病相关知识的保健指导 12 19 44 护理措施 1 意识障碍 1 日常生活护理 卧气垫床 床头抬高15 30 以促进脑部静脉回流 减轻脑水肿 定时翻身 拍背 按摩骨突受压处 预防压疮 做好二便护理 预防尿路感染 口腔护理 防止感染 谵妄躁动者加床挡 必要时约束 防止坠床和自伤 伤人 慎用热水袋 防烫伤 12 19 45 护理措施 2 饮食护理 给予高维生素 高热量饮食 补充足够的水分 鼻饲流质者5 6次 d 200 300ml 次 鼻饲前床头抬高30 回抽胃液是否正常 鼻饲速度不可过快 温度以滴在手上不烫为宜 进食时及进食后30分钟内抬高床头防止食物反流 3 保持呼吸道通畅 吸氧 侧卧位或平卧头侧位 取下义齿 及时清除口鼻分泌物和吸痰 防止舌后坠 窒息 误吸或肺部感染 4 病情监测 严密监测并记录生命体征及意识 瞳孔变化 观察有无恶心 呕吐及呕吐物的性状与量 记录出入量 预防消化道出血和脑疝发生 5 保持皮肤清洁 预防压疮 眼睑闭合不全者 涂抗生素眼膏 并以湿纱布盖眼 保护角膜 2019 12 19 46 2 潜在并发症 脑疝 1 病情评估 脑疝是脑出血病人最常见的直接死亡原因 应密切观察瞳孔 意识 体温 脉搏 呼吸 血压等生命体征 如病人出现剧烈头痛 喷射性呕吐 烦躁不安 血压升高 脉搏减慢 意识障碍进行性加重 双侧瞳孔不等大 呼吸不规则等脑疝的先兆表现时 应立即报告医生 2 配合抢救 迅速建立静脉通道 遵医嘱快速静滴甘露醇或静注呋塞米 备好气管切开包 呼吸机 监护仪和抢救药品等 护理措施 12 19 47 3 潜在并发症 上消化道出血 1 病情监测 观察病人有无恶心 上腹痛 呕血 黑便等 鼻饲者每次鼻饲前先抽吸胃液 并观察颜色 如为咖啡色或血性 提示出血 观察大便的量 颜色和性状 观察病人有无面色苍白 口唇发绀 皮肤湿冷 烦躁不安 尿量减少 血压下降等失血性休克的表现 2 心理护理 告知上消化道出血的原因 消除其紧张情绪 3 饮食护理 遵医嘱禁食 出血停止后给予清淡 易消化 无刺激性 营养丰富的温凉流质饮食 少量多餐 防止加重出血 护理措施 12 19 48 2019 12 19