脊髓损伤的康复PPT课件.ppt

脊髓损伤的康复 1 概述 脊髓损伤 spinalcordinjury SCI 由于各种不同致病因素引起脊髓结构和功能的损害 造成损伤水平以下脊髓功能的障碍 1 运动障碍2 感觉障碍3 自主神经障碍 2 致病因素 外伤性交通事故 撞车 翻车 急刹车高空坠落 建筑 自杀 意外运动损伤 体操 跳水暴力 刀刃刺伤 弹片贯穿 棍棒打击非外伤性发育性病因 脊柱侧弯 脊椎裂 脊椎滑脱等获得性病因 感染 肿瘤 脊柱退化性 代谢性及血管性 医源性疾病 3 脊髓损伤临床特征 一 感觉障碍 截瘫平面以下感觉消失或减退 完全性截瘫患者鞍区感觉消失 二 运动障碍 脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降 运动障碍可造成关节挛缩 造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍 三 反射障碍 脊髓休克期 中枢反射消失 休克期之后反射亢进和病理反射 四 括约肌功能障碍 尿储留 尿失禁及反射性排尿 可出现腹泻 便秘或大便失禁 五 其他功能障碍 呼吸困难 排痰困难 体温调节障碍 低血压或相对性缓脉 可有阳痿 月经失调等 4 5 分类按脊髓损伤病因分类外伤性非外伤性按脊髓损伤部位分类四肢瘫截瘫按脊髓损伤程度分类完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤 6 完全性脊髓损伤 指脊髓损伤平面以下的最低位骶段 S4 5 感觉和运动功能完全丧失 骶段 S4 5 的感觉功能指肛门皮肤粘膜交界处感觉和深部肛门感觉 运动功能指肛门指检时肛门外括约肌的随意收缩 7 不完全性脊髓损伤 指脊髓损伤平面以下的最低位骶段 S4 5 感觉和运动功能部分存留中央束综合征半切综合征前束综合征后束综合征脊髓圆锥综合征马尾综合征脊髓震荡 8 康复评定 美国脊髓损伤学会 AmericaSpinalInjuryAssociation ASIA 国际脊髓学会 InternationalSpinalCordSociety ISC0S 2011版 脊髓损伤神经学分类国际标准 9 脊髓节段与椎骨对应关系 C1 C4与同序数椎骨同高C5 T4与同序数椎骨的上一节椎体平对T5 T8与同序数椎骨的上二节椎体平对T9 T12与同序数椎骨的上三节椎体平对L1 L5平对第10 12胸椎体骶髓和尾髓平对第1腰椎体 10 一 脊髓损伤的水平 1 运动水平 脊髓损伤后 保持运动功能 肌力3级或以上 的最低脊髓神经节段 肌节 称为运动水平 肌节分布应参照脊神经的肌肉节段分布 运动水平之上的肌节肌力评分应为5级运动水平左 右可以不同运动评分 ASIA标准确定人体左右各有10组关键肌 MMT法肌力分0 5级 正常运动功能总评分为100分 11 右侧关键肌左侧51C5肱二头肌 屈肘肌 552C6桡侧伸腕肌 伸腕肌 553C7肱三头肌 伸肘肌 554C8指深屈肌 中指屈指肌 555T1小指外展肌556L2髋腰肌 屈髋肌 557L3股四头肌 伸膝肌 558L4胫前肌 踝背伸肌 559L5拇长伸肌 伸趾肌 5510S1腓肠肌 踝跖屈肌 5 12 运动功能评分 13 2 感觉水平 脊髓损伤后 保持正常感觉功能 痛温 触压及本体感觉 的最低脊髓节段 皮节 为感觉水平皮节分布参照脊神经皮肤感觉节段分布 感觉水平的确定是依据对ASIA标准确定的28个感觉位点的体格检查来确定感觉水平以下的皮肤感觉可减退或消失 也可有感觉异常 脊髓损伤后 左 右侧感觉水平可有不同感觉评分 正常感觉功能 痛觉 触觉 评2分 异常1分 消失0分 每一脊髓节段一侧正常共4分ASIA标准确定人体左右各有28个感觉关键点 正常感觉功能总评分224分 14 15 感觉功能评分 16 二 脊髓损伤程度 1 完全性脊髓损伤 在脊髓损伤平面以下的最低位骶段 S4 5 感觉 运动功能的完全丧失 称完全性脊髓损伤骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处感觉及肛门深感觉 运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩2 不完全性脊髓损伤 脊髓损伤平面以下的最低位骶段 S4 5 仍有运动 感觉功能存留 称不完全性脊髓损伤 17 三 ASIA残损指数分级 18 截瘫患者采用改良的Barthel评定量表 Modifiedbarthelindex MBI 四肢瘫患者采用四肢瘫功能指数法 Quadeiplegicindexoffunction QIF 功能独立性测量 FIM 四 ADL能力评定 19 截瘫患者ADL评分 MBI 20 四肢瘫功能指数评分 QIF 21 五 其他功能评定 躯体功能评定 痉挛ROM评定 泌尿与性功能评定 心肺功能评定 疼痛评定等心理评定 包括心理状态评定 性格评定等社会功能评定 包括就业能力评定 独立能力评定等 22 从自理生活角度分析C4为完全不能自理C5和C6只能部分自理C7基本上能自理从轮椅能否独立的角度分析C8以下均能独立从步行功能角度分析T3 T12能治疗性步行L1 L2能家庭功能性步行L3 L5能社区功能性步行完全脊髓损伤需重视脊髓功能部分保留区 神经根逃逸 脊髓损伤平面和功能预后关系的评定 23 脊髓损伤平面与功能预后的关系 24 一 脊髓损伤康复各期的康复原则 1 早期康复 1 急性不稳定期 卧床期 伤后约2 4周之内 患者需要卧床和必要的制动 2 急性稳定期 伤后约4 8周左右 患者应逐步离床乘轮椅进入PT室或OT室进行评价与训练 3 恢复早期 损伤后2 3月 同上2 中后期康复损伤后3月以后 在早期康复训练的基础上开始进行对患者加强残存肌力和全身耐力的训练的基础上进行熟练轮椅及生活技巧的训练 对有可能恢复站立或步行的患者进行站立和步行训练 25 二 脊髓损伤康复治疗 1 早期康复训练措施 早期康复训练的目标是预防并发症在此期临床治疗与康复治疗同时进行 如脊髓损伤患者早期易发生肺部感染等呼吸系统并发症 在治疗肺部感染的同时进行呼吸功能训练十分有益 26 早期康复训练措施 急性不稳定期 卧床期 急性稳定期 轮椅期 床上ROM训练ROM训练和肌力增强训练床上肌力增强训练膀胱功能训练呼吸功能训练坐位平衡训练膀胱功能训练斜台站立训练床上体位变换训练轮椅使用训练 C6以上电动轮椅 初步转移训练 床 轮椅 平台 初步生活自理训练C6以下 进食 洗漱 穿衣C8以下 进食 洗漱 穿衣 排便 27 1 关节活动度训练 应在入院后首日开始进行 有助于保持关节活动度 防止关节畸形 促进肢体血液循环 防止肌肉和关节挛缩Bromley认为 从脊髓损伤急性休克期开始 直至患者能通过自己的活动进行全关节运动为止 被动关节活动训练每日应进行两次 每个肢体从近端到远端关节的活动应在10分钟以上 各大关节如肩 肘 髋 膝 踝等关节的训练对驾驶轮椅尤其重要 2 肌力训练 在保持脊柱稳定的原则下 所有能主动运动的肌肉都应当运动 以防止急性期过程发生肌萎缩及肌力下降 在不影响脊柱稳定的条件下 胸腰椎损伤患者可应用拉力器在床上进行上肢肌力训练在脊柱稳定期 可进行腰背肌等长收缩训练和背弓训练等 28 3 呼吸功能训练 包括胸式呼吸 胸腰段损伤 和腹式呼吸训练 颈段损伤 呼吸肌训练 体位排痰训练等 颈椎损伤可进行胸廓被动运动训练 每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动 防止肋椎关节或肋横关节粘连 但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用 4 膀胱功能训练 在急救阶段 因需要输液难以控制入量应使用留置尿管 在停止静脉补液之后 开始清洁间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练 5 起坐训练 摇起床头 逐渐增加角度和时间 一般隔1 2天增加10 如头晕可再放低 注意保护 防止歪倒及起立性低血压起坐的顺序为靠坐 扶坐 自坐 床边坐 能坐起20分钟时可坐位进餐 也可利用吊带练习坐起 图5 5 29 6 翻身训练 向左侧翻时 先将右腿放在左腿上 向左翻转上身成半侧卧位 扭转身体呈俯卧位患者进行床上侧方移动时 先移头肩向一侧 如向右 两手抱自己的腰向右移 再分别抱右腿 左腿右移 或利用惯性翻身 图5 6 7 坐位练习 首先练习屈髋 伸膝坐位 身体需稍前屈 先由别人辅助做 后独立完成 之后 使躯干向前 后 左 右倾斜 做坐位平衡训练 进行坐位投球练习及平衡体操为完成转移 床 轮椅 便器 动作 必须坐稳 撑起动作的练习 即伸膝坐位 躯干前倾 手掌贴床 伸肘使臀部离床并向后提起 很重要 一般C7以下损伤可完成 开始时可由治疗师辅助拖起臀部 以后逐渐减去辅助 还可使用双侧支撑器 以后逐渐脱离 30 31 2 中后期康复治疗 1 进一步强化肌力 平衡等体能性训练 2 根据康复目标进行轮椅训练 使患者掌握在不同环境下的驱动轮椅的技巧 3 强化患者每30分钟进行一次坐位减压的习惯 以预防压疮的发生 4 对有可能恢复站立或步行的患者 应配带相应下肢支具进行站立和步行训练 包括平衡杠内和应用拐杖站立和步行训练 5 对不能恢复步行的患者加强残存肌力和全身耐力的训练及熟练轮椅技巧和日常生活技巧训练 32 四肢瘫 T1以上损伤 截瘫 T2以下损伤 肌力增强训练肌力增强训练耐力训练耐力训练轮椅活动 轮椅操纵训练轮椅活动 轮椅操纵训练上肢支具 自助具应用训练下肢支具应用训练治疗性站立 步行训练 T2 T12 应用KAFO及腋拐 功能性步行训练 L1 L4 L1 2应用KAFO L3以下AFO 中后期康复治疗内容 33 1 轮椅训练 包括上下轮椅及驱动轮椅两个方面 被动起坐能保持15至30分钟者 可在辅助下乘坐轮椅 C7以下损伤用撑起动作完成向前 向后移动来上下轮椅 图5 9 驱动轮椅训练包括在不同路面的训练 应注意训练患者熟练掌握闸的使用 以保证转移动作 驾驶轮椅进行及上下台阶等动作的安全性 2 步行训练 T12以上完全性脊髓损伤是否进行此项训练 目前尚有分歧 有人认为应重点训练轮椅的使用 但站立和步行训练可强化背阔肌为主的躯干肌 增强体力 对患者心理上也有鼓励作用 因而还是一项重要的训练项目对不完全性损伤 该训练更应重视 很多病人可能通过训练借助拐 支具以至于不借助辅助器具行走 34 35 脊髓损伤治疗方法的制定 不同水平脊髓损伤的患者其康复目标不尽相同 治疗方法也有所区别 下面以完全性损伤为例分述之 36 一 C4完全性损伤这类患者除头部能做自由活动外 四肢和躯干均不能活动 日常生活完全不能自理 完全需他人帮助由于这类患者头 口仍有功能 应训练他们用嘴咬住一根口棒或做其它活动由于呼吸肌大部分受损 应加强呼吸功能的训练 可通过做深呼吸 大声唱歌和说话来达到这一目的每天应通过各种方法使患者有一定的站立时间 以减缓骨质疏松的发生和有利于二便排泄 可采用斜床站立 逐渐抬高其角度 至接近90度为止每天都应由他人进行被动关节活动 四肢所有关节 以预防四肢及手足关节僵硬 每个关节每次活动10 15次 应为全关节范围活动 每天至少一次 37 二 C5完全性脊髓损伤这类患者肩关节能活动 肘关节能主动屈曲 但缺乏伸肘和腕 手所有功能 由于肋间肌麻痹而致呼吸功能差 躯干和下肢完全瘫痪 不能独立翻身和坐起 自己不能穿戴辅助具 日常生活绝大部分需他人帮助对患者的训练主要有 增强肱二头肌 屈肘肌 的肌力 学习使用矮靠背轮椅 并在平地上自己驱动 有条件时可使用电动轮椅 学会使用固定于轮椅靠背上的套索进行前倾减压 可把勺子固定于患者手上 练习自己进食 呼吸功能训练 站立训练 关节活动训练同C4 38 三 C6完全性脊髓损伤这类患者缺乏伸肘 屈腕能力 手功能丧失 其余上肢功能基本正常 躯干和下肢完全瘫痪 肋间肌瘫痪 呼吸功能减弱患者能驱动轮椅 平地 可在手轮圈上缠橡皮条和戴防滑手套 以增大摩擦力 学会坐位时用肘关节勾住把手给对侧臀部减压及其它减压和调整坐姿的不同方法 利用床栏能翻身 利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以从床上坐起 利用万能袖带可完成进食 梳洗 写字 打字 打电话等 此类患者能达到小部分生活自理 需中等量帮助对患者的训练 增强肱二头肌 屈肘 和桡侧伸腕肌 伸腕 的肌力 驱动轮椅的训练 单侧交替地给臀部减压 用肘勾住轮椅扶手 身体向同侧倾斜 使对侧减压 每半小时进行一次 每次15秒 利用床脚的绳梯从床上坐起 站立 呼吸 关节活动训练同C4 39 四 C7完全性脊髓损伤这类患者上肢功能基本正常 但由于手的内在肌神经支配不完整 抓握 释放和灵巧度有一定障碍 不能捏 下肢完全瘫痪 呼吸功能较差这类患者一般情况下在轮椅上基本能完全独立 平地上能独立操作轮椅 在床上能自己翻身 坐起和在床上移动 能自己进食 穿 脱衣服和做个人卫生 自我导尿 能独立进行各种转移 此类患者能达到大部分生活自理 需少量帮助对患者的训练 上肢残存肌力增强训练 坐在轮椅上可把双手撑在扶手上进行减压 半小时一次 每次15秒 用滑板进行转移 关节活动 呼吸 站立训练同C4 40 五 C8 T2完全性脊髓损伤这类患者上肢功能完全正常 但不能控制躯干 双下肢完全瘫痪 呼吸功能较差此类患者能独立完成床上活动 转移 能驱动标准轮椅 上肢肌力好者可用轮椅上下马路镶边石 可用后轮保持平衡 独立处理大小便 检查易损伤部位皮肤 能独立使用通讯工具 写字 更衣 能进行轻的家务劳动 日常生活完全自理 可从事坐位工作 可借助长下肢支具在平行棒内站立对患者的训练 加强上肢肌肉强度和耐力的训练 可通过使用哑铃 拉力器等各种器材来达到这一目的 坐位注意练习撑起减压动作 尽力进行各种轮椅技巧练习 以提高患者的适应能力 转移训练仍然必要 由于上肢功能完好 应进行适宜的职业训练 41 六 T3 T12完全性脊髓损伤这类患者上肢完全正常 肋间肌部分或全部正常 因而呼吸功能基本正常 躯干部分瘫痪 双下肢完全瘫痪此类患者生活完全能自理 能独立使用标准轮椅和完成转移动作 能进行一般的家务劳动 可从事坐位的工作 利用长下肢支具 拐 助行器或平衡棒做治疗性步行训练 此种步行虽无实用价值 但给患者能独立行走的感觉 使患者产生强大的心理支持 下肢负重可减缓骨质疏松的发生 下肢活动可改善血液 淋巴循环 促进二便排泄 减少对他人的依赖 因此应大力开展这项训练此类患者除C8 T2患者所做的训练之外 应主要进行站立和治疗性步行 其中包括使用长下肢支具 助行器 双腋拐 先在双杠内练习站立