脑梗塞治疗标准PPT课件.ppt

缺血性脑卒中 缺血性卒中指因脑部血液供应障碍 缺血 缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化包括脑血栓形成 腔隙性脑梗塞和脑栓塞等约占全部脑卒中的70 不同时期的主要病变 6小时 线粒体肿胀 星形细胞足突水肿6 24小时 神经 胶质细胞结构的破坏1 2日 神经细胞消失 脑组织局部水肿3日 点状出血1周 中心坏死3周 中央液化主要影响因素 缺血速度 耐受性 6小时CT未见明显梗塞灶 48小时CT显示明显病灶 120小时CT显示明显梗塞灶伴水肿带 症状 主观症状头痛 头昏 头晕 眩晕 恶心 呕吐 运动性和 或 感觉性失语甚至昏迷 脑神经症状双眼向病灶侧凝视 中枢性面瘫及舌瘫 假性延髓性麻痹 如饮水呛咳和吞咽困难 躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫 偏身感觉减退 步态不稳 肢体无力 大小便失禁等 临床检查 脑CT检查显示脑梗死病灶的大小和部位准确率66 5 89 2 显示初期脑出血的准确率100 早期CT检查有助于鉴别诊断 可排除脑出血当脑梗死发病在24小时内 或梗塞灶小于8毫米 或病变在脑干和小脑处 脑CT检查往往不能提供正确诊断 必要时应在短期内复查 以免延误治疗 CT检查 CT显示梗死灶为低密度 可以明确病变的部位 形状及大小 较大的梗死灶可使脑室受压 变形及中线结构移位脑梗死起病4 6小时内 只有部分病例可见边界不清的稍低密度灶大部分的病例在24小时后才能显示边界较清的低密度灶增强扫描能够提高病变的检出率和定性诊断率 CT检查 MRI对脑梗死的检出极为敏感 能够检出较早期的脑缺血性损害可在缺血1小时内见到起病6小时后大梗死几乎都能被MRI显示 表现为T1加权低信号 T2加权高信号 MRI检查 治疗 实施原则 维持基本生命系统 血压 心 呼吸 血液 肾 电解质等 的稳定序贯性处理 脑部病变的动态过程 阶段性变化 主要损害环节 按病程可分为急性期 1个月 恢复期 2 6个月 和后遗症期 6个月以后 重点是急性期的分型治疗积极抗脑水肿降颅压 防止脑疝形成在3 6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗 内科综合支持治疗 应特别注意血压的调控早期脑梗塞 如收缩压在180 220mmHg或舒张压110 120mmHg 不必急于降血压治疗 如果 220 120mmHg 则应给予缓慢降血压治疗 严密观察血压变化 防止血压降的过低 主要治疗措施 出血性脑梗塞 多见于脑栓塞 大面积脑梗塞和溶栓治疗后 一旦发生出血性脑梗塞 应使收缩压 180mmHg或舒张压 105mmHg溶栓治疗前后 在溶栓治疗前后使血压保持在 180 105mmHg 以防止发生继发性脑出血脑梗塞恢复期 按高血压病的常规治疗要求 根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量常用药物甘露醇 甘油果糖 速尿 抗脑水肿 降颅高压 脑梗塞是缺血所致 恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心 应贯彻于全过程 以保持良好的脑灌注压溶栓治疗抗凝治疗扩容 升压治疗 改善脑血循环 梗塞组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础即使是脑梗塞早期 病变的中心部位坏死已经是不可逆的 但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织 避免组织形成坏死大多数脑梗塞是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞 因此 血管再通复流是最合理的治疗 溶栓是公认的最有效治疗 溶栓治疗 确诊的缺血性卒中 神经系统缺失体征持续存在 超过1小时 且比较严重开始治疗应该在症状出现3 6小时之内 没有发现活动出血或者外伤 如骨折 的证据血压不能太高 收缩压小于185mmHg 没有口服抗凝 或者抗凝者应该INR 1 5 48小时内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内血糖浓度 50mg dl 2 7mmol L 溶栓治疗的指征 溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血 导致出血危险性增高的因素主要有 第一次头颅CT已经显示有水肿或占位效应就诊时卒中症状严重 NIHSS 22分年龄大于75岁治疗时血压大于185 110mmHg早期合并使用抗凝药 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发 血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成 促进侧支循环对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议普通肝素低分子肝素华法林阿司匹林 抗凝治疗 对一般缺血性脑梗塞患者 目前尚无随机对照的临床研究证明扩容升压可改善预后 但对脑血流低灌注所致的分水岭梗塞可酌情考虑扩容升压治疗应注意可能加重脑水肿 心功能衰竭等并发症 扩容 升压 神经保护剂外科治疗 开颅去骨片减压术 血管内治疗康复治疗 3 6小时内符合条件者 可溶栓治疗不适于溶栓治疗者 可酌情应用降纤 抗凝等治疗未行或不溶栓者 应依临床病理情况 还可酌情选用影响血压及血容量少 作用缓和的改善脑血循环的治疗 如丹参 钙离子拮抗剂 低分子右旋糖酐等 急性期第一阶段 24 48小时内 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂 如能量制剂 ATP 辅酶A 维生素 C E 辅酶Q10 硫酸镁 胞二磷胆碱 依达拉奉 甘露醇等抗脑水肿降低颅内压 重症患者可提早 24小时 应用甘露醇 速尿 甘油果糖 白蛋白等伴脑疝危象 宜手术减压 主要是抗脑水肿 降低颅内压 改善脑血循环及营养代谢的治疗生命体征稳定者 应早期行康复治疗 第二阶段 3 14天 改善脑血循环及营养代谢为主若无颅内高压者可停用脱水剂 第三阶段 15 30天 继续及酌情调整改善脑血循环