血液和血浆灌流PPT课件.ppt

血液灌流概述 医学部 1 一 灌流的分类及适应症 2 3 全血灌流 4 目前血液灌流常用疾病范畴尿毒症长期透析并发症 皮肤瘙痒 肾性骨病 顽固性高血压 营养不良等高脂血症全身炎症反应综合症流行性出血热重症胰腺炎烧伤脓毒症多器官功能障碍综合症黄疸等肝性脑病皮肤病 银屑病 小儿过敏性紫癜 戒毒治疗 5 二 吸附剂材料特点及区别 6 血液灌流对吸附材料要求 对人体安全无毒具有稳定的化学性质具有较高的机械强度 不破碎 不易脱落具有良好的血液相容性不损害有关组织 不引起热源 过敏及毒性反应不致癌制剂易于灭菌和存储 7 广谱灌流器的吸附材料对比 8 广谱吸附剂不同吸附材料吸附性能对比 9 1 吸附毒性物质分子区间的更加合理 单纯灌流和组合灌流效果都不错 特别是在急诊领域 血液净化方式相对较少的情况下 优势明显 2 比表面积 孔径具有可控性 吸附容量大 吸附速率高 树脂炭特点 10 树脂炭特点 3 比表面积1200m2 g 球径在0 45 1 0mm之间 性能更优异4 良好的力学强度 抗压强度大 血液相容性好5 不含对人体有害的物质 化学元素组成只有 C H N O 不含有对人体有害的重金属 有毒化学等任何物质 11 树脂炭的特点 对低容量分布和低蛋白结合率的药物和毒物具有较强的清除性能清除药物或毒物广泛 适应范围宽对脂溶性和与蛋白结合的药物与毒物高的清除优于其他净化方式 12 一次性使用阴离子树脂血浆吸附柱作用原理 一次性使用阴离子树脂血浆吸附柱 下称阴离子吸附柱 吸附剂为大孔阴离子吸附树脂 采用原料为苯乙烯 二乙烯苯 通过聚合反应生成具有三维空间立体网络结构的骨架 再在骨架上导入碱性基团而制成 带有正电荷 临床适用范围 该产品临床配合血液净化装置进行血浆吸附 利用阴离子树脂特异性清除高胆红素血症患者体内的胆红素 13 三 炭肾的临床应用 14 1 中毒 15 可被血液灌流清除的毒物及药物 镇静催眠药 巴比妥类 苯巴比妥 异戊巴比妥 甲基巴比妥 硫喷妥钠 速可眠 非巴比妥类 安定 眠尔通 安眠酮 异眠能 利眠宁 硝基安定 水合氯醛 苯海拉明等 抗精神失常药 奋乃静 氯丙嗪 泰尔登 解热镇痛药 阿斯匹林 扑热息痛 水杨酸类心血管药 洋地黄类 奎尼丁 普鲁卡因酰胺除草剂 杀虫剂 灭鼠药 如氯丹 敌草快 百草枯 有机磷类 有机氯类 氟乙酰胺 抗生素 氨基糖甙类 青霉素类 头孢菌素类 四环素类 磺胺类 异烟肼 万古霉素等 抗癌药 环磷酰胺 甲氨蝶呤 氟尿嘧啶 内源性毒素 氨 尿酸 胆红素 乳酸 内毒素等 金属 砷 铜 铅 汞 钙 铁 卤化物 氟 氯 溴 碘的化合物 植物毒素 毒蕈毒素 动物毒素 蛇毒 16 百草枯中毒 百草枯又名克芜踪 对草快 化学名1 1 二甲基 4 4 联吡啶阳离子 为高效有机杂环类接触性除草剂及脱叶剂 对人的毒性很强 口服致死量为2 6g 50mg kg体重 中毒后病死率高 血液净化治疗方案 血液灌流3 2 1治疗模式 17 有机磷农药中毒是临床急危重症 并发症多 病死率高 近年来虽然由于肟类复能剂的早期足量使用和阿托品的合理应用 急性有机磷农药中毒的抢救成功率已明显提高 但部分地方其死亡率仍高达15 0 血液灌流联合血液透析是抢救急性药物 毒物中毒 降低死亡率的有效措施 及时有效地清除毒物是抢救治疗的关键 有机磷中毒 18 2003至2009年 黑龙江省明水县人民医院从84例机磷农药中毒病例中随机抽取34例作为治疗组 在常规治疗基础上 采用血液灌流 YTS 150 联合血液透析 另50例作为对照组进行观察 34例患者 进行2次灌流联合透析者27例 其余进行了1次 4次灌流和透析 本组最终抢救无效死亡者2例 抢救成功率为94 1 同期对照组50例 治愈23例 好转11例 治疗有效率68 19 毒鼠强中毒 毒鼠强又名没鼠命 四二四 三步倒 闻到死 化学名 四亚甲基二砜四氨 对人的致死剂量约为12mg 可经消化道及呼吸道吸收 本品对中枢神经系统 尤其是脑干有兴奋作用 主要引起抽搐 本品对 氨基丁酸有拮抗作用 主要是由于阻断 氨基丁酸受体所致 此作用为可逆性的 打死都不吃 20 以上数据说明两个问题 1 血液灌流能明显的降低血中毒鼠强浓度 2 血液中毒物浓度是动态变化的 在灌流前 灌流后30分钟以及灌流后24小时分别进行的血毒物浓度测定表明 灌流能有效降低毒物浓度 经24小时后某些组织中的毒物又移入血液导致毒物浓度回升 但随着血液灌流次数的增加 血中毒物浓度递减 21 稀料中毒 普通油漆都是由成膜物质和溶剂组成的 成膜物质是没有味的 有味的是溶剂 溶剂俗称稀料 在空气中散发出来就形成油漆的气味 通常所说的各种稀料是指香蕉水等 是由各种有机化合物组成 例如 苯 甲苯 二甲苯 丁酯等等 解放军307医院利用血液灌流 YTS 180 治疗各种中毒 其中稀料中毒3例 其他药物中毒6例 临床取得满意疗效 22 病例1 蔡某 男 51岁 2010年3月13日以抽搐5小时收治307医院毒检 血液中二氯乙烷1780ng ml 甲苯390ng ml 三氯乙烷灌流后毒检 血液中二氯乙烷490ng ml 甲苯105ng ml病例2 孙某 女 20岁 2010年3月1日主因 被发现意识恍惚12小时余 入院毒检 血液中检测到对乙酰氨基酚 苯海拉明 右美沙芬 咖啡因浓度分别是220 8 g ml 1 1 g ml 6 8 g ml 0 3 g ml治疗后患者神志转清 灌流后毒检 对乙酰氨基酚137 5 g ml 23 鱼胆中毒 鱼胆中毒是指食鱼胆而引起的一种急性中毒 日常吃的青鱼 草鱼 鲤鱼 鲢鱼以及绍鱼等 其鱼胆都有一定的毒性 鱼胆的毒性主要为胆汁成分对人体细胞的损害作用及所含组织胺类物质的致敏作用 鱼胆不论生食或熟食都可以引起中毒 中毒量与鱼胆的胆汁多少有关 四川省达县人民医院内二科应用血液透析器串联血液灌流器成功救治了5例中毒患者 治疗前肾功能 BUN21 0 24 3mmol L Scr892 2 1342 1mmol L 肝功 ALT420 819U L AST360 740U L TIB212 0 620 2mmol L出院时肝肾功能均正常 尿量也正常 24 蜂蜇中毒 蜂毒的化学成分复杂 这些毒素可使毛细血管通透性增加 组织充血水肿 由于毒素使红细胞破坏增加 大量血红蛋白及红细胞破坏产物形成大量管型 堵塞肾小管可引起急性肾小管坏死 毒性产物的释放 使血管收缩引起肾缺血 低氧 也是导致急性肾小管坏死的原因 25 蜂蛰伤 26 海洛因成瘾 随着海洛因成瘾者人数日益增加 戒毒已成为当今中国一个严峻的社会问题 用HD HP治疗海洛因成瘾得到国家禁毒委员会禁毒中心及血液净化领域医生的关注 广州军区广州总医院肾内科从1997年以来用HD HP治疗30例海洛因成瘾取得满意效果 具体方法 应用德国费森F6透析器与爱尔YTS 200一次性使用炭肾串联 治疗3 6次戒断症状消失 患者脱瘾 又能协助脏器功能恢复 因此HP HD治疗海洛因成瘾安全 快效 无毒副作用 患者易接受 对海洛因成瘾者不失为一种值得推广的好方法 27 铊是用途广泛的工业原料 多数铊盐无色无味 溶解性良好 因此误食以及投毒也是铊中毒患者接触铊化合物的途径之一 铊中毒一般具有较为典型的神经系统 消化系统以及毛发脱落皮肤损伤等症状 铊中毒能导致脱发 还能与核黄素结合 干扰生物氧化的过程 引起外周神经炎 铊也能干扰DNA的合成并抑制有丝分裂 还可以通过胎盘对胎儿造成损害 还能够穿过血脑屏障石家庄市中医院血液净化科于2007年6月8日收治一男性铊中毒患者 应用金宝透析器与爱尔YTS 200串联 治疗7次 患者中毒症状消失治疗前 血铊含量70 5ug L 6月9日 尿铊含量777ug L 6月9日 尿铊含量2617ug L 6月10日 治疗7次后 6月18日 血铊含量为18 2ug L尿铊含量778ug L 铊中毒 28 三门峡市黄河三门峡医院肾内科于2009年3月23日收治一铊中毒患者 患儿男 6岁 应用爱尔YTS 60行血液灌流 治疗3次 2h 次 患者中毒症状消失 痊愈出院 治疗前 3 22第一次HP后 3 24第二次HP后 3 25第三次HP 3 30 ng ml ng ml ng ml ng ml 血铊7347 224 71尿铊549 57353 66发表于 中国血液净化 2009年8月第8卷第8期 29 2 尿毒症并发症 30 180 i A 组合型人工肾 HD HP 即血液透析串联血液灌流利用不同的血液净化方法实现优势互补 全面清除终末期肾病患者体内的代谢废物 毒物 致病因子以及调节水 电解质的平衡 从而达到内环境的稳定 组合型人工肾连接图 31 180 i A 不同血液净化方法对尿毒症毒素清除率比较 32 HD HP联合治疗可缩短患者总的治疗时间 提高其生活质量及生存率 长期HD HP联合治疗能改善神经传导速度 减轻瘙痒和缓解心包炎 并可治疗周围神经病变 改善高凝状态 HD HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心包炎的恢复时间 减少透析次数 王质刚 血液净化学 第二版 2003 9 360 361 33 3 重症急性胰腺炎 34 重症急性胰腺炎 SAP 属于急性胰腺炎的特殊类型 是一种病情险恶 并发症多 病死率较高的急腹症 占整个急性胰腺炎的10 20 目前 SAP发病机制不是十分明确 但细胞因子及炎性介质在疾病发展过程中起了重要作用 且大多死于其引起的严重并发症已经逐渐成为临床的共识 因此清除细胞因子及炎性介质 积极治疗并发症成为临床治疗的关键 35 四 组合型人工肾临床操作步骤 36 一 物品准备 1 一次性使用炭肾 附带连接管或血滤器 2 灌流机 血滤机或CRRT机及置换液 3 血液循环管路准备 血液回路 针等 4 其它 注射器 普通肝素3支 如有需要备低分子肝素1 2支 输液器多套 16号粗针头数个 5 GS500ml 生理盐水3000ml 37 二 滤过器的预冲 把滤过器按照操作步骤与管路及机器连接好 用生理盐水预冲 排除空气 注意 若管路以及滤过器为环氧乙烷消毒 连接灌流器前 应充分冲洗管路和透析器 单纯灌流的省去滤过器的冲洗 廊坊爱尔 38 三 炭肾预冲准备 1 预冲液配置 5 GS500ml 也可以用500ml生理盐水代替 低浓度肝素盐水2000ml 每500ml生理盐水加入肝素25mg 高浓度肝素盐水 生理盐水500ml加入肝素100mg 备用 2 检查 炭肾 透析器连接管路的包装完好性 有效日期等 39 四 灌流器的预冲 1 将充满 葡萄糖注射液 生理盐水 的动脉管路与炭肾动脉端连接 将连接管静脉端与炭肾静脉端连接 注意 1 连接炭肾时不要提前将灌流器中的液体放出 以免引起排气困难 并检查管路连接是否紧密 以防漏血 2 注意保温 40 2 开泵用 的葡萄糖注射液 或生理盐水 冲洗炭肾 速度约为150ml min 冲洗过程中观察有无颗粒随液体流出 如有应及时更换 冲洗如无异常 与透析器相连 41 五 联合冲洗 1 的葡萄糖注射液 生理盐水 冲洗炭肾 如无异常 用炭肾附带连接管连接炭肾与其他滤器 2 低浓度肝素盐水2000ml冲洗整套管路 速度为150ml min 冲洗时 需用手轻拍及转动炭肾 排除气泡 在冲洗过程中 可在静脉端用止血钳反复夹紧松开 以增大液流阻力 使肝素盐水在炭肾内分布更均匀 注意 此阶段冲洗为开放式 流出液排放掉 42 注意 血液灌流与血液滤过并用时 为避免脱水后血液浓缩发生凝血 应将炭肾串连在滤过器前 3 用高浓度肝素盐水500ml 内含100mg肝素 继续冲洗 冲洗完成后将动静脉管路连接 进行闭路循环 闭路循环不少于20min 速度为200ml min 以保证灌流器充分肝素化 43 六 患者准备 首剂肝素常用量0 5 1 0mg kg 具体用量应根据患者实际情况 依照凝血时间进行调整 普通肝素静脉给药10min后 低分子肝素静脉给药30min后 才能开始血液灌流的体外循环 44 闭路循环结束 用500ml生理盐水把循环管路内的肝素盐水排出 引血至静脉端与病人相连 七 连接病人 45 八 治疗 设置各项参数 1 血液灌流与其他方式联合治疗时段脱水量不要太大 以免因大量脱水后血液浓缩增加凝血发生的机率2 初始血流量在100ml min以下 根据病人自身耐受情况逐步上升 如生命体征平稳 尽快调整流速至200ml min左右 最低不可低于150ml min 患者首剂给予普通肝素的患者 应在灌流过程追加普通肝素 灌流开始20min时 一次追加肝素5 8mg 以后每半小时追加一次肝素5 8mg手动追加可以感受到管路内的压力情况 46 九 监测 1 生命体征 血压 脉搏 2 系统的监测 动脉压 静脉压 空气监测 在灌流过程中 密切观察罐体内吸附剂的流动性 如发现流动性不好 及时用生理盐水冲洗 以免发生凝罐 47 十 回血 治疗时间以2个小时为宜 灌流结束 血流量调低至50 100ml进行回血 具体回血方法临床可根据习惯或实际情况决定 患者若有出血倾向 根据所使用肝素 可用适当鱼精蛋白中和 48 血浆吸附 Plasmaadsorption 血浆吸附疗法是将患者的血液经由血泵引出 经过血浆分离器 将血液的有形成份 血细胞 血小板 和血浆分开 有形成份输回患者体内 血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质 吸附后血浆回输至患者体内 49 血浆吸附适应症 适应证1 肝衰竭重症肝炎 严重肝衰竭尤其是合并高胆红素血症患者等 2 肾脏和风湿免疫系统疾病系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎 抗肾小球基底膜病 Wegener肉芽肿 新月体肾炎 局灶节段性肾小球硬化 溶血性尿毒症综合征 免疫性肝病 脂蛋白肾病 冷球蛋白血症 类风湿性关节炎 单克隆丙种球蛋白血症 抗磷脂抗体综合征等 3 神经系统疾病重症肌无力 Guillain Barr 综合征等 4 血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜 血栓性血小板减少性紫癜 血友病等 5 血脂代谢紊乱严重的家族性高胆固醇血症 高三酰甘油血症等 6 器官移植排斥肾移植和肝移植排斥反应 群体反应抗体 PRA 升高 移植后超敏反应等 7 重症药物或毒物的中毒化学药物或毒物 生物毒素 对于高脂溶性而且易与蛋白结合的药物或毒物 可选择血浆灌注吸附 或与血液透析联合治疗效果更佳 8 其它疾病扩张性心肌病 2微球蛋白相关淀粉样变 银屑病 甲状腺机能亢进等 50 相对禁忌证 无绝对禁忌证 相对禁忌证包括 1 对血浆分离器 吸附器的膜或管道有严重过敏 2 严重活动性出血或DIC 药物难以纠正的全身循环衰竭 3 非稳定期的心 脑梗死 颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝 4 存在精神障碍而不能很好配合治疗者 51 我国肝衰竭的定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害 导致其合成 解毒 排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿 出现以凝血机制障碍和黄疸 肝性脑病 腹水等为主要表现的一组临床症候群 肝衰竭诊治指南 中华临床感染病杂志 2012 5 321 327 52 我国肝衰竭的分类及诊断 急性肝衰竭急性起病 2周以内出现肝衰竭的临床表现 度及以上肝性脑病 按 度分类法划分 并有以下表现者 极度乏力 并有明显厌食 腹胀 恶心 呕吐等严重消化道症状 短期内黄疸进行性加深 出血倾向明显 PTA 40 或INR 1 5 且排除其他原因 肝脏进行性缩小 亚急性肝衰竭起病较急 15日 24周出现肝衰竭的临床表现 极度乏力 有明显的消化道症状 黄疸迅速加深 血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升 17 1 mol L 凝血酶原时间明显延长 PTA 40 或INR 1 5 并排除其他原因 慢加急性肝衰竭在慢性肝病基础上 出现急性或亚急性肝衰竭的临床表现 慢性肝衰竭在肝硬化基础上 出现肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压 凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿 肝衰竭诊治指南 中华临床感染病杂志 2012 5 321 327 肝衰竭肝脏合成功能障碍 肝衰竭肝脏合成功能障碍 肝衰竭胆红素代谢障碍 肝衰竭氨代谢障碍 肝衰竭血内毒素血症 肝衰竭的内科综合治疗 降低重型肝炎病死率 标准化内科综合治疗方案的优化研究 病因治疗 混合型人工肝和干细胞 肝移植等治疗新方法研究 人工肝个体化治疗新方案研究 人工肝治疗指南2009版 肝衰竭综合治疗思路 60 人工肝治疗 概念 DPMAS定义 DPMAS 双重血浆分子吸附系统Doubleplasmamolecularadsorptionsystem DPMAS治疗模式 Aclinicalstudyonthetreatmentofseverehepatitisbyacombinedartificialliver 组合型人工肝治疗重型肝炎临床研究 63 DPMAS治疗模式 Aclinicalstudyonthetreatmentofseverehepatitisbyacombinedartificialliver 组合型人工肝治疗重型肝炎临床研究 64 DPMAS人工肝治疗可显著改善重型肝炎患者肝功能 治疗前后血清氨基酸谱变化 治疗前后肝功能改善情况 JiajiaChen etal Hepato Gastroenterology 2012 65 DPMAS治疗模式 Aclinicalstudyonthetreatmentofseverehepatitisbyacombinedartificialliver 组合型人工肝治疗重型肝炎临床研究 66 DPMAS治疗模式 Aclinicalstudyonthetreatmentofseverehepatitisbyacombinedartificialliver 组合型人工肝治疗重型肝炎临床研究 67 DPMAS如何顺利实施 1