门急诊病历书写示范课件.ppt

门诊急诊病历示范 姓名 性别 男年龄 10个月门诊号 4002830初诊记录 2003 10 5儿科主诉 咳嗽 天 加重伴发热气喘促 天现病史 患儿于 天前 因受凉后流鼻涕 干咳 曾在当地中心卫生院就诊 服用头孢克洛 天 咳嗽未减轻 次日出现发热38 8 咳嗽阵发性加重 哭闹时气喘促 哺乳差 无呕吐腹泻 近 夜睡眠不稳 过去史 自 个月后感冒发烧二次个人史 足月顺产 无窒息史 母乳喂养 已添加米粥 少吃蛋黄 家族史 父母体健 否认近亲婚配 否认遗传病史 传染病史 体检 38 6 体重10 5kg 精神略差 营养中等 呼吸微促 无鼻煽及口周发绀 哭闹时闻及喘鸣 前囟2 0 2 0cm 平坦 环形脱发明显 咽充血 郝氏沟及肋缘外翻 两肺中下部可闻及痰鸣 喘鸣及少量中湿罗音 心音有力 心率达到130次 分 心律齐 无杂音 腹软 肝肋下1 5cm 质软 颈软 布氏征 克氏征阴性 处理 血常规 WBC12 0 109 LN70 L30 生理盐水100ml 氨氯青霉素钠0 6 静点 即刻 10 葡萄糖100ml 先锋 针1 0 静点 即刻 10 葡萄糖100ml 地塞米松针2mg 25 硫酸镁3ml 静点 即刻 伤风止咳糖浆100ml 3ml一日三次 舒喘灵片2 4mg 5片 1 3片一日三次 美林退热剂30ml 3ml肛温 38 5 时服用 症状加重时复诊 初步诊断 哮喘性支气管炎 急性支气管炎 佝偻病 活动期 医师签名复诊记录 2003 10 6经昨日补液等处理后 咳嗽略有减轻 夜间仍较明显 睡眠差 仍有不规则发热37 8 38 哺乳仍差 大便今日 次 黄色 稀糊便 体格 精神仍较差 呼吸尚稳 咽部微充血 双肺仍闻及痰喘鸣 未闻及细湿罗音 心腹阴性 处理 同10 5补液内容加10 葡糖糖液10ml 10 葡萄糖酸钙10ml 静推 慢 即刻医师签名 妇科门诊病历 姓名 性别男年龄45岁门诊号 婚姻状况职业联系方式 电话或住址 过敏反应初诊记录2004年3月18日主诉发现 子宫增大 10年 经期延长 经量增多1年 现病史病人10年前体检时做B超发现 子宫增大 提示子宫肌瘤 具体大小不详 未予特殊处理 于1年前始出现经量增多伴血块 量多时可用30 40片卫生巾 经期由3天延长至5 6天 月经周期无明显改变 未行任何诊治 半年前开始偶感下腹坠胀 腰背酸痛 并可于清晨自行扪及下腹部包块 于妇产医院就诊行B超检查提示 多发性子宫肌瘤 建议住院手术治疗 病人拒绝 近1月开始感头晕 心慌 乏力 伴尿频 便秘 来我院门诊检查血常规 Hb67g L 以 子宫肌瘤 中度贫血 收住院 既往史平素健康 月经15 330 2004 8 5 22岁结婚 G3P1 1984年顺娩一活女婴 1985年行最后1次人工流产 查体T36 3 脉搏80次 分 呼吸20次 分 血压110 70mmHg 贫血貌 睑结膜苍白 双肺未闻及干湿性罗音 心律齐 各瓣膜听诊区无病理性杂音 腹部略膨隆 脐下3指处可触及一包块上极 表面不甚光滑 活动尚可 无压痛 双下肢无水肿 余未查及异常 妇科情况外阴已婚已产型 阴道畅 分泌物淡黄色 粘稠量中无臭 宫颈稍肥 大 直径3cm 轻糜浅表型 无举摆痛 子宫增大如孕4月大小 表面不甚光滑 有结节感 活动尚可 无压痛 双附件未触及异常 初步诊断1子宫肌瘤2中度贫血处理收入妇产科住院治疗 医师签名 急诊病历姓名 性别 男年龄 25岁门诊号 4039056急诊记录 2003 12 28 18 40急诊科主诉 头痛及左下肢疼痛 活动障碍半小时现病史 半小时前骑摩托车时 被货车撞倒 昏迷约10分钟 醒后诉阵发性头痛 面鼻部疼痛出血 左下肢肿胀疼痛 不能站立 活动时疼痛加剧 无呕吐 感恶心 视物尚清楚 无耳 鼻出血 被人送往当地医院行简单包扎及用甘露醇 止血敏等 止血后转来我院急诊科 既往史 平素体健个人史 农民 初中毕业 在超市打工 有烟酒嗜好 从22岁起吸烟 每日半包 包 啤酒一日 瓶 未到过外地 否认不洁性接触史 家族史 否认遗传病史 传染病史 体检 BP100 60mmHg 神志尚清 精神差 呼吸平稳 面部肿胀 淤血 左侧熊猫眼征 双瞳孔等大等圆约 mm 对光反应灵敏 颈软 胸廓挤压试验 心肺无异常 腹尚软 压痛 骨盆挤压试验 左下肢畸形 活动受限 右手背创口长约 cm 深及肌内 活动尚可 左上眼睑处一裂口长约4cm 呈 7 型 左膝部可见裂口长约8cm 深及关节腔 处理 病危吸氧心电监护聚明胶肽500ml 静点 快 血定安针500ml 静点 快 立止血针 ku静推 即刻 平扫头 胸 上腹部鼻骨 右手 骨盆 左股骨 左胫腓骨平片20 40 平扫头 胸 上腹部报告 左侧眼眶后壁骨折 相邻软组织肿胀 颅内无明显外伤征象 两侧创伤性湿肺 上腹部 未见明显外伤异常 请骨科 五官科 脑外科急诊会诊 初步诊断 多发伤 左股骨中段 下段骨折 左髌骨粉碎性骨折 鼻骨骨折 左眼眶后壁骨折 面部及右手皮肤挫裂伤 两侧创伤性湿肺医师签名2003 12 2812 50骨科会诊 病史如前 已阅片 同意贵科诊断 暂做左下肢石膏托固定 抬高患肢 注意末梢血运 清创处理后先住 观察 病情稳定后可转骨科进一步治疗 医师签名2003 12 2821 00五官科会诊 病史同前 检查 鼻跟根部皮肤不规则裂伤 约1cm x线示鼻骨骨折 处理 清创缝合 待一般情况稳定后 再做鼻部处理 医师签名2003 12 2821 00脑外科会诊 病史同上 检查 神志清 左眼眶青紫肿胀 左侧瞳孔0 3cm对光反应迟钝 右侧瞳孔0 2cm 对光反应存在 颈软 头颈 未见颅内出血及挫裂伤灶 目前我科无特殊治疗 有情况再联系 医师签名2003 12 2821 30面部及右手皮肤清创包扎 现转入Icu 患者病情较重 在转送途中可能出现病情恶化 直至死亡 病情告知家属请签字 病情知晓 史小龙医师签名 门诊病历评分标准 门诊病历评分标准 供参考 注 总分 分为合格 科室 标准分 分医师签名 评分 项目标准分值基本要求扣分标准评分一 内容包括患者姓名 性别 缺一项扣 分般 出生年月 民族 婚姻 职业 项工作单位和住址 药物过敏史及目就诊日期 年 月 日 急诊患者应加注时 分 主诉 主要症状 或体征 时间缺一项扣 分 描述有缺陷扣 分病史 现病史重点突出 包括与本次发病有重点不突出 不能反应疾关的过去史 个人史和家族史或其他病的主要症状扣 分 漏有意义的病史 填与疾病有关既往史等扣 分 项体检 有一般情况 阳性体征及有助于鉴别漏一项阳性体征扣 分 诊断的主要阴性体征 专科医院应有漏主要阴性体征扣 分针对性检查 诊断 有诊断或初步诊断 待查 则 无诊断扣 分 待应有进一步的处理措施 查 无措施或建议扣 三次门诊不能确诊者 应请上级分 医师诊治 处理不及时扣 分 2019 12 19 15 可编辑 处理 处理要正确 及时 无治疗意见扣 分 治疗及处理意见均有记录 未记录使用的药品 必要的辅助检查 名称及使用方法扣 分 项 未做与疾病有关检查扣 分 项其他 急 危重患者必须有体温 脉搏 急 危诊病人无 呼吸 血压 意识状态 诊断和抢救 p 生命体征记录 措施等 扣 分 项 抢救病例 应有抢救记录 死亡 缺抢救经过记录 死患者应有死亡日期及时间 死亡诊断亡日期及时间 死亡诊断 病情危重的抢救病人 应记录病扣 分 项情 告知情况及患方签名 无告知情况扣 分 特殊检查及操作 转科 转院必须 缺特殊检查及操作 有记录转科 转院记录扣 分 项 应记录病假单时间 无病假单时间扣 法定传染病应注明疫情报告时间 传染病漏报扣 分 病历书写 项目填写齐全 准确 字迹清楚 文字迹不清扣0 分 处 字简练 医疗术语正确 严禁涂改 涂改扣 分无错别字医师签名 经治医师签全名 实习医师要有上级无医师签名 分医师签名 急诊病历要记录入科时间 记录到分钟 要记录病人入科时的生命体征 T P R BP神志 瞳孔 诊断和抢救措施 抢救病历 应有抢救记录 死亡者应有死亡日期及时间 死亡诊断 充分告知病情 签字为证 因为急危重病人的抢救成功率难以保证 易发生医疗事故争议 做好必要的自我保护与防范 出院 离院 的病人医嘱要交代告知清楚 注意事项 带回使用的药物 交代清楚用法用量 不良反应等 复诊的具体时间及要求 住院病历示范 科别 老年医学科病区 20床号 16住院号 123456入院记录姓名 性别男性出生日期1935 8 8出生地河南 市职业退休干部民族汉族婚姻已婚联系地址 市文化路一号入院日期2003 6 13 20 10病史陈述者患者本人主诉 反复胸闷 胸痛2年 再发一天 现病史 患者于2年前开始出现反复胸闷 胸痛 常为压迫感 且以心前区为主 无明显放射痛 常于步行200米或登5层楼梯时发作 每次持续3至5分钟 经停止活动或休息后能见缓解 发作时无发绀 无大汗淋漓及恐惧感 无心悸 气促 无咳嗽 咯痰 无恶心 呕吐 日常生活不受到影响 故未引起重视 也一直未作诊治 昨日下午因家庭琐事 情绪激动后又出现胸闷 胸 痛 性质同前 持续时间约15分钟后缓解 未服药 无气促 心慌 无头痛头昏及肢体麻木 无腹痛及恶心呕吐 无夜间阵发性呼吸困难 无双下肢浮肿等 今来我院门诊心电图检查未见异常 为求进一步诊治 拟 冠心病 收住入病房 发病以来 精神可 食欲尚佳 睡眠平稳 大小便无殊 体重无明显改变 患者发现血压增高有6年左右 增高达160 90mmHg 平时在135 150 75 90mmHg 一直不规则服药 曾用过 复方降压片 消心痛 等 过去史 否认有 肝炎结核 病史 否认有手术外伤史 否认有输血史 否认有中毒史 否认有食物过敏史 对 氨苄青霉素 过敏曾出现过皮疹 否认有糖尿病史 否认有呼吸 消化 泌尿 造血 神经及骨关节等系统疾病史 预防接种史不详 个人史 出生 市 性格开朗 中专文化 原在 市工商局工作 现已退休在家多年 否认疫源 射线 毒物接触史 否认嗜酒史 吸烟有40余年 平均每天1 2包 否认不洁性生活史 婚育史 23岁结婚 育有2子2女 夫妻关系和睦 妻子及子女均体健 家族史 祖父母 外祖父母及父母均已亡故 死因不详 有1弟2妹 体健 否认家族中有传染病 遗传病及类似疾病史 总结 知情换来理解 公开赢得满意 依法行医的原则 知道什么时候 什么事情要主动与病人及其家属沟通 个人自我保护 如何用病程记录来保护自己 要知道哪些东西必须记 哪些东西如何记 2003 6 13 21 10首次病程录患者 男性 68岁 已婚 退休干部 家住 市文化路1号 因反复胸闷 胸痛2年 再发1天拟 冠状动脉样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 入院 该患者病史特点及诊断依据如下 1 患者 男性 68岁 体形肥胖 嗜烟史40余年 2 发现血压增高有6年左右 增高达160 90mmHg 平时在135 90mmHg左右 一直不正规服药 3 反复胸闷 胸痛2年 再发1天 胸痛常为压迫感 且以心前区为主 无明显放射痛 常于步行300米或登五层楼梯时发作 每次约持续五分钟 经停止活动或休息后能渐缓解 4 体检 BP155 90mmHg 神志清 精神可 呼吸平稳 颈静脉无充盈 心界无扩大 心率80次 分 率齐 心音有力 心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音 两肺呼吸音清晰 腹平软 肝脾未及 双下肢无浮肿 四肢活动自如 5 辅助检查 2003 6 12 医院 心电图未见明显异常 根据以上病史特点 目前初步诊断考虑 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 高血压病 2级 很高危 需与一下疾病进行鉴别诊断 1 急性心肌梗塞 本病疼痛部位与心绞痛相仿 但性质较剧烈 持续时间一般在半小时至数小时不等 经休息或含服硝酸甘油不能缓解 常伴有休克 心律失常 心力衰竭 且心电图及心肌酶动态特征性变化等 目前患者不支持该疾病 待各项检查完善后予以鉴别 2 返流性食道炎 常为胸骨后烧灼样痛 有时伴有返酸及咽下疼痛 仰卧俯拾体位加重 服用制酸剂常为缓解 食道镜 食道下段 H值测定等有助于鉴别 诊疗计划 1 一级护理 注意休息 避免用力及情绪激动 低脂清淡饮食 完善各项必要的检查 如三大常规 血生化 心肌酶 肌钙蛋白 血沉 心电图 心超 动态心电图 明确诊断 必要时到上级医院行冠状动脉造影等 3 抗凝 应用低分子肝素 速碧林针4100uIHBid 3 5天 根据病情调整 4 降压 扩冠 减轻心脏负荷 降低心肌氧耗 洛汀新 10mgqd 鲁南欣康片 20mgbid 培他乐克 50mgbid 5 营养心肌 改善细胞代谢 FDP针 参麦针 门冬氨酸钾镁针 极化液 6 抗血小板聚集 肠溶阿司匹林 100mgqd 7 调脂治疗 来适可 20mgqn 8 监测血压 心率等变化 注意观察病情变化 以便及时调整医嘱 医师签名 2003 6 14 主治医师查房患者诉入院后胸闷 胸痛再发 无咳嗽 发热及气促 昨晚睡眠好 无阵发性呼吸困难及双下肢浮肿 体检 BP135 75mmHg 精神可 呼吸平稳 心率74次 分 律齐 两肺呼吸音清晰 血尿常规 血沉 心肌酶 肌钙蛋白 心电图检查未见明显异常 血生化提示血胆固醇 7 36mmol L 增高 而甘油三脂 血糖 血电解质及肝肾功能均无异常 根据该患者老年男性 肥胖 吸烟 高胆固醇 高血压等冠心病危险因素 并结合其疼痛特点 目前诊断考虑 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 根据近期疼痛的诱因 持续时间改变 考虑不稳定性心绞痛 心肌梗塞依据不足暂予排除 因其静息时心电图无异常 可考虑作心电图负荷试验或观察发作时心电图的改变 以及24小时动态心电图连续监测等检查 均有助于诊断 必要时行心肌核素显像 冠状动脉造影以确诊 治疗上嘱其低脂饮食 减轻体重 同时来适可加量 40mgqn 口服降脂 余继续抗血小板聚集 降压 扩冠 减轻心脏负荷 降低心肌氧耗 营养心肌 改善细胞代谢及对症处理 并嘱其注意休息 避免用力及情绪波动等 2003 6 15 主任医师查房张主任听取病史汇报 详细体检后分析认为 该患者老年男性 体形肥胖 因反复胸闷 胸痛 年 再发 天入院 胸痛常为压迫感 且以心前区为主 无明显放射痛 常于步行200米或登五层楼梯时发作 每次约持续数分钟 经停止活动或休息能渐缓解 既往有高血压病史 年余 嗜烟史40余年 入院时血压 150 90mmHg 今血压 P130 75mmHg 精神可 呼吸可 呼吸平 颈静脉无充盈 心界无扩大 心率73次 分 律齐 心音有力 心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音 肺呼吸音清晰 腹平 肝脾未及 双下肢无浮肿 入院后血象 血沉 心肌酶 肌钙蛋白 心电图均未见异常 血胆固醇增高 心超提示二尖瓣轻度返流 左室顺应性欠佳 静态心肌核素显像未见明显异常 根据其临床症状并结合老年男性 肥胖 吸烟 高胆固醇 高血压等冠心病危险因素 目前临床诊断 冠状动脉粥样硬化心脏病 不稳定性心绞痛 高血压病 二级 很高危 可以成立 但需以急性