尺桡骨骨折讲座ppt课件.ppt

尺桡骨骨折 尺桡骨共同作用 具有旋转功能 可以看作是一个 关节 较其它骨干骨折更需要解剖复位来恢复骨的稳定以获得良好的功能 近年来对前臂以外的长管状骨骨折的治疗由偏心的钢板固定转向为轴心的髓内固定 并且由坚强内固定转变为生物学固定 复位要求也从严格解剖复位转变为维持长度 不出现成角与旋转移位的功能复位 其目的是尽可能保护骨折部位的血运 达到利于骨折愈合之目的 但对尺桡骨骨折的治疗 由于前臂特有的旋转功能甚至有人将前臂视为 关节 从而仍主张解剖复位 因尺桡骨解剖学上的特点 临床仍以钢板固定为主 相关关节尺桡骨在近端通过肘关节囊和环状韧带联系在一起 远端通过腕关节囊 掌背韧带以及纤维软骨关节盘相联系 上尺桡关节由桡骨头的柱状唇与尺骨的桡骨切迹组成 环状韧带与尺骨的桡骨切迹围成一个纤维骨环 包绕着桡骨头的柱状唇 环状韧带约占纤维骨环的3 4 可适应椭圆形的桡骨头的转动 紧靠上尺桡关节的下部有方形韧带 其前后缘与环状韧带相连 内侧附着于尺骨的桡骨切迹的下缘 外侧连结桡骨颈 桡骨头在纤维骨环的运动范围受方形韧带的制约 旋前时 方形韧带的后部纤维紧张 旋后时 其前部纤维紧张 下尺桡关节最主要的稳定结构即是三角纤维软骨复合体 旋转活动中三角纤维软骨盘在尺骨头上前后滑动 旋前时其背侧缘紧张 旋后时其掌侧缘紧张 尺桡骨的形态及运动尺骨相对较直 髓腔也较窄 中1 3与远1 3髓腔近似 近1 3则较宽 远2 3适于髓内固定 桡骨相对较复杂 尺骨相对固定 桡骨围绕尺骨作旋前 旋后活动 旋转轴自桡骨头至尺骨茎突 正常前臂旋转运动为桡骨自旋后至旋前运动时 尺骨向背侧 桡侧作弧线摆动 尺骨的弧线摆动以尺骨近端为轴心 当桡骨旋转时 尺骨的旋转 运动轴有移动 通常前臂旋转范围为旋前85 及旋后90 尸体研究证实了桡骨的角度和曲线的复杂性以及维持它们的重要性 尤其是桡骨向外侧的弧度 恢复该弧度对前臂旋转功能的恢复极其重要 最大桡骨弧度和最大桡骨弧度定点比值是用来描述桡骨的重要参数 最大桡骨弧度 a 前臂正位X光片上 桡骨结节至桡骨远端最尺侧突起做连线 做此线之垂线至桡骨最大外侧弧度处 此垂线之长度以mm为单位 即为最大桡骨弧度 最大桡骨弧度定点值 A 桡骨结节至桡骨远端最尺侧突起连线长度为Y 与最大桡骨弧度线有一交点 桡骨结节至交点的长度为X A X Y 100 最大桡骨弧度正常值 15 3 0 3mm 最大桡骨弧度定点值正常值 59 9 0 7 研究发现 最大桡骨弧度的改变与前臂功能密切相关 最大桡骨弧度定点比值 LMRB 不超出正常的5 前臂旋转功能优良 握力正常 LMRB过度矫正或矫正不足均可影响前臂旋转功能及握力 且具有统计学上的差异 LMRB与正常相比差异为4 7 0 7 其结果为优 良 LMRB与正常相比差异为8 9 1 8 其结果为可 骨间膜尺桡骨之间存在骨间膜 为一致密的纤维结缔组织 骨间膜起自桡骨斜向远端止于尺骨 中1 3增厚称中央束 其宽度为3 5cm 骨间膜于轻度旋后位 旋后20 时最紧张 旋前位时松弛 实验研究显示切开下尺桡三角软骨复合体 前臂稳定性减少8 切开三角软骨复合体及中央束近端的骨间膜 前臂的稳定性仅减少11 而切开中央束 前臂稳定性减少71 骨间膜增厚的中央束是重要的稳定结构 在桡骨头损伤需切除时 对保持桡骨长轴方向上的稳定起重要作用 前臂的肌肉按功能 前臂的旋转肌分为两组 即旋前肌组 旋前方肌和旋前圆肌 旋后肌组 旋后肌和肱二头肌 按结构特点 也分两组 一组短而扁 旋前方肌和旋后肌 它们的止点在桡骨的两端 前臂旋转时 一个收缩另一个放松 它们为静力肌 另一组为长肌 旋前圆肌和肱二头肌 它们的止点在曲柄状桡骨的两个突出点上 肌肉收缩时 桡骨沿着前臂的旋转轴旋转 它们为动力肌 桡骨骨折位于旋后肌止点以远而旋前圆肌止点以近时 肱二头肌和旋后肌共同使桡骨骨折近端旋后 桡骨骨折位于旋前圆肌止点以远时 旋后力量被一定程度的中和 桡骨骨折近端通常在轻度旋后位或中立位 因此 在前臂骨折闭合整复调整旋转力线时 桡骨骨折的部位可以帮助决定桡骨骨折远端需纠正的旋转度数 此外 起于前臂尺侧而止于腕关节及手桡侧的肌肉 如桡侧腕屈肌 产生使前臂旋前的力量 起于尺骨和骨间膜背侧的肌肉 外展拇长肌 外展拇短肌和拇长伸肌 则产生旋后的力量 X线检查X光片在前臂中立位投照 肘关节正位时前臂为侧位 肘关节侧位时前臂为正位 前臂骨折后投照X光片时 为减少患者的痛苦 不能强求上述前臂与肘关节的一致 须按如下要求投照 1 包括上下尺桡关节 2 以肘关节正侧位为标准 不要纠正前臂所处的位置 在肘关节侧位前臂X光片上 以桡骨结节为标志 由中立位开始至最大旋后 桡骨结节由后向前旋转 从其形态变化可以得知前臂旋后的程度 在肘关节侧位前臂X光片上 根据桡骨远端尺骨切迹的前角或后角与尺骨小头的重叠范围 可以判断桡骨远段旋前或旋后的程度 桡骨远端尺骨切迹的前角较大而尖锐 后角较小而圆钝 下尺桡关节向背侧倾斜30 因此下尺桡关节间隙在前臂旋后30 的肘侧位前臂X光片上最清楚 前后角均不与尺骨小头重叠 自此旋前则前角逐渐与尺骨小头重叠 旋后则后角与尺骨小头重叠 正常前臂旋转时尺骨并不旋转 从尺骨正面观察 尺骨茎突位于尺骨小头背面的正中 尺骨下段骨折时 远折段受旋前方肌牵拉而发生旋后 肘正位和侧位前臂X光片上均可以观察尺骨远折段旋转的程度 尺骨茎突旋转角度的变化 症状和体征如果前臂肿胀且张力大 筋膜间室综合征可能已经发生或正在进展中 必须详细检查以判定或除外这种潜在的恶化情况的发生 判定筋膜间室综合征最有价值的临床检查是手指被动伸直活动 如果被动伸直手指时 前臂疼痛出现或加剧 则筋膜间室综合征很可能存在 而桡动脉搏动存在并不能排除筋膜间室综合征的可能 如果患者失去感觉或不配合 需测定筋膜间室压力以除外筋膜间室综合征的可能性 如果确诊为筋膜间室综合征 需立即行筋膜切开 治疗绝大多数的尺桡骨骨折能够通过解剖复位 坚强固定及早期活动而得到有效的治疗 解剖复位和牢固固定可在不应用外固定的同时减轻疼痛并允许早期功能锻炼 移位的尺桡骨骨干骨折一般不能采用闭合复位的保守疗法 除非患者有手术禁忌证 手术治疗可获得骨折的解剖复位及牢固固定 使前臂在不应用外固定的同时减轻疼痛及允许早期软组织的康复 快速恢复手及前臂的功能 手术适应证 Richards和Corley等 所有移位的单一桡骨骨折单一尺骨骨折成角大于10 所有Monteggia s骨折脱位所有Galeazzi s骨折脱位开放骨折骨折并发筋膜间室综合征 治疗方法 1 石膏制动对无移位的成人尺桡骨骨折通常用塑形好的长臂石膏制动前臂于肘关节屈曲90 前臂中立位 石膏应从腋窝至掌指关节 保证手指充分活动 骨折有可能在石膏内发生成角 因为如果颈腕吊带托在骨折远端的石膏部分 当前臂近端的肌肉肿胀消退或萎缩时 前臂远端的软组织少 石膏仍贴服 则骨折处石膏会弯曲向下 使骨折成角 防止这种成角的方法是在骨折处近端的管型石膏上固定一钢丝环 颈腕吊带通过钢丝环使用 但无论多好的石膏外固定 无移位的骨折都有可能发生移位 因此 在骨折后的四周内应每周拍片一次随诊 一旦移位 应手术治疗 开放复位及内固定手术时间移位的成人尺桡骨骨折应尽早固定 最好在伤后24至48小时内 Smith和Sage等人通过观察患者骨折端骨痂的形成情况得出结论 延迟手术较之伤后立即手术更有利于骨折愈合 Tile 1987 认为目前对闭合的前臂骨折行急诊切开复位钢板内固定的愈合率已达97 98 故没有必要行延迟手术 延迟手术复位时技术上的难度和功能恢复的推迟远远超过了理论上的骨折愈合带来的益处 手术入路对尺桡骨的中段和远段骨折 手术入路最好采用单独两个切口 在两个切口之间应保留足够宽的皮肤桥 桡骨远1 3及中1 3骨折 一般采用掌侧Henry切口 入路在肱桡肌与桡侧腕屈肌之间 远1 3骨折将钢板放在掌侧 虽然这违背钢板应放在张力带侧 背侧 的原则 但掌侧软组织覆盖好 且掌侧骨面平整 易于置放钢板 并非依赖张力带理论 桡骨中1 3骨折将钢板放在桡侧 塑形适宜的钢板放在桡侧可最好地保持桡骨最大弧度 桡骨近1 3骨折 一般行背外侧的Thompson切口 入路在桡侧腕短伸肌与指伸总肌之间 将钢板放在背侧骨面 因为将钢板置放在掌侧 当前臂旋前时 钢板有可能碰撞尺骨冠状突而使旋前受限 桡骨近1 3骨折 也可采用掌侧Henry切口 这样损伤骨间背侧神经的可能性大大减小 Jupiter等人则主张对桡骨上1 3和下1 3采用Henry切口 其优点是切口可以延长并可以切开掌侧深筋膜 其缺点是切口近侧是神经 血管结构 Tile和Jupiter均主张对桡骨中1 3骨折采用Thompson切口 其优点是骨折容易显露且钢板置于张力侧 其缺点是不易延伸切口 对尺骨骨折 沿尺骨嵴偏前或偏后切口 使皮肤切口在肌肉上方而不是直接在骨嵴上方 偏前或偏后决定于桡骨手术切口 正确的切口应使尺桡骨切口之间的皮肤宽度最大 入路在尺侧腕伸肌与尺侧腕屈肌之间 钢板可放在掌侧或背侧骨面 这取决于骨面与钢板适合情况或粉碎骨块的位置 如有一蝶形片 钢板应放在蝶型片一侧 将其压住固定 钢板内固定1975年Anderson等人报告了1960 1970年间应用AO加压钢板治疗前臂骨折的结果 随访到的244例患者平均随访13 2个月 包括尺骨骨折 桡骨骨折及尺桡骨骨折 137个尺骨骨折及193个桡骨骨折应用了加压钢板 28例 11 4 为开放骨折 216例 88 6 为闭合骨折 他们对开放骨折行延期内固定 时间为1 3周 如果骨折粉碎波及骨干周径的1 3或更多 则行植骨 在双骨折中 如一骨行植骨 则另一骨无论骨折是否粉碎也同时植骨 根据这一方法 244例中的63例应用植骨 结果为尺骨不愈合率3 7 桡骨2 1 愈合率优于文献中其它固定方法 Anderson等人的结果非常好 从获得完整资料的223人的功能恢复情况看 优131例 良69例 一般16例 7例不愈合需二次手术者为差 植骨后的不愈合率与植骨者相近 Schemitsch和Richards也发现了应用钢板内固定后植骨与骨愈合没有明显的相关性 这种事实可有几种解释 一种是植骨并不促进愈合 然而 由于植骨多应用于更粉碎的骨折 更合理的结论应为 当应用植骨时 粉碎骨折的愈合率几乎和不粉碎骨折相同 应用钢板治疗尺桡骨骨折的要求1 骨折部位的显露 术中应行骨膜下切开暴露骨折端 最小程度的剥离骨膜 仅在骨折部位及置放钢板的位置作骨膜剥离 Anderson主张将钢板放在骨膜外而不作骨膜剥离 他应用此法所治疗的前臂骨折获得了97 的成功率 取Henry切口时 切开旋前圆肌止点时应将前臂旋前 因旋前圆肌止于桡骨背侧 这样可避免切断肌肉组织 减少了出血 切开旋后肌止点时应将前臂旋后 因旋后肌止于桡骨掌侧 2 钢板螺丝钉的选择钢板的长度要根据钢板的宽度 骨折的形态及骨折碎块的数量来选择 一般每一主骨折段要固定7层骨皮质 现在多采用3 5mm动力加压钢板 因为4 5mm的动力加压钢板在取出后发生再骨折率明显高于3 5mm的动力加压钢板 在钢板长度上应选择至少5孔的钢板 Stern和Drury报告 当应用4孔钢板时 骨折不愈合率增高 当骨折很不稳定或骨折粉碎严重时 需适当增加钢板的长度 置放钢板时 骨折两端钢板长度一致是很重要的 这样 没有螺丝钉离骨折线距离小于1cm 如果小于1cm 拧入螺丝钉时 螺丝钉孔和骨折之间容易劈裂 固定效果将受到损害 因此 最好选较长的钢板 使接近骨折的1个钉孔不拧入螺钉 对斜形骨折 要在另一个方向单独应用拉力螺丝钉或通过钢板应用折块间拉力螺钉 通过骨折或相关骨块的拉力螺钉固定使结构稳定性增加40 3 骨折的复位尽可能地将粉碎的骨折块保留并与主要骨折块间用拉力螺钉固定以达到折块间加压 当尺桡骨双骨折时 需将两处骨折均暴露 在应用钢板前 将两处骨折都复位并临时固定 否则 先固定一处骨折而复位另一处骨折时 先行的固定和复位有可能失效 对不稳定骨折 先用一枚螺钉将钢板与一侧骨段固定 然后将骨折另一端与骨钢板复合体复位 这种方法 软组织剥离较小 且较易处理骨折端粉碎骨块 桡骨钢板的准确塑形可以防止人为使桡骨弧度改变 要达到桡骨骨折解剖复位所需要的钢板塑形的位置及程度随每个病人桡骨骨折的位置 正常桡骨弧度的大小及钢板置放在桡骨上的平面而不同 只有当钢板与骨干外形相一致 骨干的长度完全正常时 才可将钢板做最后的固定 置放钢板在掌侧较在桡侧或桡背侧所需塑形幅度要小 但即使置放在掌侧 在拧入螺丝钉前也要确定桡骨弧度没有因为复位钳的固定而变小甚至桡骨变直 为了保持正常的桡骨弧度而将钢板轻微倾斜置放到骨干长轴上是可以接受的 如果为了维持较大皮质骨块的复位应用了拉力螺丝钉 钢板的形态也需要改变 4 伤口的关闭前臂双骨折术后要求只缝合皮肤及皮下而不要缝合深筋膜 前臂深筋膜很紧 如勉强缝合 水肿和出血会使前臂筋膜间室压力增加 可能引起缺血挛缩 5 术后处理加压钢板内固定术后要根据每个病人的具体情况进行处理 如果患者不能很好配合或没有获得牢固的内固定 则加压包扎后 应用前臂U型石膏制动10 12天 伤口拆线后 再应用长臂石膏托制动 石膏托必须在X光片显示有骨愈合后才能去除 通常在术后6周以后 在有骨愈合证据以前 应禁止患者参加体育活动及患肢持重物 定期复查 每月一次 每次拍X光片 牢固内固定的情况下 骨愈合的准确时间很难确定 如果没有不愈合的放射学征象存在 如激惹性骨痂 折端骨吸收或螺钉松动 也没有临床失败征象存在 如感染和疼痛 则可以认为愈合在正常发展 X光片上显示骨折线消失且没有刺激性骨痂 是骨折愈合的确定指征 平均愈合时间8 12周 髓内针固定治疗尺桡骨骨折 并发症1 筋膜间室综合征前臂筋膜间室综合征通常与前臂骨折合并有肱骨髁上骨折 前臂刀刺伤 软组织挤压伤以及术中止血不彻底或关闭伤口时缝合深筋膜有关 以往诊断筋膜间室综合征总结出5P征 即疼痛 Pain 苍白 Pallor 感觉异常 Paresthesia 麻痹瘫痪 Paralysis 脉搏消失 Pulselessness 前臂掌侧张力大 手指被动过伸疼是早期诊断筋膜间室综合征的重要依据 桡动脉搏动存在不能排除筋膜间室综合征 1975年 Eaton和Green报告19例筋膜间室综合征患者仅5例桡动脉搏动消失 他们强调早期减张不仅应用在前臂筋膜间室综合征发生时 当任何一块肌肉出现缺血损害时都要进行减张 对感觉迟钝 疼痛抑制或神志不清醒的病人应作筋膜间室压力测定确定诊断 以免延误治疗 当组织压升高达40 45mmHg 舒张压为70mmHg 应考虑切开减张 当组织压大于或等于舒张压时 组织灌注停止 远端动脉搏动存在也应该切开减张 切开减张时 应从肘关节到腕关节作广泛的筋膜切开 包括纤维束及腕横韧带 术后筋膜间室综合征可通过术中关闭伤口前放止血带彻底止血 不缝合深筋膜而避免 2 创伤后骨桥形成 交叉愈合 发生率较低 在Anderson用加压钢板治疗的患者中 112人仅3人发生交叉愈合 骨桥形成常出现在有下列情况时 1 同一水平粉碎 移位大的双骨折 2 前臂挤压伤 3 合并颅脑损伤 4 植骨位于尺桡骨之间 5 经同一切口暴露尺桡两骨 6 感染 7 螺钉过长穿过骨间膜 1987年 Vince和Miller将28例骨桥形成患者分为三型 1型 波及下尺桡关节 2型 尺桡骨中1 3及中下1 3 3型 尺桡骨上1 3 其中17例行骨桥切除 术后5例复发 1型3 4 2型0 10 3型2 3 结果提示 尺桡骨骨折后中1 3和中远1 3无关节部位形成的骨桥切除后 效果较好 但近1 3及下尺桡关节部位的骨桥切除后效果差 治疗 如果发生交叉愈合后前臂固定于较好的功能位置 最好不作任何处理 如位置不好 可通过截骨将前臂置于较好的功能位置 有时可以尝试作骨桥的切除 曾有获得较好功能的报道 切除后应彻底止血 骨桥切除的部位植入软组织隔开 1993年Abrams报告切除骨桥结合小剂量放射治疗可防止异位骨化的复发 手术一般在骨桥出现1 2年后施行 应考虑到肌肉萎缩及骨间膜挛缩会影响最终的前臂功能 3 再骨折再骨折包括取钢板过早原骨折部位再骨折以及创伤引起钢板一端部位的骨折 加压钢板提供了坚强内固定 传导到前臂的正常应力受到钢板的遮挡而使骨受到的应力减弱 有文献报导并实验证实坚强内固定的钢板下的皮质骨变薄 萎缩 几乎成松质骨的特点 如果软组织剥离广泛 缺血坏死和再血管化会近一步减弱皮质骨的强度 过早取出钢板 较小的创伤即可引起原骨折部位或邻近部位的骨折 骨折愈合后 1 钢板位于皮下引起患者明显不适 2 患者计划重返原来的对抗性体育活动 则考虑取出钢板 如果要取出钢板 至少应在术后18个月以后 Jupite