多发性骨髓瘤诊断和肾病关系ppt课件.pptx

多发性骨髓瘤的诊断和肾病关系 2015 1 19 1 骨髓瘤发病与肾病的关系2 骨髓瘤的诊断流程 目录 多发性骨髓瘤主要临床表现 CRAB 肾功能损伤和骨髓瘤 发病率发病时20 25 疾病进程中最高达50 2 3 需要透析从病史上看与预后不良有关与高肿瘤负荷有关不再被视为独立的预后指标 ClarkADetal BloodReviews1999 13 79 90 骨髓瘤肾损害的发病机制 B淋巴细胞 浆细胞异常增殖 过量循环轻链蛋白 经肾小球滤过 近端肾小管再吸收 轻链 呈结晶状沉积 干扰小管细胞功能 Na K ATP酶 近端小管功能障碍 范可尼综合征 蛋白管型阻塞远端小管 远端肾小管损害 轻链蛋白尿 间质炎症 纤维化 其他炎症反应 骨髓瘤肾损害部位及病理 免疫复合物介导的肾小球肾炎 包括轻链和冷球蛋白 肾小球 近曲小管 远曲小管 集合管 骨髓瘤肾病 近曲小管细胞受损及萎缩 轻链沉积病 间质性肾炎和纤维化 远曲小管管型 淀粉样变性 轻链沉积于肾小管基底膜 尤其是远曲小管 肾小球侵润 肾小球硬化 沉积病 肾脏病理 光镜 LM 1 肾小管中大量骨髓瘤管型伴周围多核巨细胞反应 管型色泽鲜亮 折光分层中有裂隙多见于远曲小管和集合管2 急性肾小管坏死 肾小管上皮细胞变性坏死 间质水肿 少管型间质炎细胞浸润 浆细胞浸润少见 肾小管间质性病变 两种主要类型 肾脏病理 1 MM合并轻链型淀粉样变 AL 轻链型 IgD型MM常见 轻链 型为主光镜 淀粉样物质刚果红染色 高锰酸钾预处理试验 阳性偏光显微镜 苹果绿色双折光现象电镜 细纤维状结构 直径8 10nm 紊乱无分支 肾小球病变 2 MM合并轻链沉淀病 LCDD 光镜 系膜增厚 基质增宽 系膜结节性硬化 肾小管基底膜增厚 部分外斜面类似线带 呈双层多染性IF 特异性游离轻链 3 4 或 1 4 沿肾小管基底膜沉积电镜 密集细颗粒状电子沉积物沿肾小管和间质沉积 轻链型淀粉样变 轻链沉积病LCDD IgG 50 IgA 60 IgD 90 轻链型 发生率最高 轻链更常见 轻链 淀粉样变更为常见 轻链 见于肾小管性肾损害非分泌型 较少见 但高钙血症也可引起肾功损害 免疫球蛋白类型对肾功能影响 MM患者会因泡沫尿或肾功能不全首诊于肾科 骨髓瘤浆细胞异常增加 尿轻链排泄和 或高钙血症是最重要的因素 见于90 的病例 WinearlsCetal KidneyInt1995 48 1347 1361SanMiguelJFetal Haematologica1999 84 36 58 MM患者肾脏损坏常见 有时为该病首发表现 但易于漏诊和误诊 多发性骨髓瘤的诊断步骤1 浆细胞单克隆属性 骨髓瘤相关器官损害 蛋白水平 细胞及基因水平 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology MultipleMyeloma V2 2014 多发性骨髓瘤的诊断步骤2 特殊检查 腹壁脂肪或直肠粘膜活检孤立性溶骨病灶活检血粘度测定免疫固定电泳 针对IgD或IgE 寡分泌型患者的MRI PET检查 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology MultipleMyeloma V2 2014 血清蛋白电泳 SPE 及尿蛋白电泳 UPE 是MM的标准检测方法 80 的MM患者可发现M蛋白 血清和尿蛋白电泳 MayoClinProc 2001May 76 5 476 87 陈世伦 武永吉 多发性骨髓瘤 第2版人民卫生出版社 2010 5 115 研判蛋白电泳结果时需注意的问题 M蛋白浓度太高时可能不准确不能把单纯M蛋白与正常免疫球蛋白分开非分泌 寡克隆 IgD或IgE型MM轻链型 24h尿轻链总量意义更大其他浆细胞病 AL淀粉样变性 LCDD 轻链沉积 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology MultipleMyeloma V2 2014 血清游离轻链检测 sFLC Leukemia 2009Feb 23 2 215 24 ClinChem 2002Sep 48 9 1437 44 多发性骨髓瘤的分期 多发性骨髓瘤的诊断步骤3 血清钙水平血清白蛋白 血尿M蛋白定量血清肌酐 血尿素氮 BUN 肾功能乳酸脱氢酶 LDH 肿瘤负荷C反应蛋白 CRP 与IL 6相关 2微球蛋白 2M 细胞表面HLA 1分子 血液生化检查 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology MultipleMyeloma V2 2014 活检对非分泌型诊断意义较大骨损害部位活检 浆细胞瘤 免疫组化 CD56 CD38 CD138 胞浆 骨髓活检 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology MultipleMyeloma V2 2014 正常浆细胞 CD138 CD38 CD79a CD27 CIg SIg CD19 75 CD45 CD56 CD20 CD28 CD33 CD117 胞浆 正常MM细胞 CD138 CD38 CD79a CD27 40 50 CIg SIg CD56 75 CD117 30 CD20 30 CD10 CD19 胞浆 异常联合CD38 CD56 CD19 CD45能鉴别出90 以上MM的瘤细胞和正常浆细胞 MM细胞免疫表型及轻链限制性表达 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology MultipleMyeloma V2 2014 MM各种检查方法的比较 Harousseau J L etal Blood2009 114 3139 3146 多发性骨髓瘤的分期系统 Cancer1975 36 9 842 854BrJHaematol 2003Aug 122 3 441 50 JClinOncol 2005 23 3412 3420 多发性骨髓瘤诊断的SWOG 西南肿瘤工作组 标准 BrJHaematol 2003Aug 122 3 441 50 骨髓瘤的诊断标准 IMWG IMWG BrJHaematol 2003 121 749 757 KyleRA etal NEnglJMed 2002 346 564 569 DurieBG etal HematolJ 2003 4 379 398 C 钙水平升高 11 5mg L或ULN R 肾功能不全 血清肌酐 2mg dL A 贫血女 Hb 10g dL或2g 正常 B 骨疾病 溶骨性病变或骨质疏松症 IMWG 国际骨髓瘤工作组 SMM 冒烟型骨髓瘤MGUS 意义未明单克隆免疫球蛋白白血症 和 或 多发性骨髓瘤Durie Salmon分期 DurieBGM SalmonSE Cancer1975 36 9 842 854 症状性骨髓瘤的ISS分期 国际分期系统 GreippPR etal JClinOncol 2005 23 3412 3420 StageIStageIIStageIII 死亡 n N606 11111054 1505968 1305 中位时间 月 62 58 65 44 42 45 29 26 32 100 80 60 40 20 0 0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 开始化疗后的时间 月 比例 ISS分期 体能状态评分 骨髓瘤危险分层 其他独立的预后因素血清LDH 浆细胞形态 循环浆细胞数量血清游离轻链比值 SFLCR 其他预后因素年龄 Durie Salmon分期C反应蛋白 CRP 血清肌酐 血小板计数 多发性骨髓瘤的诊断步骤4 预后评估 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology MultipleMyeloma V2 2014 骨髓瘤的细胞遗传学及分子生物学 常用的遗传学技术 染色体G显带技术 FISH技术等 染色体 超二倍体 亚二倍体 13q 荧光原位杂交 FISH 检测高危MM具有t 4 14 t 14 16 t 14 20 del 17p 1q扩增基因表达谱 GEP NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology MultipleMyeloma V2 2014 多发性骨髓瘤的危险分层 t 4 14 但 2 M 4mg L andHb 100g L视为标危 DispenzieriA etal MayoClinProc 2007 82 323 341 FonsecaR etal Leukemia 2009 23 2210 2221 KyleRA etal ClinLymphomaMyeloma 2009 9 278 288 MunshiN etal Blood 2011 117 4696 4700 总结 诊断MM的关键在于证实克隆性浆细胞 克隆性浆细胞产物及克隆性浆细胞增殖导致的相关症状 CRAB MM患者常常因肾病临床症状而首诊于肾科 有时误诊或漏诊克隆性浆细胞的检测方法 FCM 免疫组化 IgH L基因重排克隆性浆细胞产物的检测方法 S U PEP IFE sFLCDS和ISS分期是目前常用的MM分期系统基于细胞遗传