医院信息化推进医保管理的规范化科学化.pdf

5 8 现代医院管理2 0 1 4 年6 月第1 2 卷第3 期m o d e mh o s p i t a lm a n a g e m e n t ，j u n 2 0 1 4 ，v o l 1 2 ，n o - 3 q 医保管理 医院信息化推进医保管理的规范化科学化 唐丽萍1 ，王韫秀1 ，王波2 ( 1 中国医科大学附属盛京医院，沈阳市1 1 0 0 0 4 ；2 辽宁中医药大学附属第三医院，沈阳市1 1 0 0 0 3 ) 【摘要】 现代化医院医保管理需要建立医院信息化管理系统，开发医保管理程序，应用信息化管 理手段来满足医保政策的要求，从而达到医院医保管理规范化科学化的目的。笔者重点阐述信息化技 术在医院医保管理中的实际应用以及取得的成效，为更多医院的信息化建设工作的开展提供借鉴。 【关键词】医保；信息化管理；单病种结算；临床路径 【中国分类号】r 1 9 7i 文献标识码】 a 【文章编号】 1 6 7 2 - 4 2 3 2 ( 2 0 1 4 ) 0 3 0 0 5 8 - 0 3 【d o i 编码】1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 2 4 2 3 2 2 0 1 4 0 3 0 2 0 p r o m o t i n gt h es t a n d a r d i z a t i o na n ds c i e n t i z a f i o no fm e d i c a li n s u r a n c em a n a g e m e n tw i t hl n f o r n m t i z a t i o ni nh o s p i t a l s t a n gl i - p i n 9 1 ，w a n gy u n - x i u l ，w a n g 口d 2 ( 1 s h e n g i n gh o s p i t a lo fc h i n am e d i c a lu n i v e r s i t y ，s h e n y a n g11 0 0 0 4 ， c h i n a ；2 t h et h i r da f f i l i a t e dh o s p i t a lo f l i a o n i n g ? u n i v e r s i t yo f t r a d i t i o n a lc h i n e s em e d i c i n e ，s h e n y a n g1 1 0 0 0 3 ，c h i n a ) 【a b s t r a c t 】t h ee s t a b l i s h m e n to fm a n a g e m e n ts y s t e mo fh o s p i t a li n f o r m a t i z a t i o ni sn e e d e di nm e d i c a li n s u r a n c e m a n a g e m e n to fm o d e mh o s p i t a l s t oa c h i e v em e d i c a li n s u r a n c em a n a g e m e n to fs t a n d a r d i z a t i o na n ds c i e n t i z a t i o n ，m a n a g e - m e n tp r o c e d u r eo fm e d i c a li n s u r a n c es h o u l db ed e v e l o p e d ，a n dt h em a n a g e m e n tm e t h o d so fi n f o r m a t i z a f i o ns h o u l dm e e tt h e r e q u i r e m e n t so fm e d i c a li n s u r a n c ep o f i c i e s t h ea u t h o r se m p h a s i z et h ep r a c t i c a la p p f i c a f i o na n dt h ea c h i e v e m e n t so fi n f o r m a t i z a t i o nt e c h n o l o g yi nh o s p i t a lm e d i c a li n s u r a n c em a n a g e m e n ta n dp r o v i d er e f e r e n c ef o rm o l ew o r ko nt h ee s t a b l i s h m e n t o fi n f o r m a t i z a t i o ni nh o s p i t a l s 【k e yw o r d s l m e d i c a li n s u r a n c e ；m a n a g e m e n to fi n f o r m a t i z a f i o n ；s i n g l e - d i s e a s es e t t l e m e n t ；c l i n i c a lp a t h 随着信息化技术的飞速发展和医院改革的不断深 入，信息化、规范化、科学化的管理理念已渗透到医院管 理之中，医院管理模式只有实现由经验管理向信息管理 的转变，才能适应现代化医院科学管理的需要。3 1 。 医院信息系统( h o s p i t a li n f o r m a t i o ns y s t e m ，简称 m s ) 在国际学术界已被公认为新兴的医学信息学的 重要分支。美国该领域的著名教授m o r r i s c o l l o n 于 1 9 8 8 年曾著文为医院信息系统下了如下定义：利用计 算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信 息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交 换的能力并满足所有用户的功能需求h 1 。它是计算机 技术、通信技术和管理科学在医院信息管理中的应用， 是计算机技术对医院管理、临床医学、医院信息管理长 期影响相互渗透的产物，与医院建设和医学科学技术 发展同步。医院要强化自身管理，一方面，医院的管理 决策需要完整可靠的信息系统支持，同时临床医疗、护 理以及教学、科研也需要有效的信息系统支持；另一方 面，随着医疗卫生制度改革的深入，把病人一医院的二 元关系转变为病人一医院一医保管理部门的多元关 系，医疗保险制度改革也从原来的推进扩大参保人群 覆盖面转变为探索支付方式改革的精细化管理阶段， 所以这对医院医保信息化管理提出了更高的要求。 保服务经验加以肯定并适当推广及标准化，对服务失 败的教训加以总结，以免重现，未鳃决的问题放到下一 个p d c a 循环中，以此保持医保服务能力的活力和持 久动力。 全民医保制度的建立大量释放了参保患者的就医 需求，因此，医院的医保服务能力亟待提高p 1 。医院只 有以专业化、标准化、规范化的医保服务能力建设为目 标，内外共建，树立服务品牌，创造服务优势，持续服务 改进，才能适应形势，实现长远的可持续发展。 参考文献 【1 张应磊社会保险经办机构服务能力建设研究：以b 市c 区社 保中心为例 d 北京：首都经济贸易大学，2 0 1 2 2 邵泽斌国内学习型组织研究综述 j 河北师范大学学报， 2 0 0 7 ，9 ( 3 ) ：5 1 1 3 田晓婷重视医保服务能力建设 j ，中国医院院长，2 0 1 3 ， ( 1 0 ) ：8 0 通信作者：郑丹桂( 1 9 8 7 一) ，女，硕士，研究实习员；研究方 向：医院管理。 收稿日期：2 0 1 4 0 1 1 3 ( 编辑曹晓芸) 万方数据 现代医院管理2 0 1 4 年6 月第1 2 卷第3 期m o d e mh o s p i t a lm 锄a g e m e n t ，j u n 2 0 1 4 ，v 0 1 1 2 ，n o 35 9 中国医科大学附属盛京医院是一所大学附属的现 代化大型综合性数字化医院。医院设2 个院区，通过 建立信息化平台，实现2 个院区的一体化管理，全程数 字化医疗管控，使诊疗流程、医院管理、医保管理更加 规范化。作为沈阳市首批城镇职工基本医保定点医 院，医院医保运行1 0 余年来，医保管理在不断总结经 验的基础上h “。开发了相应的管理程序，在实际工作 应用中取得了良好效果。 1 基本医保“三目录”逐一对照。实行上线管理 认真做好辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗 服务设施项目目录辽宁省基本医疗保险和工伤保 险药品目录沈阳市医疗保险i c d 病种编码目录三 个目录对照，全部上线管理，保证对照准确性，从而保 障医院执行医保政策的正确性，保障参保患者的医保 待遇和医保基金合理使用，推进医院医保管理统一化、 规范化。 “三目录”对照结果医生诊间提示，方便医生诊 疗，提高工作效率。如医生在网上点击开立辽宁省基 本医疗保险和工伤保险药品目录中的限制用药时，电 脑会自动提示该限制用药的医保类别、报销比例和使 用的适应症。 2 医保门诊规定病种( 特病) 信息化管理 用医保门诊规定病种( 特病) 电子病历替代纸质 病历，简化就医流程，方便患者就医，提高工作效率。 实施信息化管理前，按医保管理部门要求，门诊规定病 种( 特病) 纸质病历存放在医保办，患者每次来医院开 药至少需要五个流程：到医保办取特病病历一挂号处 挂号一医生诊间开药一医保办审批后特病病历返还一 药剂科取药。如果医生开药超量，医保办不审批，患者 还需再次回到医生诊间重新开立，再次重复上述流程。 患者每次开药往返于医院各科室之间，流程繁琐，效率 不高，最终满腹意见。医保门诊规定病种( 特病) 实施 信息化管理后，取消门诊特病纸质病历，门诊规定病种 ( 特病) 患者来院开药需要三个流程：挂号处挂号一医 生诊间开药_ 药剂科取药，方便患者，提高效率。 2 1 门诊规定病种( 特病) 开药最大量程序控制 根据医保门诊规定病种( 特病) 开药规定和药品 说明书，按患者年龄段对每一种特病用药的最大量在 计算机程序中进行维护，严格规定7 0 岁以上( 含7 0 岁) 每月每次药量，7 0 岁以下半个月的每次药量。如 果医生开药超过维护最大用药量，计算机程序自动提 示医生开药超量，需要按规定重新开药，充分保障患者 医保待遇，从而保障了医保基金合理使用。 2 2 自动提示到期功能，确保提供优质服务 特病一年期限到期程序自动提示，医生网上填写 门诊规定病种复检审核表，完成填表后方可开药， 从而保障了门诊规定病种( 特病) 患者待遇的接续给 付，为患者提供了优质便利的服务，深受患者欢迎。门 诊规定病种( 特病) 信息化管理，提高了工作效率，保 障医保基金合理使用，同时也为患者提供了更加便利 的优质服务。 3 规范医疗行为。合理控制医疗费用增长 我国目前医疗保险筹资机制主要是由用人单位和 个人共同筹资建立医疗保险社会统筹基金，统筹基金 筹资水平有限。因此，医疗保险机构要以收定支、收支 平衡控制医疗费用支出。目前我国大部分地区医疗保 险经办机构与定点医院医疗费用结算采取“总量控制、 定额结算、普通病种与单病种结算相结合”的结算模 式。即在病人住院期间的总费用中扣除病人应该支付 的费用后，医保部门与定点医院进行定额结算。因此， 在医疗费用的控制上，定点医院起着关键性的作用。 这就要求定点医院要规范医保管理，提高医疗质量，保 证医疗安全，降低成本，减少患者住院并发症的发生， 从而达到缩短住院时间，节约医疗成本，减少病人住院 费用的目的。2 0 1 1 年盛京医院全面推进医保信息化 管理，合理控制了医疗费用增长。 3 1 制定临床标准路径 2 0 1 3 年全院开展临床路径病种2 5 6 个，涉及2 2 个 专业，覆盖全院所有病房，将临床路径嵌入电子病历 中，管理人员可随时上网查看执行情况，便于监督 管理。 在实践中用临床路径这一“标准”进行管理，使过 去管不了的，现在可以管了；过去管不好的，现在好管 了，医务人员增强了临床路径意识，提高了医疗规范程 度，合理控制了医疗费用增长1 。 3 2 开发医院医保管理程序 3 2 1 医保贵重药品用药管理。为加强对医保贵重 药品管理，开发医院医保贵重药品使用审批管理程序， 实现了对全院贵重药品的管理，减少了医疗过程中的 浪费现象；医生在使用医保贵重药品时需履行网上审 批，完成审批后，方能开出药。 3 2 2 医保口服用药管理。住院患者口服用药实行 全院摆药管理，常期医嘱下传则仅能传口服摆药；出院 带药限量管理，超出医保政策要求的出院带药量，电脑 自动提示医生重新按政策要求开药，从而杜绝了超量 带药现象。 3 2 3建立医保结算数据分析反馈机制，实行医保分 科指标管理。利用医院办公网每月向临床科室反馈医 保住院结算信息，包括药品比例、耗材比例、患者住院 日、医保超支比例、患者全口径个人负担比例等信息。 同时，结合医保分科指标完成情况及个案病历，对科室 医保月结算实行指标管理、年度平衡的办法。 万方数据 6 0 现代医院管理2 0 1 4 年6 月第1 2 卷第3 期m o d e r n h o s p i t a l m a n a g e m e n t ，j u n 2 0 1 4 ，v 0 1 1 2 。n o 3 医保分科指标是指医院每月对临床科室医保管理 进行量化考核所制定的指标，分科指标制定的依据是以 科室年度医保患者出院结算费用为数据统计对象，扣除 不合理医疗消耗后得出基础数据，再根据医保定额结算 制定出科室年度医保控制指标。科室年度医保控制指 标含科室医保超支控制指标和科室医保患者个人自付 比例控制指标，每年根据临床工作实际及医保政策对科 室医保分科指标进行部分调整。医保分科指标管理的 目的是控制医保患者医疗费用不合理增长，降低医疗费 用，控制医保超支，减轻参保患者个人负担。 2 0 1 1 年，通过完善医保管理程序，采用信息化管 理手段，住院患者人均费用增长得到有效控制。盛京 医院沈阳市城镇职工基本医保近5 年人均费用增长情 况见表1 。2 0 1 1 - 2 0 1 3 年医保住院患者人头人次比 ( 住院人数住院人次) 按沈阳市医保局要求均达标。 表1 盛京医院近5 年沈阳市城镇 职工基本医保人均费用增长情况 时间 住院入次入均费用( 元)增长率 2 0 1 0 年3 8 6 6 31 35 8 09 6 2011年412 2 8 1 38 8 1 2 2 2 0 1 2 年4 5 1 0 5 1 4 3 6 7 3 5 垫! ：簦i ：2 墅! 兰塑q ：竺丝 4 医保信息实时监控。保证信息传输的准确性 4 1 上传数据准确性 医保患者费用查询程序的开发实现了对住院医保 患者医疗费用医生诊间和医保办公室实时监控，同时 也实现了医保工作人员对每一位医保出院患者医疗费 用的逐一审核，保障了参保患者的合法权益，也保证了 上传医保数据的准确性。 4 2 开发医保患者出院审核管理软件 沈阳市医保出院患者电子病历实现全部网上上 传。沈阳市基本医疗保险支付方式是定额结算，超支 分担，结余滚存。定额结算是普通病种与单病种相结 合的定额结算模式，目前确定为沈阳市医保单病种结 算的病种共5 9 种，单病种结算定额不尽相同，且每一 种单病种的结算定额均高于普通病种定额。为保证医 院上传出院诊断和医保结算的正确性，开发了医保患 者出院预约单病种审核，电子病历复核管理程序。临 床医生将医保患者出院诊断信息、单病种信息、病理诊 断信息等与结算相关的信息上传至医保办，医保办通 过与电子病历复核，确认信息准确后上传给医保管理 部门，同时完成患者电子病历上传。电子病历打包上 传替代了原来上报纸质病历复印件，降低了成本，提高 了效率。 4 3 开发医保报表查询统计模块 建立医院医保报表查询统计模块，对医保数据实 时采集、统计、分析，每月完成医院医保预结算统计后 与医保管理部门进行对账，数据正确方可结算，数据出 现问题要进行排查，找出原因，正确后再进行结算。医 保数据实时采集形成每月、每季度、年度统计报表，对 数据进行环比、同比分析。 5医保工作考核评分网上公示与反馈 制定盛京医院医保工作考核评分标准，医保办 每月深人科室监督检查，并将结果加( 扣) 分情况网上 公示，对扣分的科室督促尽快整改，对加分科室进行表 扬，以鼓励科室继续完善管理，发扬成绩。 医保工作监督检查考核结果网上公示与反馈使医 院医保管理与临床工作形成良好互动，对促进医院医 保管理水平总体提升起到了积极作用。同时，医保工 作监督检查记录全部实行电子化文档管理，降低了管 理成本，使医保管理更加规范化、科学化。 6 利用信息化方式进行医保政策宣传和培训 创办医院医疗保险网页，有效利用医保网页和医 院办公网发布医保信息，采用灵活多样的医保宣传培 训模式，让全院医务人员随时上网学习、了解、掌握医 保政策。同时，向参保患者宣传医保政策，根据基本医 保政策，将医疗收费