8版内科学—急性胰腺炎

第十八章,胰腺炎魏霞,第一节,急性胰腺炎,学习目的,掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。熟悉急性胰腺炎的各种临床类型的病因及发病机制。了解急性胰腺炎的并发症及处理。,概念,胰腺自身消化胰腺水肿、出血、坏死急性上腹痛、血淀粉酶,主要内容,病因和发病机制病理临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗预后和预防,病因,胆道疾病,酒精,其他,特发性,其他：胰管阻塞手术与创伤代谢障碍感染药物,胆道疾病,胆石症、胆道感染机制：“共同通道学说”,解剖,胆道疾病,酒精,胰管阻塞,胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胰腺分裂症,胰腺分裂症,十二指肠降段疾病,球后穿透性溃疡憩室炎,手术与创伤,腹腔手术、腹部钝挫伤ERCP,代谢障碍,高甘油三酯血症高钙血症甲状旁腺肿瘤，VitD过多,药物,噻嗪类利尿剂硫唑嘌呤糖皮质激素磺胺类,感染及全身炎症反应,急性流行性腮腺炎甲型流感肺炎衣原体感染传染性单核细胞增多症柯萨奇病毒感染,其他,自身免疫性血管炎遗传性特发性,发病机制,共识：胰腺自身消化理论,胰腺自身消化理论,各种病因胰管内压升高、腺泡内酶原被激活,激活炎症反应、释放炎症介质,一,胰腺自身消化理论,胰腺微循环障碍出血、坏死,SIRS、MOF,二,磷脂酶A2胰腺组织坏死和溶血。弹性蛋白酶胰腺出血和血栓形成。脂肪酶胰腺及周围脂肪坏死、液化。激肽释放酶血管舒张、通透性增加，引起水肿和休克。,消化酶病理生理作用,急性胰腺炎,急性水肿型急性出血坏死型,病理,急性水肿型,胰腺肿大、充血、水肿、炎细胞浸润,炎症,水肿,脂肪坏死,病理,急性出血坏死型,脂肪坏死棕黑色新鲜出血,病理,急性出血坏死型,肠系膜上的钙皂斑,病理,急性出血坏死型,胰腺及其周围脂肪坏死,病理,胰腺及其周围脂肪坏死,病理,病理,急性胰腺炎重症AP导致的多器官损伤,临床表现,临床表现,轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）中度重症急性胰腺炎（MSAP）,轻症急性胰腺炎（MAP）,症状：腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热体征：中上腹压痛、肠鸣音减少,腹痛,部位中左上腹、全腹、放射痛性质钝痛、刀割样痛、钻痛和绞痛，呈持续性，阵发性加剧机制,腹痛机制,1胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉其包膜上的神经末梢；2胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织；3胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹；4胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛。,重症急性胰腺炎（SAP）,症状及体征病理生理改变,低血压、休克,大量炎性渗出、严重炎症反应及感染,肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔综合征、胰腺出血坏死,呼吸困难,肺间质水肿，成人ARDS、胸水、严重肠麻痹及腹膜炎,少尿、无尿,休克、肾功能不全,黄疸加深,胆总管下端梗阻、肝损伤,上消化道出血,应激性溃疡,意识障碍、精神失常,体温持续升高或不降,猝死,胰性脑病,严重炎症反应及感染,严重心律失常,腹部症状体征,SAP的症状、体征及相应病理生理改变,腹胀加重压痛、反跳痛、腹肌紧张肠鸣音减弱或消失移动性浊音（+）Grey-Turner征或Cullen征,腹部,Grey-Turner征Cullen征,腹部,胰腺局部并发症,胰瘘胰腺假性囊肿、胰性胸腹水胰腺脓肿左侧门静脉高压,胰腺假性囊肿,由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围积聚形成假性囊肿-囊壁无上皮,胰腺脓肿,继发感染,左侧门静脉高压,脾大胃底静脉曲张,全身并发症,急性呼吸衰竭（ARDS）急性肾衰心律失常和心功能衰竭消化道出血胰性脑病败血症及真菌感染高血糖,突发、进行性呼吸窘迫、气促、发绀严重低氧血症,急性呼吸衰竭ARDS,表现少尿、蛋白尿，血BUN、肌酐进行性增高机制低血容量休克、微循环障碍致肾脏缺血缺氧,急性肾衰,心包积液心律失常心功能不全,心律失常和心功能衰竭,上消化道出血应激性溃疡或粘膜糜烂下消化道出血胰腺坏死穿透横结肠,消化道出血,精神异常幻想、幻觉、躁狂状态定向力障碍,胰性脑病,幻想、幻觉、躁狂状态,败血症常与胰腺脓肿并存真菌感染大量使用抗生素、抵抗力低,败血症及真菌感染,辅助检查,诊断AP的重要标志物SAP实验室检测指标影像学检查,诊断AP的重要标志物,淀粉酶2-12h开始，持续3-5天脂肪酶2472h开始，持续7-10天,超过正常值3倍可确诊,SAP实验室检测指标,白细胞，CRP血糖，11.2mmol/LTB、ALT、AST白蛋白BUN、肌酐血甘油三脂血钙3倍,典型影像学改变,确定MAP、MSAP、SAP,脏器衰竭APACHEIICT评分局部并发症,寻找病因,询问病史、初筛MRCPERCP/EUS,鉴别诊断,胆石症消化性溃疡穿孔心肌梗死急性肠梗阻,治疗,治疗,监护器官支持减少胰液分泌镇痛急诊内镜或外科手术去除病因预防和抗感染营养支持择期内镜、腹腔镜或手术去除病因胰腺局部并发症治疗,器官支持,液体复苏呼吸功能支持肠功能维护连续性血液净化,液体复苏,作用：迅速纠正缺氧、维持血容量及水、电解质平衡补液量：如心功能允许，在最初48h静脉补液量约200250ml/h，或使尿量维持在0.5ml/（kg.h）补液种类：主张晶体胶体联合，补充白蛋白、新鲜血浆或血浆代用品，维持血浆胶体渗透压。积极补充碳酸氢钠,呼吸功能支持,轻者给予鼻导管、面罩给氧，力使动脉氧饱和度95%出现急性肺损伤、呼吸窘迫时，应给予正压机械通气,肠功能维护,导泻及口服抗生素胃肠减压早期营养支持,连续性血液净化,清除有害代谢产物或外源性毒物清除部分炎症介质，有利于器官功能改善和恢复,减少胰液分泌,禁食抑制胃酸生长抑素及其类似物,镇痛,哌替啶50-100mgim禁用吗啡、阿托品,急诊内镜或外科手术去除病因,ERCP适应证胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症EST、ENBD,预防和抗感染,预防感染导泻清洁肠道尽早恢复肠内营养抗感染首选亚胺培南、美罗培南,营养支持,早期_肠外营养（TPN）尽早肠内营养（EN),胰腺局部并发症,胰腺和胰周坏死组织继发感染腹腔间隔室综合征胰腺假性囊肿,胰腺和胰周坏死组织继发感染,临床表现T38.5，WBC