临床用血常见注意事项(培训)ppt课件.pptx

临床用血常见注意事项余泽波2016 04 院本部金山医院青杠老年护养中心 第一分院 大足医院 海扶医院 綦江医院 万盛医院 酉阳医院 合川医院 10部分 1 3 6 重医一院概况 员工27人 退休员工5人 高级职称2人 中级职称6人 硕士研究生9人 在读硕士1人 博士1人 秘书1人 工勤人员1人 医师2人 护士1人 重医一院输血科概况 1982年从检验科独立 1997年更名为输血科 医疗机构临床用血管理办法 人员 至少9人 其中2名执业医师 业务面积 1000张床位以上 300m2 999张床位一下 200m2 设备 专用储血冰箱 血小板震荡箱 专用血浆解冻仪等 输血科设置要求 临床用血重要的法律法规 1 中华人民共和国献血法 1998年10月1日起施行 2 重庆市献血条例 1999年2月1日起施行 3 卫生部 医疗机构临床用血管理办法 卫生部第85号令 2012年8月1日起施行 4 卫生部 临床输血技术规范 2000年10月1日起施行 管理者重点阅读 医护人员重点阅读 卫生部 医疗机构临床用血管理办法 卫生部第85号令 2012年8月1日起施行 卫生部 临床输血技术规范 2000年10月1日起施行 三甲 标准 第四章十九 输血管理与持续改进医院相关制度 有关输血部分 临床医护人员重点阅读内容 三甲标准 输血管理与持续改进 共6条21款其中核心条款4款 4 19 4 3 建立输血标本采集流程 执行输血前核对制度 4 19 5 1 有血液储存质量监测与信息反馈的制度 4 19 5 2 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 4 19 5 4 有控制输血严重危害的方案与实施情况记录 绝大部分与临床有关 临床用血管理委员会与输血科设置要求 医疗机构临床用血管理办法 第八条 二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会 负责本机构临床合理用血管理工作 主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任 成员由医务部门 输血科 麻醉科 开展输血治疗的主要临床科室 护理部门 手术室等部门负责人组成 医务 输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作 即明确了输血科具有监管职能 三甲标准 根据医院的功能任务设置独立建制的输血科 与临床科室诊疗需求相称 4 19 2 1C级 二甲标准 输血科独立设置 4 18 2 1A级 临床医师培训与临床用血评价 输血科 血库 血液中心 临床科室 血液运输 血液运输 标本运输 临床用血过程 安全第一 1 红细胞悬液 4 2 保存 保存期35天 未辐照 保存期14天 辐照后 2 血小板 22 2 持续震荡保存 保存期5天 3 血浆 20 以下冰冻保存 全血采集后6小时以内分离的血浆为新鲜冰冻血浆 含全部凝血因子 超过6小时分离血浆为普通冰冻血浆 里边缺乏不稳定的 因子和 因子 4 冷沉淀 主要含 因子和纤维蛋白原 20 以下冰冻保存 血浆和冷沉淀38 融化后 专用仪器 4 保存期24小时 各种成分血的保存条件及有效期 目的 增强运氧能力分类 红细胞悬液 CRCs 浓缩红细胞 CRC 少白细胞红细胞 LPRC 洗涤红细胞 WRC 冰冻红细胞 FTRC 成分输血 红细胞 浓缩红细胞 每袋含200ml全血中全部RBC 总量110ml 120ml 红细胞压积0 7 0 8 用于有血容量限制的患者 少白细胞红细胞 适用 由于输血产生白细胞抗体 引起发热等输血不良反应的患者 防止产生白细胞抗体的输血 如器官移植的患者 冰冻红细胞 去除血浆的红细胞加甘油保护剂 适用 稀有血型患者输血 自身输血 成分输血 红细胞 洗涤红细胞 400lm或200ml全血经离心去除血浆和白细胞 用无菌生理盐水洗涤3 4次 最后加150ml生理盐水悬浮 白细胞去除率 80 血浆去除率 90 RBC回收率 70 适用 对血浆蛋白过敏 自身免疫性溶血性贫血患者 阵发性睡眠性血红蛋白尿 高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者 注意 输注洗涤红细胞 同时输血浆 成分输血 红细胞 临床用血指征 红细胞 1 血红蛋白 100g L 可以不输血 2 血红蛋白 60g L 外科 70g L 应考虑输血 3 血红蛋白在60 外科70 100g L之间 根据患者的贫血程度 心肺代偿功能 代谢情况及年龄等因素决定 特殊病例 肾上腺嗜络细胞瘤 自身免疫性溶血性贫血地中海贫血 临床用血指征 红细胞 60 100g L之间 根据患者的贫血程度 心肺代偿功能 代谢情况及年龄等因素决定 具体如何评价 围术期输血指征评分 POTTS 贫血的定义 临床用血指征 红细胞 注意 不能单独以贫血作为输血指征 临床输血注红细胞常见的不合理原因 扩容抗休克营养支持与红细胞随意单配使用术中出血量明显小于输血量单纯贫血 临床用血指征 红细胞 术中输血量 术中出血量合理性 准确估计出血量 输注红细胞的适应症 1 手术及创伤输血 Hb 70g L2 手术及创伤输血 Hb在70 100g L之间 根据患者的贫血程度 心肺代偿功能 有无代谢率增高以及年龄等因素决定 病历记录中应提及心肺代偿功能差 心肺储备功能低下 缺血和缺氧等携氧能力不足的症状体征 3 非手术患者输血 血红蛋白 60g L或红细胞压积 0 24 非手术患者输血 血红蛋白60 100g L之间 若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征 病历记录中应提及相应症状和体征 5 活动性出血 临床用血指征 红细胞 Hb常作为评估是否需要输血的一个指标 当Hb 100g L 一般可以不输 如果情况特殊应具体说明 Hb在60 100g L之间 应描述具体原因 患者输注红细胞是因疾病致患者体内红细胞数量减少 Hb浓度降低 从而导致机体组织供氧不足 因此输注红细胞作用只能是改善缺氧状态 增强运氧能力 将 扩容 抗休克 营养支持 作为输注红细胞的指征是不合理的 失血性休克时 首先应用晶体液或胶体液扩容 然后才可以输注红细胞 紧急情况下可与晶体液或胶体液的扩容同时进行 病程记录中不应记录为扩容或抗休克 而是为改善扩容稀释后血红蛋白下降 携氧能力不足 临床用血指征 红细胞 常见病历中将 贫血 作为输注红细胞的指征 该描述欠妥 贫血是指全身循环血液红细胞总量减少至正常值以下 在中国海平面地区 成年男性Hb 120g L 成年女性Hb 110g L 即为贫血 如Hb 103g L为贫血 但Hb 103g L一般不需要输注红细胞 因此单独将贫血作为输注红细胞的指征 是欠妥的 不同疾病造成的贫血 输注红细胞的指征是不同的 如自身免疫性溶血性贫血 AIHA 为避免输注红细胞加重溶血一般建议Hb 40g L才输注红细胞 而重型 地中海贫血时 为保证患儿正常生长发育和正常的日常活动 需将患儿Hb维持在 90 105g L 因此Hb 100g L时 也可以输注红细胞 临床用血指征 红细胞 临床用血指征 血小板 内科 1 血小板计数 50 109 L 一般不需输注 2 血小板10 50 109 L 根据临床出血情况决定 可考虑输注 3 血小板计数 5 109 L 应立即输注 防止出血 临床用血指征 血小板 外科 1 血小板计数 100 109 L 可以不输 2 血小板计数 50 109 L 考虑输注 3 血小板计数在50 100 109 L之间 应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 4 如术中出现不可控制的渗血 确定血小板功能低下 输血小板不受上述限制 特殊病例 关键部位手术 脑 眼 脊柱 前列腺 应将血小板计数提高到100 109 L以上 临床用血指征 血浆 内科 新鲜冰冻血浆用于各种原因 先天性 后天获得性 输入大量陈旧库存血等 引起的多种凝血因子 或抗凝血酶 缺乏 并伴有出血表现时输注 一般输注剂量为 10 15 ml kg 普通冰冻血浆主要用于补充稳定的凝血因子 冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病 血管性血友病 vWD 纤维蛋白原缺乏症及因子 缺乏症患者 严重甲型血友病需加用 因子浓缩剂 特殊病例 重症肝炎 格林巴利综合症 特发性血小板减少性紫癜 特殊病例 严重低蛋白血症 临床用血指征 血浆 外科 1 PT或APTT 正常1 5倍 创面弥漫性渗血 2 急性大出血 24h内出血量或输血量相当于患者自身血容量 输入大量库存全血或悬浮红细胞后 3 先天性或获得性凝血功能障碍 特殊病例 大面积重度烧伤 心胸大手术 禁止用FFP作为扩容剂 禁止用FFP促进伤口愈合 临床输血技术规范 卫生部文件卫医发 2000 184号 血浆常见不合理输注情形 1 扩容2 纠正低蛋白血症 非抢救或作为一线选择 3 营养支持4 补充免疫球蛋白 非抢救或作为一线选择 5 与红细胞任意搭配输注 非大量输血患者 6 不必要的预防性输注7 纤维蛋白原增高 临床用血指征 血浆 临床用血指征 血浆 血浆输注适应证 1 单个凝血因子缺乏 2 肝脏疾病 PT延长 3 先天性或获得性凝血功能障碍 TEG APTT PT结果异常 4 手术 外伤 烧伤 肠梗阻等大出血或血浆大量丢失 5 大量输血患者6 弥散性血管内凝血7 对抗华法林抗凝过度8 血栓性血小板减少性紫癜9 治疗性血浆置换10 其他 C1 INH C1 脂酶抑制物缺乏 临床用血指征 冷沉淀 冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病 血管性血友病 vWD 纤维蛋白原缺乏症及因子 缺乏症患者 严重甲型血友病需加用 因子浓缩剂 大量失血 输血 造成的纤维蛋白原低下 活动性出血 血浆 10 15ml kg 冷沉淀 1 1 5u 10kg 合理用血并不是指少用血 活动性出血均不受上述指标限制 规范临床用血 征集特殊用血疾病 输血记录 1 输血指征描述 2 输血过程记录 输注成分 血型 数量 输血起止时间 输血不良反应 3 输血效果评价 依据 1 三甲标准 4 19 3 5 C 2 三甲标准 4 19 5 2 C6 C7 临床用血的效果评价 实验室指标 血常规 血色素 红细胞压积 血小板计数 凝血象 PT APTT 血栓弹力图 TEG 临床症状和体征 活动性出血时尤其重要 临床用血评估中关于记录的注意事项 先进行指征评估指征评估可以一次完成 即在一次病程记录中完成 分次输血必须每次书写输血过程记录 后进行效果评价效果评价可以再全部治疗完成后进行包括实验室指标和临床症状与体征的评价 临床输血记录 临床合理用血评价 1 医院职能部门负责制定院内奖惩制度 2 输血科负责具体评价 技术工作 3 评价结果报质量与安全监督处 4 医务处负责奖励与处罚 并提出进一步的整改措施 临床用血中非同型输注问题 特殊情况紧急抢救输血推荐方案 中国输血杂志2014年1月第27卷第1期 特殊情况紧急输血专家共识 中国急救医学2013年6月第33卷第6期 临床用血中非同型输注相关指南 临床用血非同型输注应用范围 1 ABO疑难血型患者紧急抢救输血2 ABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血3 RhD阴性患者紧急抢救输血4 交叉配血不合或 和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血 首选O型红细胞 须进行主侧交叉配血血浆输注应选用AB型 临床用血非同型输注选择 RH D 阴性患者用血问题 1首选与患者ABO血型相容RhD阴性红细胞输注 如O型RhD 2次选与患者ABO血型同型RhD阳性红细胞输注 3三选O型RhD阳性红细胞输注 主侧交叉配血阴性 患者体内抗 D阴性 常见输血不良反应 输血不良反应的分类 时间分类 急性反应 24小时以内 迟发性反应 24小时以后 免疫因素 免疫反应非免疫反应 输血不良反应的分类 输血不良反应的分类 大量输血的并发症 大量输血的死亡三联症酸中毒低体温凝血功能紊乱大量输血的代谢变化循环超负荷血钾改变 高钾 低钾 抗凝剂中枸橼酸钠代谢为碳酸氢钠 高血氨枸橼酸盐中毒 低钙 低镁血症 肺微血管栓塞 输血传播疾病 共20多种疾病与感染艾滋病乙肝丙肝梅毒疟疾 预防寻找低危献血人群提高检测技术 缩短病源检测的窗口期 检测抗原 PCR检测核酸 未作常规检测 国内研究发现在2010年6月 2012年9月 对408万份经过2遍酶免检测血液行核酸检测 1551份检测阳性 万分之三点八 数据来源于北京阜外医院的讲座 卫生部 临床输血技术规范 第十四条 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的 72小时以内 周一的手术 可在周六或周日早上抽备血标本 输血科安排人员在周日下午统一配血 备血申请标本要求 重医附一院输血科的情况 根据三甲评审4 19 3 2 C 级标准的规定 对准备输血的患者必须做 肝功能乙肝五项HIV丙肝梅毒 输血前检查要完整 检验科完成 输血科完成 注意漏检的问题 临床用血同意书 签订临床用血同意书注意事项 1 填写项目完整 2 同意书中应明确其他输血方式的选择权 3 同意书中可明确同意输血的次数 三甲标准4 19 3 2 C 级第2条 输血前检查项目 已抽血送检 结果未回 已抽血送检 结果如下 ALT Anti HCV Anti HIV1 2 HBsAg Anti HBs HBeAg Anti HBe Anti HBc 梅毒 输血方式 自体血 自体血 异体血 输注异体血同意输血次数 1次 2次 3次 根据病情需要由经治医师决定 输血同意书内容 备血申请分级审批 同一患者一天申请备血量少于800毫升的 中级职称申请 上级医师审核 在800毫升至1600毫升的 中级职称申请 上级医师审核 科室主任核准达到或超过1600毫升的 中级职称申请 科室主任核准 报医务部门批准 根据三甲评审4 19 4 1 C 中要求 同一患者 全血或红细胞累计超过10U 2000毫升 需科室主任核准 报医务部