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锁骨骨折 南昌市洪都中医院骨二临床教学用李骥 1 锁骨骨折发病机理 锁骨骨折 可因间接暴力或直接暴力造成 多数发生于儿童 成人锁骨骨折常由较严重伤力造成 锁骨外端受侧向伤力 肩部被推向胸壁时 因锁骨呈S形 使其中段受剪力 常引起锁骨中段骨折 近端因胸锁乳突肌拉向上 向后移位 远端则因上肢重力的牵引而向下移位 锁骨内侧段骨折常由直接伤力造成 外侧段骨折可由肩部受向下撞击伤力造成 严重伤力可并发锁骨下血管撕裂 或使肩胛骨抵住胸壁 引起肋骨骨折 2 大部分的患者 尤其是年轻的成人患者 都会有肩部着地或碰撞的病史 大部分的原因来自于简单的摔落 比如从高处 在体育运动 或者交通事故中的摔落或碰撞 在成人 20 50岁发病率有下降趋势 70岁以上的发病率增加 在老年患者 低能量的损伤成为常见原因 50岁以下 男性患者多见 Stanleyetal 的统计表明 受伤原因 肩部着地为87 肩部的直接打击占7 手部着地6 3 骨折类型I 中段骨折 是最常见的骨折部位 此处无韧带附着 喙锁韧带略内侧是发生此骨折的最多见部位 老年人较多见粉碎形骨折 胸锁乳突肌牵拉内侧骨断端 呈向上移位 患侧肩部受肢体重量 呈向前下移位 儿童骨折较多见成角畸形 其顶点向上 可明显突起于皮下 4 骨折类型2 外侧段骨折 锁骨外侧段呈扁平形 喙锁韧带附着于整个外侧段的下面 Neer把锁骨外侧段骨折又分为3型 I型 无移位骨折 喙锁韧带无断裂II型 喙锁韧带断裂 骨折不稳定 内侧骨断端可穿入斜方肌 呈向后上移位 外侧骨折断呈向前下移位 外侧骨折段仍有韧带与肩峰和喙突保持附着 肩胛骨活动引起外侧骨折段旋转 易使骨折延迟愈合或不愈合III型 系锁骨远端关节内骨折 易漏诊 后期可发生损伤性关节炎 3 内侧段骨折 少见 可伴有锁骨内端损伤 如喙锁韧带完整 骨折可无移位或有极轻移位 5 CRAIG分类法GroupIfractureofthemiddlethirdGroupIIfractureofthedistalthirdType1minimaldisplacement interligamentous Type2displacedsecondarytofracturelinemedialtothecoracoclavicularligamentsAconoidandtrapezoidattachedBconoidtorn trapezoidattachedType3fractureofthearticularsurfaceType4periostealsleevefracture children Type5comminutedwithligamentsattachedneitherproximallynordistally buttoaninferiorcomminutedfragmentGroupIIIfractureoftheproximalthirdType1minimaldisplacementType2displaced ligamentsruptured Type3intraarticularType4epiphysealseparation childrenandyougadults Type5comminuted 6 ROBINSON分类法Type1medialAnondisplacedA1extraarticularA2intraarticularBdisplacedB1extraarticularB2intraarticularType2middleAcorticalalignmentA1nondisplacedA2angulatedBdisplacedB1simpleorsinglebutterflyfragmentB2comminutedorsegmentalType3distalAnondisplacedA1extraarticularA2intraarticularBdisplacedB1extraarticularB2intraarticular 7 8 9 10 临床症状 骨折位置表浅 出现疼痛 局部肿胀 皮下瘀血 畸形明显 成人易诊断 幼儿为青枝骨折 且皮下脂肪丰满 畸形不明显 易被忽略 贻误诊断 要仔细询问家属 均有跌伤病史 为了减轻患侧胸锁乳突肌痉挛 患儿头部多向患侧倾斜 下颌转向健侧 活动患肢或压迫锁骨时有疼痛 啼哭表现 11 诊断 1 有外伤史 2 特殊姿势 头偏向患侧 下颌转向健侧 健侧的手托着患侧肘部 3 肿胀 皮下瘀斑 畸形明显 4 触诊 可触着骨折端 压痛 5 幼儿多为青枝骨折 要仔细询问病史 6 X线拍片 可确诊 横断 粉碎 青枝 辅助检查 X光拍片可确诊 12 锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过 若暴力作用强大 骨折移位明显 局部肿胀严重 还应仔细检查上肢的神经功能及血供情况 以便对锁骨骨折合并神经血管损伤作出正确诊断 无移位的骨折和儿童的青枝骨折 X片检查是必不可少的 13 治疗新生儿锁骨骨折仅需细致护理和休息 避免引起疼痛 常易在2周内获得骨折愈合 以后由骨塑形 能使骨形态恢复正常 幼儿骨折和年龄较大儿童的无移位骨折可用吊带或三角巾保护3周 14 年龄较大儿童的移位常用8 字绷带固定3周 成人无移位骨折用吊带或三角巾保护3 4周 年轻成人移位骨折需手法复位和8 石膏绷带固定5 6周 全身情况较差的老年人移位骨折亦可用吊带或三角巾保护 此骨折用非手术疗法常能恢复满青的功能 仅少数病例需用手术疗法 15 手法复位方法 1 病人坐位 局部麻醉 术者在病人背后 用膝顶住病人背部 两手握住病人上臂使肩向后 上 外牵拉 病人挺胸即可达到复位 也可在前方 同时由另一术者用拇 示指捏住骨折的近 远端进行复位2 病人仰卧位 在肩胛骨之间垫一个枕头 肩向上 外牵拉达到复位 16 固定方法 复位成功后 术者维持复位姿势 另一助手将棉垫放在两侧腋窝 再骨折处放一棉垫 经肩 背 肩 用无弹性绷带做横8字固定 然后用胶布条横8字加强固定术后严密观察上肢血运及感觉运动功能 若出现肢体肿胀 麻木 表示固定过紧 应及时放松固定 术后一周 由于骨折区肿胀消失 或因绷带张力降低 常使绷带松弛而发生移位 因此复位后2周内应及时检查固定是否牢靠 及时调整固定的松紧度 17 18 19 内固定手术疗法 适应证 1合并神经血管损伤 2内侧骨断端移位和穿入斜方肌等引起骨断端间软组织嵌入 3开放性骨折或多发性损伤 4陈旧性骨折不愈合5骨不连 6病人不能忍受8字绷带的痛苦7复位后再移位 影响外观8非手术疗法不能改善骨折的严重移位 尤其是年轻成人或锁骨外侧段II型不稳定骨折 20 钢针髓腔内固定钢针先穿入外侧骨断端髓腔 向外钻穿肩峰 在肩峰后面穿出皮肤 整复骨折移位 钢针再向内穿入内侧骨断端髓腔 钻入2 3cm 直至穿透锁骨内侧段的骨皮质 注意避免损伤锁骨下动静脉 钢针外端形成弯曲状 截除多余段 针外端埋入皮下 另一方法用前端有螺纹的钢针 便钢针的螺纹段与内侧骨折段作内固定 代替表面光滑的钢针内固定 21 钢板内固定用钢板和螺钉内固定时 把钢板放在锁骨上面 使起张力带内固定效用 以对抗弯曲应力和旋扭应力 对斜形骨折 可加用螺钉作骨折片之间内固定 Muller等用6 7孔的3 5mm动力性钢板和3 5mm重建钢板 重建钢板可弯曲 使适应锁骨外形 放在锁骨上面作内固定 22 动力性接骨板可放在锁骨的前面或下面 用相应较长的螺钉作坚强内固定 但手术显露范围较大 23 锁骨外侧段不稳定骨折可由肩锁关节作钢丝张力带内固定或用小号T形刚骨板内固定 24 螺钉内固定适用于锁骨外侧段II型不稳定骨折 在手术切开显露骨折和喙突基底后 在近侧骨折段和喙突之间用一螺钉呈垂直方向作内固定 以恢复两骨之间的关系 从X线片计算胸锁关节至喙突和喙突至骨折线的距离 判断在锁骨内侧骨折段上面的钻孔位置 钻一个3 5mm骨孔 用40 45mm长度的AO踝关节螺钉穿过骨孔 旋入喙突基底 旋紧螺钉 直至骨折复位 用手指触摸检查骨折复位 不一定需要缝合喙锁韧带 有人对锁骨中段骨折伴肩锁关节IV型脱位亦主张用螺钉作锁骨和喙突间内固定 25 经皮内固定方法 钢针经皮髓内固定1943年Godard首先用钢针由外向内作锁骨骨折的经皮髓内固定 以后 Rocher使钢针由内向外经皮固定锁骨骨折 多少年 应用此经皮法的报道少 Post认为此系具有危险和不合理的治疗法 但Lengua认为此法的优点是不用外固定 能减少发生手术感染 有利于骨痴形成 无不美观的手术疤痕 缺点是需用X线电视机 26 作此经皮手术时 取仰卧位 头旋向健侧 在X线监视下 两指捏住锁骨内侧段 在锁骨内侧端前面 使钢针穿过皮肤 并由锁骨内侧端骨隆起部穿入骨髓腔 手法整复骨折移位 使钢针穿入锁骨外侧段骨髓腔 尽量向外进针 使针前端穿过外侧段的后面皮质骨 针后端形成直角 截除多余段 针残端埋入皮下 在锁骨内侧3 4cm区域 其下方有重要神经血管束 为穿针危险区 在X线监视下 自锁骨内侧端骨隆起处向外穿针 能安全避过此危险区 27 空心螺钉锁骨喙突间经皮内固定Tsou对肩锁关节脱位用空心螺钉作锁骨喙突间经皮内固定 并用此法治疗锁骨外侧端骨折伴喙锁韧带断裂 此法与Ballmer的不同点在于用空心螺钉内固定时 不显露喙突 Ballmer则用海锦拉力螺钉内固定时 需显露喙突 两者的相同点是用螺钉作锁骨喙突间内固定时 均不显露骨折 28 术后处理手术切开整复和钢针髓内固定法的缺点是不易控制骨折旋转活动 术后需用三角巾固定6周 但Lengua对钢针经皮内固定良好的病例 即可开始功能锻炼 无论手术切开或经皮内固定 至手术后6 8周 骨折常已愈合 可拔除钢针 钢板内固定后 用吊带固定2 3周已足够 手术后至少半年 去除钢板 骨不连用钢板内固定和植骨术后 应适当延长吊带固定期 并在手术后至少1年才能去除钢板 螺钉锁骨喙突间内固定后 用三角巾或吊带固定2周 29 预后和合并症切开复位和内固定术的优点是使骨折解剖复位和