颅内高压综合征PPT课件.ppt

颅内高压 1 概念 颅内高压综合征 Intracranialhypertension 脑实质液体增加引起的脑容积和重量的增加 或其它任何原因引起的颅腔内容物的增加 均可导致颅内压增高 引起一系列临床表现 2 正常颅内压 颅内容物脑 脑膜 血管和脑脊液维持颅内压的动态平衡 小儿颅内压正常值随年龄增长而变化 新生儿0 098 0 196Kpa 10 20mmH2O 婴儿0 294 0 784Kpa 20 80mmH2O 幼儿0 392 1 47Kpa 40 150mmH2O 年长儿0 588 1 76Kpa 60 180mmH2O 3 颅内压增高分度 轻度 1 47 2 67Kpa 11 20mmHg 150 270mmH2O 中度 2 80 5 33Kpa 21 40mmHg 280 550mmH2O 重度 5 33Kpa 40mmHg 550mmH2O 4 颅内压的调节 脑组织 颅内血容量和脑脊液均有容量代偿作用 5 脑组织 新生儿370g 1岁900g 成人1500g 细胞内液85 细胞外液15 当颅内高压时 脑组织水分可被挤压出来 起到一定的容积代偿作用 但十分有限 6 血容量 颅内血容量 占颅内容积的10 影响脑循环的因素 PCO2 血流 PO2 血流 BP 血流 ICP脑灌注压 平均动脉压 ICP神经递质 植物神经 7 脑脊液 脑脊液 80 由侧脑室的脉络丛产生 10 20 由脑组织其他部位产生新生儿5 15ml 婴儿40 60ml幼儿60 80ml 学龄儿80 120ml成人130 150ml 8 脑脊液 脑脊液 侧脑室 室间孔 三脑室 中脑导水管 四脑室 中孔 侧孔 小脑延髓池 环池 脑桥池 脚间池 视交叉 向上 大脑表面蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒吸收 9 颅内压增高的机制 颅腔内容物增加 脑水肿 血容量增多 脑脊液过多异常占位 脑瘤 脓肿 囊肿等颅腔容积减少 10 病理生理 颅内压与脑损伤 颅内压 脑血流 正常平均44ml 100g 正常40 脑电活动停止 正常30 缺血性脑水肿 加重颅内高压当ICP MAP时 脑血流停止脑组织完全缺氧5min或不完全缺氧达30min 即可造成神经元不可逆性损伤 11 病理生理 颅内压与脑移位 实验证明ICP 700mmH2O1小时 脑疝症状 700 800mmH2O30分钟 脑疝症状脑疝和脑移位可造成脑梗塞天幕疝 枕叶内侧面梗塞大脑镰疝 压迫大脑前动脉 双下肢瘫痪脑干移位 脑干缺血 出血 12 分类 按起病速度分为急性和慢性两种按病因分类 脑组织体积增加 脑水肿颅内血容量增加 高碳酸血症脑脊液过多 脑积水异常占位 脑瘤 寄生虫 13 分类 按病理生理可分为四类血管源性脑水肿细胞性脑水肿渗透性脑水肿间质性脑水肿 14 血管源性脑水肿 血脑屏障受损 通透性 渗出 脑水肿见于脑外伤 感染 占位 出血 梗塞等 15 细胞性脑水肿 脑缺氧 缺血 炎症 脑病等 ATP产生 钠泵障碍 Na 在细胞内堆积 膜点位不能维持 神经冲动传导暂时停止 氯离子进入细胞内形成NaCl 细胞内渗透压 水分进入 脑细胞肿胀 16 病因 ICP 的病因1 急性感染24小时即可发生脑水肿颅内感染颅外感染引起的脑病2脑缺氧严重缺氧数小时即可脑水肿 见于颅脑损伤 心跳骤停 窒息 休克 心力衰竭 呼吸衰竭 肺性脑病 癫痫持续状态 严重贫血 溺水 溺粪等 17 病因 ICP 的病因3 颅内出血 血管畸形 VitK缺乏 血液病等4 中毒 CO 氰化物 铅 汞 食物 如白果 霉甘蔗 农药 有机磷 兽用药 硝氯酚 药物 苯巴比妥钠 四环素 VitA VitD 酒精鼠药 有机氟 敌鼠强 18 病因 ICP 的病因5 水 电解质平衡紊乱急性低钠血症水中毒酸中毒6 颅内占位病变7 其它 高血压脑病 Reye综合征 各种代谢病 19 慢性ICP的病因 脑积水颅内肿瘤慢性硬脑膜下血肿颅内静脉拴塞颅腔狭小症 20 脑疝形成 ICP 脑移位 脑疝临床表现 与原发病的性质 部位 发生发展速度及并发症等因素有关主要表现为头痛 呕吐 前囟膨隆紧张等在小儿视神经乳头水肿较少见 21 脑疝形成 临床表现 头痛脑膜 血管及颅神经受到牵拉及炎性变化刺激神经而致 开始为阵发性 以后发展为持续性 以前额及双颞侧为主 轻重不等 常于咳嗽 喷嚏 用力大便 弯腰或起立时加重 严重可撕裂样感觉 婴幼儿因前囟未闭或颅缝裂开 可缓解部分ICP 故头痛多不如成人严重 加之不能自述头痛 常表现为烦躁不安 尖声哭叫 打头等 22 脑疝形成 临床表现 呕吐 ICP 刺激第四脑室底部及延髓的呕吐中枢而致 典型者呈喷射性呕吐 很少恶心 与饮食无关 清晨较重头部体征 前囟膨隆紧张 骨缝裂开 面色苍灰慢性者可头面部浅表静脉怒张 头围增大 出现破壶音 23 脑疝形成 临床表现 意识障碍大脑皮质的广泛损害 脑干上行网状结构受累 表现为躁动不安 易激惹 表情淡漠 嗜睡 昏迷等 24 脑疝形成 临床表现 血压升高ICP 延髓的血管运动中枢 代偿性加压反应 BP 惊厥脑组织缺氧和水肿 刺激大脑皮质运动中枢 25 脑疝形成 临床表现 肌张力改变上运动神经元受压 肌张力 去皮层状态 去脑强直 如脑疝累及小脑 枕骨大孔疝 肌张力可降低 呼吸障碍脑干受压或轴性移位 影响到呼吸中枢 呼吸节律不齐 暂停 潮式呼吸 抽泣样呼吸 双吸气等 多为脑疝的前驱征状 26 脑疝形成 临床表现 循环障碍压力感受器受累 周围血管收缩 面色苍白 发凉 指趾发绀等体温调节障碍下丘脑受累 高热难以控制 27 脑疝形成 临床表现 眼部体征眼球突出 眼眶静脉回流受阻复视 外展神经易受累视神经乳头水肿 眼底静脉回流受阻所致 小儿急性脑水肿罕见 表现 视乳头边缘模糊 出现凹陷不清或隆起变红 静脉搏动消失 静脉怒张 渗出及出血 乳头灰白色 视神经萎缩 视力障碍 28 脑疝形成 临床表现 Cushing现象库欣三联征 严重颅内高压时 意识障碍 瞳孔扩大 血压增高伴缓脉称为Cushing三联征 是颅内高压危象 常为脑疝的先兆 29 脑疝的临床表现 小脑幕切迹疝 颞叶沟回疝 颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙内 并压迫中脑 单侧或双侧 动眼神经麻痹 瞳孔先缩小 或忽大忽小 继而扩大特征 两侧不等大 对光反射减弱或消失 重则眼睑下垂 眼球固定 昏迷 中脑受压 意识障碍加深 常呈深昏迷状态呼吸衰竭 延髓呼吸中枢受压肢体瘫痪 受压对侧或双侧肢体瘫痪及病理反射 30 脑疝的临床表现 小脑幕切迹疝 颞叶沟回疝 颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙内 并压迫中脑 单侧或双侧 动眼神经麻痹 瞳孔先缩小 或忽大忽小 继而扩大特征 两侧不等大 对光反射减弱或消失 重则眼睑下垂 眼球固定 昏迷 中脑受压 意识障碍加深 常呈深昏迷状态呼吸衰竭 延髓呼吸中枢受压肢体瘫痪 受压对侧或双侧肢体瘫痪及病理反射 31 脑疝的临床表现 枕骨大孔疝小脑扁桃体疝 后颅凹的小脑扁桃体疝入枕骨大孔所致颈项强直 头后仰 未昏迷者以减轻延髓受压 四肢强直性抽搐 延髓处锥体束受刺激呼吸衰竭 常因中枢呼吸衰竭而呼吸骤停瞳孔及眼球 双侧瞳孔散大 对光反应消失 眼球固定意识障碍 昏迷迅速加深 32 诊断 确定是否有颅内高压和脑水肿确定是否有脑疝先兆或脑疝确定颅内高压的原因 33 辅助检查 测定颅内压 腰椎穿刺测压 正常随呼吸 脉搏有搏动 侧脑室穿刺测压 准确安全前囟测压 适用于前囟未闭者直接颅压监测法 感应器放在脑室 蛛网膜下腔 硬膜外 34 辅助检查 X线 慢性ICP 可见指压迹 骨皮质变薄 骨缝裂开 脑萎缩等CT 急性ICP 脑组织丰满 脑沟回变浅 外侧裂缩小或消失 脑室受压缩小MRI T1加权像上呈长T1低信号或等信号 T2加权像上呈T2高信号EEG 慢波TCD 频谱高尖 血流速度减低 阻力指数和波动指数增高 35 病因诊断 病史及查体CSF检查CT及MRIEEG 参考 其它 毒物检测 病原检测 凝血功能 肝肾功能 血糖 血生化等 36 治疗原则 降低颅内压 防止脑疝对症处理 惊厥 高热 水电及酸碱平衡紊乱保持脑功能 吸氧 镇静 纳络酮 脑细胞活化剂等病因治疗 37 一般治疗及护理 卧床休息 镇静 避免躁动 不宜猛力转头头肩抬高20 30 以利于颅内血液回流 有脑疝症状时平卧为宜纠正缺氧 水电及酸碱平衡紊乱加强护理注意病情观察 38 降低颅内压 高渗脱水剂 20 甘露醇 25 山梨醇 15 甘油利尿剂 速尿 利尿酸肾上腺皮质激素 地塞米松 甲基强的松龙白蛋白 速尿其它措施 过度换气 CSF引流 巴比妥类 冬眠疗法等 39 甘露醇 作用机制 其渗透压为正常血浆的3 66倍渗透性脱水减少CSF生成促进CSF吸收 40 甘露醇 作用机制 清除自由基跨离子通道拮抗作用保护脑功能短暂地增加血容量 增加脑血灌注降低血粘稠度 改善循环 41 过度换气 PCO2 可使脑血管收缩 迅速减少脑血流 降低颅内压起效迅速 潜伏期仅20 30秒 3 4分钟即产生疗效12小时开始耐受 效力最长48小时 42 控制性脑脊液引流 前囟穿刺或经颅骨钻孔后穿刺将穿刺针留置侧脑室平均速度可每分钟2 3滴 使颅内压维持在2 00Kpa 15mmHg 疗效迅速而明显 用于严重颅内高压患儿脑疝时 侧脑室引流减压成功后 由椎管内迅速注入空气40 60ml以加压抢救枕骨大孔疝呼吸停止的患儿 有时可成功 43 冬眠药物和物理降温 可减少基础代谢和氧缺乏增加脑对缺氧的耐受力可降低颅内压适于高热伴惊厥的患儿 44 对症治疗 控制惊厥控制体