颅脑损伤患者的护理47159PPT课件.ppt

颅脑损伤患者的护理 Lixuemei 1 一大脑功能分区 2 枕叶 枕叶病变产生视觉障碍 主要为皮质性失明或偏盲 视觉性发作及精神性视觉障碍 如视觉失认等 岛叶 与内脏活动有关 边缘系统 损伤时出现情绪症状 记忆丧失 意识障碍 幻觉 嗅 味 视 听 行为异常和智能改变等 内囊 损伤时引起对侧安全偏瘫 内囊区损伤出现三偏症状 即对侧偏瘫 偏身感觉障碍和偏盲 大脑皮质 与行为认知有关 3 4 5 6 二脑的保护 一 脑膜 脑的表面从内向外有三层膜1 蛛网膜 紧贴脑的表面的纤维膜 深入脑沟内 有丰富的血管网供应脑实质 2 蛛网膜下腔 位于软脑膜与硬脑膜间的一层透明膜 缺乏血管和神经 与蛛网膜有一腔隙 称蛛网膜下腔 3 硬脑膜 一层纤维组织厚膜 紧贴颅骨内面 二 脑脊液及循环1 脑脊液的作用 存在于脑室与蛛网膜下腔内一种无色透明液体 包围并支持脑和脊髓 减轻脑的重量 缓减脑的震荡 清除代谢产物及炎性渗出物 2 脑脊液的生理 是一活水系统 为营养物质 电解质的交换场所 内含激素和神经传导物质 平均产生20ML H 一天500ML左右 循环在脑内只有150ML 其余350ML自静脉回心脏 3 脑脊液的循环 由左右侧脑室的脉络丛产生 经室间孔到三脑室 加上三脑室脉络丛产生的脑脊液 经中脑导水管入四脑室 加上四脑室脉络丛产生的脑脊液 经四脑室正中孔和左 右侧孔到小脑延髓池和桥池 此后一部分流入延髓蛛网膜下腔循环 一部分经脑底蛛网膜下腔到侧裂池和蛛网膜下腔 见图 7 8 9 护土在不同的时间段通过对患者的呼唤 按压甲床 按压眶上神经出口处 观察患者的应答情况 有无面部表情 肢体活动或翻身动作 以及瞳孔对光反应 角膜反射 吞咽和咳嗽反射等方面的检查来判定 临床上用嗜睡 昏睡 昏迷等名称来描述意识障碍的程度 1 嗜睡 患者表现为持续睡眠状态 但能被叫醒 醒后能勉强配合检查及回答简单问题 停止刺激后即又入睡 2 昏睡 患者处于沉睡状态 但对语言的反应能力尚未完全丧失 高声呼唤可唤醒 并能做含糊 简单而不完全的答话 停止刺激后又复沉睡 对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应 3 浅昏迷 意识丧失 仍有较少的无意识自发动作 对周围事物及声 光等刺激全无反应 但对强烈刺激如疼痛有反应 吞咽 咳嗽 角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在 生命体征无明显改变 4 中度昏迷 对各种刺激均无反应 自发动作很少 对强度刺激的防御反射 角膜和瞳孔对光反射均减弱 生命体征已有改变 大 小便潴留或失禁 5 深昏迷 全身肌肉松弛 处于完全不动的姿势 对外界任何刺激全无应 各种反射消失 生命体征已有明显改变 呼吸不规则 血压或有下降 大 小便多失禁 三临床意识判断 10 1 颅脑损伤的分类2 颅脑损伤的 临床观察3 运用护理程序对颅脑损伤患者进行护理评估4 正确做出护理诊断 制定护理措施5 独立为颅脑损伤患者制定一份护理计划 四颅脑损伤的护理 11 颅脑损伤 craniocerebralinjury 在平时 战时都比较常见 占全身各部位损伤的10 20 仅次于四肢伤 居第二位 但颅脑损伤所致的死残率则居第一位 重型颅脑损伤的死亡率高达30 50 颅脑损伤可分为颅和脑两部分损伤 颅部损伤包括头皮 颅骨 脑损伤 brain响ury 是指脑膜 脑组织 脑血管以及脑神经的损伤 12 颅脑损伤的分类 开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤 13 14 护理程序在颅脑损伤中的应用 护理评估 一 病因分析颅脑外伤在乎时 战时均极为常见 伤残率 死亡率居全身各部位损伤的首位 在颅脑损伤的抢救与治疗中 时间是一个非常重要的因素 救治越早 伤员的生存率和生存质量越高 死亡率和残废率越低 头部受伤多见于交通 建筑 工矿等意外事故及自然灾害 战争时见于火器伤 主要是头部撞击物体或受物体撞击 包括各种锐性或钝性物体 使得头部皮肤 肌肉 颅骨及脑组织受到刺人 切割 撞击 震荡 牵拉等物理作用 出现挫伤 裂伤 出血 肿胀 骨折等病理变化 由于头部血管丰富 脑组织是生命中枢 质地脆软且又限于相对封闭的颅骨腔内 故脑外伤具有发病率高 病情较急 变化快 出血凶 需急症手术多 重型者医治和护理任务繁重的特点 并常有身体其他部位复合伤的存在 15 二 临床观察颅脑外伤的临床表现与脑损伤的程度有极大关系 轻者仅为颅骨线形骨折或头皮撕脱伤 这两者只要是没有伤及脑组织 可能除X线上可见骨折线和外表可见的伤口外 并不会产生全身症状 但若有颅内出血 严重的脑震荡 脑挫裂伤或脑水肿导致颅内压增高 则会有威胁患者生命的征象出现 见下表 16 17 18 19 20 21 三 辅助诊断1 CT检查是颅脑损伤首选的检查方法 可以准确地显示脑内 外损伤的部位 性质和程度 如血肿的位置 大小 形态 范围 数量以及脑实质内和脑室 脑池受压移位的情况 见下图 22 2 腰椎穿刺是颅脑损伤患者的诊断方法之一 腰穿压力 1 96kPa 200mmH 0 为颅内高压 0 78kPa 80mmH O 为颅内压降低 脑脊液化验检查含有红细胞数43 ml以上为蛛网膜下腔出血 3 颅骨X线检查在急性颅脑损伤时 通过观察头颅X线平片 可以了解有无骨折或骨缝分离 有无颅内积气 有无颅内碎骨或金属异物 4 磁共振对于亚急性和慢性颅内血肿 尤其是CT检查为 等密度 的血肿 以及近颅顶和颅后窝等处CT检查比较困难的血肿 诊断有明显的优势 5 脑电图颅脑损伤时 脑电图检测对判断脑损伤的伤灶定位有帮助 在手术前 手术中 对癫痫灶的定位有较高的价值 6 脑诱发电位可作为脑损伤后判断脑功能损害程度的手段 是重型颅脑损伤昏迷患者脑功能监护及判断脑死亡的客观指标 7 TCD检查对颅内较大动脉的大小 血管内血液流速的诊断有价值 在颅脑损伤时 可用于颅内血肿 脑出血 脑积水 脑脓肿 脑血管痉挛的诊断 23 患者的问题 一 颅内压增高脑组织在受损后会因水肿 出血而在一定的空腔内膨胀 除非及时打开颅骨 否则就会因颅内压增高使脑血液循环障碍 静脉回流受阻 颅内淤血 产生脑受压 脑移位 严重者发生脑疝 患者由于继发性脑干损伤致死 颅内压增高可产生如下的临床表现 1 头痛颅内压增高者约有90 的人主诉头痛 其疼痛部位与病变部位有关 头痛是由于颅内压增高造成脑组织牵涉移位 致使痛觉敏感组织受拉 扭曲与压迫 2 呕吐颅内压增高可影响延髓的呕吐中枢而引起呕吐症状 患者的呕吐呈喷射状 3 视乳头水肿与视力减退颅内压增高到一定程度时影响眼底静脉回流 形成视乳头水肿 临床上通常将头痛 呕吐及视乳头水肿称为颅内压增高 三主症 4 意识程度改变颅内压增高使脑血流减少 脑干缺血或脑组织移位压迫脑干所致 5 精神障碍由于颅内压增高使大脑皮层细胞的正常代谢受到影响 患者表现为情绪不稳定 易激怒 头昏 记忆力减退 反应迟钝 思维缓慢 定向力障碍或欣快 多言多语 甚至打人损毁物品等 6 癫痫发作可出现癫痫局灶性发作或大发作 7 复视颅内压增高可使外展神经受牵拉 眼外直肌麻痹 眼球外展受限 视物双影 24 二 呼吸道不通畅 1 意识障碍有些患者在手术前因意识不清无法自行将痰咳出 而造成呼吸道阻塞现象 2 呼吸中枢受损颅脑手术后患者可能也会因颅内压升高和脑水肿造成脑疝而压迫呼吸中枢 引起呼吸不规则等情况 3 痰液堵塞由于手术气管内分泌物增多塞现象 若患者无法咳出 也会造成呼吸道阻 三 营养摄入不足 由于患者的意识程度改变而降低了自我照顾能力 无法进食或表示饥饿感 颅脑损伤可致消化及吸收功能减退 由于创伤修复 感染或高热等原因使机体消耗量增加 加速了体内代谢 易造成营养不良的现象 四 肢体功能障碍 大脑的运动神经及感觉神经受损 无法发出或接受信息引起肢体的感觉及运动 如一侧大脑额颞叶挫裂伤可造成对侧偏瘫 瘫痪可为弛缓性或强直性 抬高瘫痪的肢体随即放松 肢体自然下落 下肢瘫痪时足呈外翻状态 广泛性脑挫裂伤时出现四肢瘫痪 五 躁动 躁动不安是颅脑损伤患者伤后早期常见的临床表现 常见于额叶挫裂伤 脑内血肿和脑肿胀所致的颅内高压状态 患者在手术后如果有脑出血或脑受刺激现象 即会出现躁动不安 呼吸道阻塞所致的缺氧 手术部位疼痛和尿潴留引起膀胱过度充盈 大便干结引起强烈的排便反射 呕吐物或大 小便浸渍衣服 瘫痪肢体受压以及冷 热 痛 痒 饥饿等情况 也可能引起患者的躁动反应 25 六 肺部感染 颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍 咳嗽和吞咽功能减退 呼吸道分泌物不能主动排除 口 鼻 咽腔分泌物 血液 脑脊液及呕吐物易误吸人肺 在中度与深昏迷患者中发生率较高 七 水代谢紊乱 1 下丘脑视上核和室旁核损伤 或垂体柄内视上 垂体束受累致抗利尿激素分泌不足而引起尿崩 每日尿量达4000 10000ml以上 尿比重低于1 005 2 脑手术若危害到脑垂体的功能 则可能发生尿崩症 尿量每小时可高达500ml以上 当液体大量经由尿液流失之后 患者可能会发生高渗透压状态 八 便秘或大 小便失禁 颅脑损伤患者会因肠蠕动减少 排便反射抑制或卧床等原因导致便秘 大 小便失禁可能合并有脊髓损伤或因意识不清 丧失控制力所致 九 语言沟通障碍 颅脑损伤的伤情重 患者出现意识障碍或运动性 感觉性失语或混合性失语 十 压疮 颅脑损伤造成患者意识不清 躯体移动障碍或肢体瘫痪不能自行活动 十一 高热 下丘脑损伤致中枢性高热 高达41 甚至42 但皮肤干燥少汗 皮肤温度分布不均 四肢低于躯干 26 护理目标 1 护士应密切观察患者的意识状态 2 患者能有效地呼吸 3 患者未发生意外 4 患者未发生合并症 5 患者情绪稳定 舒适感增加 6 护士应严密监测患者的电解质变化 27 护理措施 一 保持呼吸道通畅 1 吸氧 2 危急情况时应立即清除口腔 咽喉阻塞 昏迷患者有舌后坠时应放口咽通气道 必要时进行气管内插管 气管切开 应用呼吸机辅助呼吸 3 昏迷患者应取侧卧位或半卧位 将头部偏向一侧 失血性休克患者应保持平卧位 4 监测动脉血氧浓度 血氧饱和度 5 每1 2h翻身 叩背一次 6 吸痰前先让患者过度换气 以减少C0 的积聚漏应避免由鼻腔抽吸 吸痰时间不超过15秒 若有鼻7 对于气管切开的患者应按气管切开后护理常规执行 遇痰液粘稠或不宜吸出时给予雾化吸入 或每次吸痰前用3 5ml生理盐水冲洗 以利痰液稀释 再行吸痰 28 二 止血及预防休克 1 检视患者有无其他部位出血 如腹内出血 血胸 头皮伤口大量出血 耳鼻是否有液体流出等 2 头皮裂伤出血有时相当厉害 甚至可能会引起休克 可用干净的敷料直接加压止血 开放性颅脑损伤应立即剃光伤口周围的头发 洗净伤口周围的皮肤 用纱布卷保护好外露的脑组织再予以包扎 3 观察患者的情况 评估是否有脸色苍白 血压低 脉搏快等休克的典型症状 4 若出血过多产生低血容量性休克 则按医嘱准备输血 29 三 颅内压增高的紧急处理 1 保持安静 1 绝对卧床休息 2 避免约束患者 以免患者挣扎而致颅内压增高 2 采取头高位 1 抬高床头30 患者有休克和脊髓损伤情况除外 身体自然倾斜 有利于静脉回流 以减少颅内血容量和减低颅内压 2 头 颈安排呈一直线 不要压迫扭转颈静脉 3 判断意识状况颅内压增高的患者如意识障碍呈进行性加重 应警惕脑疝的出现 判断方法可采取语言刺激 及时呼唤患者 并做简单的对话 若无反应可进一步疼痛刺激 即用手捏患者的胸大肌外侧缘 压迫眶上神经或用针刺等方法 以观察患者对疼痛的反应 同时注意患者有无吞咽反射 咳嗽反射 大小便失禁或角膜反射等 30 4 脑疝的救护脑疝是颅内压持续增高导致的结果 如能及早发现并进行积极的抢救 尽早切除病灶 患者可以获救 并恢复良好 若延误抢救时机 因中枢衰竭难以恢复 最终可因各种并发症而死亡 1 静脉快速推注或滴注脱水剂20 甘露醇250ml 2 留置导尿 监测脱水效果 3 保持呼吸道通畅 清除呼吸道分泌物后给氧吸人 4 密切观察呼吸 心率 瞳孔变化 对呼吸功能障碍者应立即行人工呼吸行气管内插管辅助呼吸 5 对枕骨大孔疝者应迅速备好脑室穿刺用物及器械 配合医生行脑室穿刺脑脊液引流术 6 紧急做好术前特殊检查和手术准备 5 在做吸痰等呼吸道处置时 应避免过度刺激支气管而产生剧烈的咳嗽使颅内压过高 如颅内压升至4kPa 30mmHg 以上时 应暂停操作或给予小剂量镇静剂 31 6 做好过度换气的监护过度换气是治疗外伤性颅内压增高的基本方法 过度换气可迅速降低颅内压 使脑损伤区的小动脉收缩 毛细血管压力下降 静脉回流增加 改善损伤区的血管灌注 减低颅内压 通常将PaCO2 降至3 3 4 0kPa 25 30mmHg 换气后半分钟内颅内压即可下降 5min后稳定在较低的水平 以后缓慢回升 但大多低于治疗前 正确合适的换气可使躁动患者变为安静 气道压力一般保持在2 7kPa 20mmHg 以下 如清除气道分泌物后压力仍高 则需增加呼吸频率 应用中应避免PaCO2 低于2 9kPa 22mmHg 否则可导致缺血缺氧性脑损害和脑乳酸 丙酮酸比例增高 出现意识障碍 脑电图改变 氧化还原反应异常等 在过度通气的应用中 应监测脑血流量 CBF 或颈内静脉血含氧量 SjO2 7 脑室置管监测颅内压 同时行脑脊液引流 对减轻脑水肿治疗颅内高压有效 8 避免胸内压或腹压上升 1 应尽可能地预防患者采用屏息动作 应保持大便通畅 质软 因为患者用力排便时会使腹压上升 会间接导致脑血回流受阻而产生颅内压增高 2 禁止大量灌肠 32 9 预防血压突然变化过大正常情况下 动脉压上升颅内压也会受人体自动调节功能的影响而上升 收缩压应维持在13 3 21 3kPa 100 160mmHg 1 做完气管内吸痰 胸腔物理治疗 翻身等护理活动后 应监测其血压变化情况 2 按医嘱给予止痛剂或局部麻醉 以缓解患者因疼痛不适而造成的血压上升 10 预防全身性感染全身性感染会使心排出量增加 血管舒张而增加脑血流 1 体温若高于38 C则须告知医师 2 更换患者身体上的伤口敷料或做各种管路护理时 应严格按照无菌操作原则去做 11 遵医嘱给予高张溶液 应用脱水剂 适当限制水分输入 1 每天的液体输入量应保持在1500ml左右 造成轻度脱水状态有利于预防和治疗颅内压增高 2 若使用高渗透性利尿剂则不可过分限制水分 应以前一天的排出量作为输入量的依据 以免脱水过度 3 用10 葡萄糖 不用生理盐水或低渗糖 前者可导致钠过多 后者能降低血浆渗透压 加重脑水肿 33 12 降低体温头部外伤患者因脑组织浮肿或颅内血块压迫 使下丘脑的体温控制中枢调节失衡 为了减少脑代谢的需要 所以必须提供一些降低体温的护理措施 1 定时测量腋温或肛温 2 减少被盖 3 遵医嘱给予物理或药物降温 4 头部枕冰袋或戴冰帽 在腋下及腹股沟部位使用冰袋 直接作用于表浅的大血管可加速体温下降 5 使用低温毯 6 冬眠低温 按体重给予冬眠I号 号合剂或其他配方 13 给予类固醇 减轻脑水肿 14 施行手术减压 34 四 脑脊液漏的护理 1 正确判断耳 鼻脑脊液漏早期耳 鼻的血性脑脊液易与耳 鼻道损伤的出血相混淆 可将标本滴于纱布或吸水纸上 如见血迹外有月晕样红色浸渍圈 则可判定有脑脊液漏 2 抬高头部 枕上垫无菌小巾 在鼻前庭或外耳道放无菌棉球 脑脊液浸湿后随时更换 3 脑脊液耳漏者取患侧卧位 避免清洁鼻腔或耳道 避免擤鼻 咳嗽及用力屏气 保持大便通畅 严禁填塞或用水冲洗耳 鼻 以及经鼻吸痰和插胃管 4 及时清除鼻前庭或外耳道的血迹或污垢 定时用生理盐水擦洗 乙醇或安尔碘消毒 防止液体逆流 35 五 观察意识及运动功能并保持肢体的良肢位 1 采用GCS评分表评估患者的意识状况 2 观察患者的瞳孔变化及对光反射瞳孔的大小和反应异常是颅脑损伤的重要体征 不仅有定位价值 而且对于估计预后也有重要意义 颅脑损伤后出现进行性一侧瞳孔散大 对光反射消失伴意识恶化 是诊断颅内血肿的可靠依据 但为时已晚不应等待其出现 对于意识障碍不明显 一侧瞳孔有不同程度散大者 就应高度怀疑颅内血肿 颅脑损伤1h后 迅速出现双侧瞳孑L散大 对光反射消失 昏迷加深 去脑强直者 多为原发性严重脑挫裂伤 也应考虑合并颅内血肿 病情危重 一侧瞳孔缩小且对光反射迟钝 常是颞叶疝的早期症状 蛛网膜下腔出血可引起双侧痉挛性瞳孔缩小 双侧瞳孔呈针尖样缩小 对光反射消失 伴有腱反射活跃和意识障碍 常见于脑桥损伤 3 评估患者的肌力及肌张力根据患者的合作程度而定 在清醒而合作的患者 肢体的肌张力可用被动地活动患者的肢体来判断 肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定 36 4 保持良肢位 预防肌肉痉挛和关节挛缩废用性肌萎缩 关节挛缩是颅脑外伤昏迷患者病后最常见的 废用综合征 症状之一 颅脑损伤早期一般肌张力是降低的 而后由于脊髓水平的中枢反射机构从抑制状态解放出来 便产生肌张力亢进状态 良肢位是早期低肌张力与后来高肌张力的重要环节 上运动神经元瘫痪的肢体 在上肢是伸肌群 下肢是屈肌群瘫痪程度重 对于一侧瘫痪的患者 应采取健侧卧位或平卧位 患者取平卧位时两侧肩部及上臂下方垫一楔形长枕 以保持肩关节充分前伸 肘关节伸展和腕关节背伸 预防肩关节半脱位 肘关节屈曲 肩手综合征等 两侧臀及大腿的下方垫长枕 防止髋关节外旋 膝下垫小枕 防止膝关节过伸 双足跟垫软圆圈垫 保持踝关节背伸呈中立位 健侧卧位时头部保持自然舒适 健侧上肢前伸 前臂旋后位 腕关节背伸 健侧下肢自然伸展位 患侧上肢自然放置在体侧 患侧髋关节 膝关节屈曲 下方垫一较长软枕 后背垫楔形软枕 正确的卧位关系到康复的成败 当患者肌张力增高由弛缓期进入痉挛期时 应及时发现阵发性痉挛并采用牵拉法予以治疗 患者出现双下肢踝阵挛时 护士应立即给予持续牵拉腓肠肌至阵挛停止 无论为患者做何种治疗 护理后均应重新摆放体位 37 六 预防性安全护理 1 正确及时评估患者将防止发生意外的警示牌挂在患者床前或护士站患者一览表上 提示护理人员及看护的家属 警惕患者发生意外 2 床上备有防护栏 妥善安装 保护患者以防意外 翻转患者时肢体应有适当的支托 预防脱臼 3 躁动患者应修剪指甲以防抓伤 必要时加用约束带保护患者 约束带的松紧度要适宜 约束患者的四肢 每2h解松一次 观察腕 踝部位的皮肤 对于严重躁动患者除四肢约束外 再用被单约束患者的躯干和 或 双下肢 在约束的基础上可适当给予药物镇静 但是以不影响观察病情为度 患者由安静转为躁动或自躁动转为安静 嗜睡状态时 应该提高警惕 观察是否有病情变化 4 对于意识不清的患者应防外界热源 致冷物质的伤害 如电热毯 热水袋 冰袋 冰毯 5 观察患者的异常行为 颅脑损伤后一些患者可出现精神障碍 外伤性谵妄主要表现为轻度意识障碍 定向不良 思维迟缓 注意力不集中 幻觉 恐惧 焦虑等 外伤性遗忘症有顺行性与逆行性 护理人员应通过观察其异常行为预见性地判断患者有无危险 并立即采取安全保护措施 38 6 评估患者发生外伤性癫痫的危险因素 及时准确地应用抗癫痫药物及护理措施 1 癫痫大发作或癫痫持续状态患者 应遵医嘱选用足量 静脉注射 速效 副作用小的药物 及时终止癫痫的发作 2 帮患者松开衣扣和裤带 3 头偏向一侧 保持呼吸道通畅 吸痰清除呼吸道的分泌物 4 持续低流量吸氧 5 口腔内放置牙垫或用纱布包裹的压舌板垫在患者上 下牙齿之间舌及颊 同时避免舌后坠影响呼吸而发生窒息 防止咬伤 6 保护患者以免碰伤 护理时避免用力过大 防止患者肌肉撕裂 骨折或关节脱位 7 用药后的观察 应用苯妥英钠 大仑丁 要监测血压 脉搏 呼吸的变化 防止虚脱 心律失常 呼吸减慢和窒息等 大剂量苯巴比妥钠 鲁米那 对机体呈普遍抑制作用 特别是在肾功能不全的情况下易蓄积中毒 引起中枢神经系统抑制 进一步加重肝 肾功能损害 丙戊酸钠 德巴金 可在持续状态时选用 按5 lorng kg计算 在3 5min内静脉推注 静脉推注30min后以1ms kg h 的剂量持续静脉泵人 不能超过3d 对肝功能损害的患者要观察其副作用 39 七 预防合并症 1 肺部感染鼓励患者深呼吸 有效咳嗽 深度昏迷或舌后坠影响呼吸道通畅者 不能主动地咳嗽与排痰 有颌面伤或胸部伤等需行早期气管切开术 对气管切开的患者应根据情况及时吸痰或叩击背部 吸痰时按照无菌操作要求 动作应轻柔 准确 吸痰管一次到位 螺旋式上升吸痰 根据患者的痰液情况进行气道冲洗 雾化吸人 2 压疮定时评估患者的皮肤情况 采用诺顿评分 护士按照评分表中的五项内容分别打分并相加 总分小于14分可认为患者是发生压疮的高危人群 必须进行严格的压疮预防 可应用气垫床 及时翻身缓解患者的持续受压 对危险区域的皮肤应用减压贴 透明贴 皮肤保护剂赛肤润 同时避免对危险区域的皮肤使用揉捏按摩 酒精擦拭或一些不明成分的油膏 因为这些做法有可能导致皮肤的损伤加重 促使压疮的发生 保持床单位平整 清洁 每班加强检查枕骨粗隆 耳廓 肩胛骨 肘部 髂部 骶部 膝关节 内外踝 足跟部和背部棘突等部位 面罩吸氧 气管切开或使用约束带的患者 要经常检查系带是否过紧 鼻梁 耳根 颈部是否有被系带勒紧造成的皮肤损伤 可在这些相应的部位垫纱布以保护皮肤 40 3 应激性胃肠道出血颅脑损伤患者于伤后因胃粘膜糜烂 溃疡导致消化道出血 临床表现为反复呕吐大量咖啡色胃内容物 排黑便 柏油样便 呃逆 肠蠕动减慢 腹胀等 出血多时出现血压降低甚至休克 是重型颅脑损伤患者常见的并发症 可加重病情 多见于弥漫性脑损伤 尤其是下丘脑和脑干损伤者 对昏迷患者应在伤后1 2d置胃管引出胃内容物 并可及时发现胃内出血 预防性应用西咪替丁或奥美拉唑 抑制胃酸对胃粘膜的损害 控制糖皮质激素 地塞米松 的应用 如已发生胃肠道出血 应给予以下处理 胃肠减压 冰水洗胃 并经胃管注入云南白药等 应用止血药 必要时输血补充失血 应用H 受体拮抗剂 对于难以控制的大出血或已经发生胃穿孔者 可行胃大部切除 4 大 小便功能障碍有尿潴留者可采用热敷 按摩下腹部 然后轻轻加压 促使自行排尿 针刺疗法 针刺关元 气海 曲骨 三阴交穴位 或在无菌操作下行留置导尿 采用双腔水囊导管 防止尿管脱出 避免胶布粘贴活动受限 连接防逆流装置的一次性引流袋 每日消毒尿道口 尿管夹闭者4h开放排尿1次 尿失禁者保持床单位清洁 干燥 女患者可用成人纸尿裤包裹 防止尿床 男患者可用康维尿套和集尿袋行外接引流 避免胶布粘贴时松紧不一引起阴茎破溃 糜烂或尿套脱落 脑损伤可引起胃肠蠕动减弱 麻痹及腹胀 也可见于合并腹部伤时 可酌情对腹部作轻柔的按摩和胃肠道减压 频繁腹泻也常见于重型伤患者 有些是因患者不习惯饮食或饮食不洁 有些是在患者周身抵抗力削弱或衰竭的情况下发生严重的肠道感染 患者每昼夜大便次数多至10余次 呈稀水便 除用药物治疗外应行床边隔离 每次便后都要清洗局部皮肤 随时保持肛周皮肤清洁 干燥 肛周皮肤出现炎症或糜烂时可用温水洗净 擦干 涂抹氧化锌 鞣酸软膏或皮肤保护剂 对于便秘3d以上者可给予缓泻剂 润肠剂或开塞露 必要时灌肠或戴手套掏出硬结的大便块 对出现腹痛并有腹膜刺激征的患者 要及时报告医生 查明腹部是否有伤情或其他情况 防止漏诊 41 5 水 电解质紊乱水和电解质是维持生命重要的基本物质 颅脑外伤后可造成水分供给 排泄和电解质在血管内外 细胞内外分布紊乱 引起失水或水潴留 Na K Ca 和MG2 离子等过多或过少分布在血浆和细胞内外间隙 造成一系列病理生理现象 应及时监测血气分析 尿比重 注意是否并发尿崩症 并遵医嘱及时抽血化验电解质 将化验结果及时向医生汇报 八 使用降低颅内压药物的注意事项 甘露醇是临床常用的脱水降颅压药物之一 其作用机制是通过渗透性脱水作用减少脑组织的含水量 用药后使血浆渗透压升高 能把细胞间液中的水分迅速移人血管内 使组织脱水 由于形成血 脑脊液间的渗透压差 水分从脑组织及脑脊液中移向血循环 由肾脏排出 使细胞内外液量减少 从而达到减轻脑水肿 降低颅内压的目的 甘露醇也可能减少脑脊液分泌和增加其再吸收 最终使脑脊液容量减少而降低颅内压 一般主张250ml液量宜在20min内滴人 用药后20min颅内压开始下降 2 3h达高峰 其作用持续6h左右 颅内压可降低46 55 在应用中应注意以下情况 42 1 预防内环境紊乱甘露醇在降颅压的同时也带走了水分和电解质 若不注意易导致水 电解质紊乱和酸碱失衡 更加重脑损害 故在用药期间应定期观察有关电解质 及时发现和调整 切勿将因严重内环境紊乱导致的脑功能恶化误认为脱水不足 而继续使用甘露醇 造成严重的医源性后果 2 预防肾功能损害国内外均有关于甘露醇肾病的报道 表现为用药期间出现血尿 少尿 无尿 蛋白尿 尿素氮升高等 部分患者发病后不是死于脑外伤而是肾衰竭 其中部分与甘露醇有关 故对原有肾功能损害者应慎用 用药期间应密切监测患者的尿量及肾功能 发现问题及时通知医生减量或停用 一旦出现急性肾衰竭 应首选血液透析 3 警惕过敏反应甘露醇的过敏反应少见 偶有致哮喘 皮疹甚至致死 4 注意其他不良反应当给药速度过快时 部分患者出现头痛 眩晕 心律失常 畏寒 视物模糊和急性肺水肿等不良反应 原有心功能不全者易诱发心衰 剂量过大偶可发生惊厥 应避免药物外渗致局部肿痛 甚至组织坏死 43 九 颅脑手术前护理 1 完成一切术前检查 以评估心 肺 肾功能 2 严密观察意识 瞳孑L 生命体征的变化 如有异常及时通知医生 3 当患者出现头痛剧烈 呕吐加剧 躁动不安等典型变化时 应立刻通知医生并迅速输入20 甘露醇250ml 同时做好手术前准备工作 4 急诊人院患者诊断明确且有手术指征 应立即做好术前准备工作 如禁食 剃头 配血 皮试 5 对于躁动不安 去大脑强直患者应注意安全保护 防止意外的发生 6 禁止轻易使用止痛剂 以免掩盖病情变化 7 保持病房安静 避免不良刺激 8 对择期手术患者 应鼓励患者及家属面对手术 做好心理护理 使患者的情绪稳定 1 向患者及家属说明手术的过程 2 与家属和患者交谈 使患者或家属在交谈时说出所担忧的事 或对手术所持的期望 3 向患者或家属说明手术后可发生的改变 手术后可能会有眼睑水肿 约3 4d即可改善 9 完成手术前身体准备如头发被剃光会有敷料包裹头部 1 遵医嘱限制食物与液体的摄取 以减轻脑水肿 2 评估患者是否有现存性或潜在性便秘 应教导患者勿用力排便 灌肠也应采取小量灌肠 以防颅内压增高 3 头皮的准备 手术前一天应剃头 洗头 并检查是否有损伤或感染 手术当天清晨刮头 清洗消毒后 以无菌治疗巾包裹头部 4 留置导尿管 以监测手术中及手术后的尿量 10 手术前用药术前30min应用镇静剂和减少气管分泌及抑制迷走神经的药物 44 十 手术后护理 1 维持呼吸道通畅 1 根据患者的情况及时吸痰 2 给予持续低流量吸氧 预防血氧过低而加重脑水肿 3 必要时应给予使用呼吸机 4 在患者主动咳嗽和吞咽反射未恢复前不可经口进食提供营养 5 定时抽血做气体分析 并观察患者的呼吸形式 2 体位 1 患者在麻醉未清醒之前或血压降低时应采取平卧位 意识不清者可插鼻饲管 2 幕上手术 麻醉清醒后应抬高头部30 以减少出血 促进静脉回流 3 幕下手术 平躺48d 只在颈背下垫予小枕 使头处于微伸姿势 也可采取左 右侧卧姿势 3 护士应严密观察引流液 颜色 及时发现异常情况 1 观察伤口敷料有无渗血 渗液情况 保持伤口处敷料干燥 2 及时记录引流量 3 监测血常规及体温 4 保持引流管通畅 引流管不可扭曲 受压 折叠 5 留置引流管的患者 需搬动外出检查时应将引流管夹闭 6 定期更换引流袋 并注意无菌操作 45 7 引流管位置 脑室引流管 引流管的最高处高于侧脑室10 15CM 以维持正常颅内压 每天小于500ML为宜 创腔引流管 术后48小时与创腔平 以免引流过多 48小时后 将引流瓶挂于床缘 加速引流 3 4D脑水肿消退后拔管 创腔引流与脑室相通者 引流管高度与引流管相同 硬膜下引流管 术后平卧或头底脚高位 引流瓶低于创腔15 20CM 加速引流 46 4 护理操作时头部适当制动 避免牵拉引流管 5 枕上垫无菌治疗巾 有污染及时更换 6 遵医嘱按时使用抗生素 7 保持病室内温湿度适宜 8 保持病室内空气新鲜 每日定时通风 9 预防手术后合并症 1 出血 手术后24h内常会有出血倾向 必须监视患者的生命征象及意识程度 有时甚至需再行手术治疗 2 癫痫 幕上手术发生癫痫的危险性颇高 应服用抗癫痫药物 定期检查血药浓度 3 肺部合并症 对昏迷或意识不清的患者应观察其呼吸形态 若有呕吐时应平卧 头偏向一侧 以防呕吐物吸人肺内 平时的护理计划应包括背部叩击 翻身 意识清醒者则可鼓励深呼吸 有效咳嗽 在危急情况下 例如延髓麻痹患者则可做气管切开术 47 十一 给予患者及家属心理支持 不论患者或家属 在整个病程