麻醉监测PPT课件.ppt

围手术期的监测与液体治疗 广东医科大学附属医院麻醉科李志艺 1 主要内容 围手术期监测 2 概述 中医望 闻 问 切 西医视 触 叩 听 3 概述 麻醉期间监测为保证手术病人安全 手术中利用各种监测手段监测各重要生理指标变化趋向 以便指导麻醉实施 并针对发生的病理生理变化及时给予恰当处理 4 概述 心电图照片1 5 6 氧合监测 一 基本监测临床体征 皮肤 指甲颜色 术野血液颜色吸入氧浓度 氧供脉搏血氧饱和度 SPO2 评价氧合功能的指标 7 通过脉搏氧饱和度仪来实现 以波形和数字形式显示 同时可显示脉率 正常值 95 100 失饱和 90 94 低氧血症 92 SpO2监测 正常值 8 SpO2与PaO2的关系 9 SpO2异常的原因 10 二 扩展监测 动脉血氧分压 PaO2 氧合的金指标氧合指数 PaO2 FiO2正常值 300急性肺损伤 ALI 200 300ARDS 200 正常值80 100mmHg严重低氧血症 65mmHg呼衰 60mmHg 11 呼吸功能监测 一 基本监测自主呼吸下呼吸运动监测 呼吸运动 胸廓起伏呼吸音 干 湿啰音呼吸状态 呼吸困难 吸气性 呼气性 紫绀 咳嗽咳痰 12 机械通气下呼吸检测 潮气量 VT 5 7ml kg无效腔量 解剖无效腔约150ml通气量 VE VE VT RR正常值 男性6 6L女性5 0L呼吸道压力 正常 20 一般限制 35 13 二 扩展监测 呼气末二氧化碳分压 PETCO2 监测通气功能的重要指标 具有无创 简便 反应快等优点 14 1 2 3 4 PETCO2监测的临床意义 检验心肺复苏 确认气管导管位置 监测机械通气 辅助诊断肺梗死 心衰 临床意义 15 16 17 18 19 20 21 22 循环监测 一 基本监测心电图监测 诊断心律失常 心肌缺血 传导异常 电解质紊乱 最有利于发现心肌缺血的是V5导联 23 脉搏监测最简单的方法是用手指触摸桡动脉 股动脉 颈动脉或颞浅动脉等表浅动脉间接血压监测血压计和听诊器测量电于血压计多普勒超声测压计 正常范围 24 扩展监测 有创血压 把动脉穿刺针置入动脉内通过压力连接管直接测量动脉血压 优点 结果准确 连续显示瞬间血压变化缺点 动脉栓塞等并发症 25 1 2 3 4 5 有创血压监测 适应症 危重病人手术 长时间 大手术 术中可能大量出血病人 心脏病人非心脏手术 心脏大血管手术 26 有创监测 常用测压部位 桡动脉 股动脉足背动脉等 27 中心静脉压 CVP 用于评估循环血容量和右心室功能 正常范围 4 12 H2O 28 引起CVP变化的原因及处理 29 肺毛细血管楔压监测 PCWP 方法 将漂浮导管 Swan Ganz导管 经颈内静脉置入右心房后 经过右心室 肺动脉 直到嵌入肺动脉小分支 反映左心室前负荷 主要用于左心功能不全病人以及需监测心输出量的病人 6 12mmHg 30 31 32 其他监测 尿量监测监测成人 0 5 1 0ml kg h 小儿 0 8ml kg h DepthofanesthesiaBIS narcotrend entropy 熵 q EEG EP LEG神经肌肉传递功能监测TOF T4 T1 25 75 或 90 其他凝血功能 血糖 33 容量治疗与血液保护 34 正常情况时体液分布 以70kg计 35 容量治疗意义 保持病人循环功能稳定保持病人内环境稳定水电解质 酸碱 渗透压平衡维持细胞正常代谢 脏器功能补充能量 为给药创造条件 36 围术期体液改变 围术期病理生理需要量每日正常基础生理需要量 麻醉术前禁食后液体缺少量 麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失 麻醉手术期间体液在体内再分布 麻醉手术期间失血和血管扩张补充量 37 围术期体液改变的原因 禁食 禁饮累积损失量麻醉药 血管扩张手术引起的体液改变局部水肿开放伤口蒸发渗出 创面流出体温升高 术中出血麻醉技术 隐性失水 38 人体每日生理需要量 70kg体重病人每小时生理需要量为4 10 2 10 1 50 110ml h 39 不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液 40 三 围术期的液体治疗 一 围术期生理病理需要量从禁食 手术结束例 kg 禁食 小时 麻醉手术时间 小时 中等创伤 围术期生理病理需要量 ml h 8 4 1320ml 额外体液需要量 kg ml kg ml ml 故围术期生理病理需要量的液体补充量 ml 失血和血管扩张补充量红细胞丢失凝血因子丢失血容量减少 41 麻醉期间的液体选择 0 9 NaCIRinger slactate 胶体液 WholebloodPRBCFFPPlasmaproteins凝血相关成份 天然胶体 GelatinDextranHESWoluven 晶体液 血制品 Albumin 人工胶体 42 临床常用晶体液的成分及渗透压 43 一 晶体液 真实溶液跨半透膜自由分布快速排除体外扩充细胞外液 扩充血浆约4 1血浆扩容远小于输入的容量扩容作用时间有限 约90min 44 晶体液 血浆容量20 血管外细胞外液80 因钠不进入细胞内 主要扩充细胞外液 扩容1L约需要5L晶体液 45 胶体液 胶体液 天然胶体 白蛋白 人工合成 糖苷 明胶 羟乙基淀粉 1g白蛋白可扩容约15ml 5 白蛋白1L可扩容约750ml 20 和25 优点 效果好 影响小缺点 价格 来源 疾病传播 46 胶体液 假设无毛细血管渗漏 血浆容量100 血管外细胞外液0 500ml 500 ml血浆容量 47 胶体液的特点 优点 1 扩容效果好 2 扩容维持时间 3 很少引起外周组织水肿 缺点 1 影响凝血功能 2 降低肾小球滤过 3 肺水肿 肺毛细血管渗漏 4 费用高 48 胶体液适应症 1 血容量严重不足补充治疗 2 麻醉期间增加血容量液体治疗 3 严重低蛋白或大量蛋白丢失 以白蛋白为主 49 术前补液 择期手术复方电解质葡萄糖为主补液方法补充量根据丢失的量补给输液种类注意个体化 50 术中输液 一般原则平衡液为主 速度视生命征而定注意水电解质 酸碱平衡情况尿量应 1ml kg h 注意晶体与胶体液比例 2 3 1 1 1 出血的补液 10ml kg 2 5 3倍失血量平衡液10ml 15ml kg 等量代血浆或2 5 3倍平衡液15ml kg以上 应输血或并用血浆代用品 51 术中输血 目的补充血容量 循环的稳定改善贫血 携氧能力 血浆蛋白 胶体渗透压 免疫力和凝血能力适应证出血失血量 15ml kg纠正贫血或低蛋白血症凝血异常严重感染 单纯贫血 PRBC 合并低蛋白 全血 单纯低蛋白 FFP或Alb 新鲜血外 更重要为有关凝血因子如血小板 第 因子等 危重病人Hct 30 Hb 100g LASA Hct 21 Hb 70g L 52 大量输血的问题 全身血量1倍 24h或 50 1h或 1 5ml kg min 凝血障碍广泛渗血 主要与血小板减少有关其次稀释 低温 低钙 严重酸中毒处理应给予PLT 冷沉淀 FFP枸橼酸中毒ECG示Q T间期延长 血压下降 心率变慢为危险征兆常用钙剂预防和治疗高血钾 碱 糖 钙酸中毒 特别是用过多的陈旧性血 2周 急性循环衰竭 应加强监测 100 109 L 50 109 L 53 输血反应及处理 过敏反应荨麻疹多见 严重 支气管痉挛或过敏性休克应停止输血并对症处理寒战 发热反应严重时应停输血 吗啡 异丙嗪或皮质激素治疗溶血反应最严重的反应 原因为输入血型不合的血 立即停止输血 护肾 利尿 碱化尿液重新鉴定血型及交叉配合 54 输血反应及处理 延迟性溶血反应 输血的7 14天病毒性传染病 如肝炎 艾滋病等血中微聚物注入与肺微栓形成血液污染致败血症大量输血所致的并发症 55 围术期液体治疗的麻醉管理 精确计算输液量扩容 限制液体 生命征平稳血管活性药物应用严格掌握输液速度注意最大输液速度限制适时调整 机体状况 手术步骤加强生命体征监测无创 NBP HR UO有创 IABP CVP PCWP准确判定失血情况正确输血种类 容量 速度 PRBC补充量 Hct预计值 Hct实测值 55 体重 0 6 如何减少失血 56 血液保护 一 节流 减少术中失血二 开源 自体输血 57 减少术中失血控制性降压动脉阻断 止血带等技术止凝血药物 凝血酶 去氨加压素 促 和vWF释放 重组 因子 纤溶酶抑制剂 氨基已酸 止血芳酸等 等 58 自体输血术前自体血储备术前术中血液稀释 等容稀释 高容稀释 术中血液回收 适应征和禁忌征 59 成份输血 优点 1 容量小 浓度 纯度高 疗效好 2 安全 不良反应少 3 减少输血传播疾病的发生 4 便于保存 使用方便 5 节约血源 60 成份输血 种类 1 RBC 2 FFP和FP 3 PLT 4 冷沉淀 富含 因子和纤维蛋白原 vWF和纤维连接素 5 凝血酶原复合物 含有 因子 及纤维蛋白原 61 SpO2和PaO2有一定的相关性 当SpO2为95 时 PaO2为多少A50mmHgB60mmHgC70mmHgD80mmHgE90mmHg主要用于监测ST段 有利于发现心肌缺血的导联是AV1BV2CV3DV4EV5当TOF的比率 T4 T1 为多少时 肌肉松弛程度能满足全身麻醉气管插管和手术的要求 A 75 B 55 C 45 D 35 E 25 62 下列哪些因素可以引起PETCO2降低 A过度通气B