骨代谢异常的生物化学诊断PPT课件.ppt

第十三章骨代谢异常的生物化学诊断 下一页 1 骨的主要成分 无机物 钙 磷和镁有机基质 型胶原 骨功能 机械支撑 保护脏器 代谢 参与钙和磷等的储备和代谢调节 骨细胞 1 破骨细胞 产生酸和蛋白水解酶 分解无机物和水解有机基质 促进骨吸收 2 成骨细胞 合成有机基质 胶原和非胶原蛋白 并通过新合成的基质控制无机物 促进骨形成 下一页 2 钙和磷的代谢及调节 第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 钙和磷代谢紊乱 镁代谢及其异常 骨代谢异常的临床生物化学 骨代谢相关指标的实验室检查 返回 3 钙盐 磷酸盐是机体含量最多的无机盐 约99 的钙 85 的磷以及一半以上的镁存在于骨和齿 下一页 返回 4 钙 镁 磷在血浆中以游离 与蛋白结合或与其他阴离子形成复合物等形式存在 下一页 上一页 返回 5 第一节钙和磷的代谢及调节 一 钙和磷的生理功能 二 钙和磷的代谢 三 钙和磷及骨代谢的激素调节 返回 6 一 钙的生理功能 细胞内钙 细胞外钙 二 磷的生理功能 细胞内磷酸盐 细胞外磷酸盐功能 返回 7 约90 99 的细胞内钙存在于线粒体 肌浆和内质网内 浓度约10 6 10 7mol L 仅为细胞外液的1 1000 下一页 返回 8 功能 1 触发肌肉兴奋 收缩耦联 当肌细胞内储存Ca2 神经冲动而释放 Ca2 浓度增大 可迅速地与肌钙蛋白结合 引起一系列构象改变 产生肌肉收缩 2 作用于质膜 影响膜通透性及膜的转运 3 Ca2 为细胞内第二信使 广泛参与胞内多种信号转导 4 Ca2 是许多酶 脂肪酶 ATP酶 腺苷酸环化酶 的辅因子 5 Ca2 能抑制维生素D3 1 羟化酶的活性 参与自身及磷代谢的调节 6 细胞内钙结合蛋白一钙调蛋白是重要的酶调节物质 钙与钙调蛋白结合后 使钙调蛋白的构象发生改变 从而活化或抑制酶 如磷酸化酶激酶 返回 上一页 9 细胞外钙指存在于血浆等细胞外液中的钙 亦具有许多重要功能 1 稳定神经细胞膜影响其应激性 血浆游离钙浓度的降低会增加神经肌肉的应激性 发生手足搐搦 游离钙浓度增高将降低其应激性 2 血浆Ca2 即凝血因子 参与凝血过程 3 细胞外钙是细胞内钙的来源 它为骨的矿化 凝血以及膜电位维持提供钙离子 返回 下一页 10 血浆钙约一半与蛋白主要是清蛋白结合 这种结合受PH的影响 酸中毒时清蛋白的氨基酸链带更多的正电荷 结合钙减少 游离钙增多 而碱中毒则产生相反影响 pH每改变0 1单位 血清游离钙浓度将改变0 05mmol L 多发性骨髓瘤病人 高浓度的球蛋白能大量结合钙 引起血清总钙浓度增加 返回 上一页 11 细胞内磷酸盐参与多种细胞内的代谢过程 包括 1 三磷酸腺苷 ATP 中的高能磷酸盐 作为能源维持着细胞的各种生理功能 如肌肉的收缩 生物膜上的各种主动转运系统等 2 磷酸盐是各种腺嘌呤 鸟嘌呤核苷以及核苷酸辅酶类 如NAD NADP FMN FAD CoA等 和其他含磷酸根的辅酶 如TPP 磷酸吡多醛等 的组成成分 3 磷脂在构成生物膜结构 维持膜功能以及代谢调控上均发挥重要作用 酶蛋白及多种功能性蛋白质的磷酸化与脱磷酸化是代谢调节中化学修饰的主要方式 与细胞的分化 增殖调控密切相关 因此 细胞内磷酸盐是蛋白 脂肪 碳水化合物代谢以及基因转录和细胞生长的调控媒介 4 细胞内的磷酸盐参与许多酶促反应 如磷酸基转移反应 加磷酸分解反应等 返回 12 血浆中磷酸盐是以磷酸氢盐和磷酸二氢盐两种形式存在 这两种形式统称无机磷 正常成人血浆无机磷含量为0 81 1 45mmol L 细胞外磷酸盐主要功能为 1 血中磷酸盐 HPO42 H2PO4 是血液缓冲体系的重要组成 2 细胞外磷酸盐为细胞内以及骨矿化所需磷酸盐的来源 返回 下一页 13 血磷不如血钙稳定 儿童时期困骨骼生长旺盛 血磷与碱性磷酸酶都会增高 随着年龄的增长 逐渐达到成人水平 成人血磷也有生理性变动 进食 摄糖 注射胰岛素和肾上腺素等情况下 因细胞内利用增加 血磷会降低 血清磷酸盐的急性减少会导致横纹肌溶解以及红细胞功能的改变 血钙与血磷之间有一定的浓度关系 正常人钙 磷浓度 mg dl 的乘积在36 40之间 返回 上一页 14 钙的吸收 十二指肠 正常成人钙日摄入量为0 6 1 0g 吸收量为0 1 0 4g Ca 活性维生素 吸收 PH 偏碱 Ca2 吸收减少 偏酸 Ca2 吸收增加 草酸 植酸 Ca2 不溶性盐 Ca2 吸收减少 Ca P 2 1时吸收最佳 返回 下一页 15 Ca 排泄 肠道及肾 由消化道排出的钙除未吸收的食物钙 还有部分肠道分泌的钙 每日由肾小球滤出约10g 其中约一半在近曲小管被重吸收 1 5在髓袢升段被吸收 其余在远曲小管和集合管被吸收 因受血钙浓度的影响 尿中排钙量只占滤过量的15 约150mg 血钙低于2 4mmol L时 尿中无钙排出 下一页 返回 上一页 16 3 吸收 肠道 成人每日进食磷约1 0 1 5g 以有机磷酸酯和磷脂为主 吸收 空肠吸收最快 长期口服氢氧化铝凝胶以及食物中钙 镁 铁离子过多均可形成不溶性磷酸盐而影响磷的吸收 P3 磷酸酶 无机磷酸盐 返回 下一页 上一页 17 P3 排泄 肾 粪便 P3 肾小球 滤出 约 克 肾小管 重吸收 粪便 30 返回 上一页 18 在体内激素的控制下 血浆中的钙 磷维持着相对恒定 甲状旁腺激素 PTH 1 25 OH 2D3 1 25 OH 2D2以及降钙素是钙 磷及骨代谢的主要调节激素 下一页 返回 19 一 甲状旁腺激素 二 维生素 三 降钙素 对骨的作用 对骨的作用 对骨的作用 对肾的作用 对肾的作用 对肾的作用 对小肠的作用 对小肠的作用 四 甲状旁腺激素相关蛋白 返回 对维生素 的作用 20 甲状旁腺激素 parathyroidhormone pH 是甲状旁腺主细胞合成与分泌的一种单链多肽 初合成的是含115个氨基酸残基的前甲状旁腺素原 在粗面内质同去掉N端25个氨基酸残基形成甲状旁腺素原 后者再在高尔基复合体内从N端去掉一个6肽 形成84个氨基酸残基的PTH 分子量9500 返回 下一页 21 的合成与分泌受细胞外液Ca2 浓度的负反馈调节 血钙浓度降低可促进 合成与分泌 血钙浓度增高则抑制 合成与分泌 血钙在 3 3 9mmol L范围内与 分泌呈负相关关系 在库普弗细胞及肾小管细胞内均可被分解为N端和C端两个片段 N片段具有 活性 可被肝细胞 肾及骨组织摄取 C片段无 活性 分子中间部分具有免疫原性 返回 下一页 上一页 22 PTH是维持血钙正常水平最重要的调节激素 它有升高血钙 降低血磷和酸化血液等作用 其主要靶器官是骨 肾小管 其次是小肠粘膜等 PTH作用于靶细胞膜上受体 活化腺苷酸环化酶系统 增加胞浆内cAMP及焦磷酸盐浓度 cAMP能促进线粒体Ca2 转运入胞浆 焦磷酸盐则作用于细胞膜外侧 使膜外侧的Ca2 进入细胞 共同导致胞浆内Ca2 浓度增加 激活细胞膜上的 钙泵 将Ca2 主动转运至细胞外液 导致血钙升高 返回 上一页 23 骨是最大的钙储备库 PTH总的作用是促进溶骨 升高血钙 PTH可在数分钟到数小时内引起骨钙动员 使密质骨中的钙释放人血 此种作用迅速但不持久 数小时至数日内 PTH可促进前破骨细胞和间质细胞转化为破骨细胞 使破骨细胞数目增加 导致溶骨和骨钙的大量释放 PTH对破骨细胞的作用是通过升高细胞内Ca2 浓度 进而促使溶酶体释放各种水解酶 抑制异柠檬酸脱氢酶等酶活性 使细胞内异柠檬酸 柠檬酸 乳酸 碳酸及透明质酸等酸性物浓度增高 促进溶骨 此外 胶原酶活性也显著升高 这均有利于溶骨作用 返回 24 主要是促进磷的排出及钙的重吸收 进而降低血磷 升高血钙 它作用于肾远曲小管和髓袢上升段以促进钙的重吸收 抑制近曲小管及远曲小管对磷的重吸收 返回 25 PTH能升高肾25 OH D3 1 羟化酶活性 从而促进高活性的l 25 OH 2D3的生成 返回 26 PTH促进小肠对钙和磷的吸收 这一作用是促肾生成1 25 OH 2D3的继发效应 1 25 OH 2D3可促进小肠对钙和磷的吸收 返回 27 维生素D vitaminD VitD 为类固醇衍生物 具有抗佝偻病的作用 又称钙 骨 化醇 已知 族维生素有6种 它们结构相似 仅侧链不同 其中 麦角钙化醇 和 胆钙化醇 较为重要 维生素D 和D 具有相同的生理作用 而且都必须在体内经过一定的代谢转变 成为活化型后才能发挥其生物学作用 肝和肾是维生素D活化的主要器官 返回 下一页 28 肝细胞微粒体 返回 VitD3 VitD3 25 羟化酶 NADPH O2 Mg2 25 OH D3 特异的 球蛋白 肾 肾小管上皮细胞线粒体 25 OH D3 12 羟化酶系 1 25 OH 2D3 活性维生素D 负反馈 PTH CT 促进 抑制 正反馈 25 OH D3 24 羟化酶 1 24 25 OH 3D3 防止 维生素中毒 下一页 29 维生素 来源 食物 日光照射后在皮下由7 脱氢胆固醇转变生成维生素 存在形式 大部分与蛋白结合 少量以游离形式存在 游离维生素 才能发挥作用 返回 上一页 30 1 25 OH 2D3具有促进十二指肠对钙的吸收及空肠 回肠对磷的吸收和转运的双重作用 即促进肠粘膜细胞膜对钙通透 细胞内的结合及转运 Ca2 1 25 OH 2D3 细胞内钙 线粒体 钙结合蛋白 Ca2 转运至基膜的钙泵上 Ca2 输送至血液 Na Ca2 交换体系 返回 31 1 25 OH 2D3对骨的直接作用是促进溶骨 并与PTH协同作用 既加速破骨细胞的形成 增强破骨细胞活性 促进溶骨 亦通过促进肠管钙 磷的吸收 使血钙 血磷水平增高以利于骨的钙化 返回 32 1 25 OH 2D3促性肾小管上皮细胞对钙 磷的重吸收 其机制也是上调细胞内钙结合蛋白的表达 返回 33 降钙素 calcitonin CT 是由甲状腺滤泡旁细胞 C细胞 合成 分泌的一种单链多肽激素 由32个氨基酸残基组成 分子量3418 CT在初合成时是含136个氨基酸残基 分子量15000的前体物 此前体物中还含有一个称为降钙蛋白 katacalcin 的21肽片段 当血钙增高时 CT与降钙蛋白等分子分泌 降钙蛋白能增强CT降低血钙的作用 血钙低于正常时 CT分泌减少 CT作用的靶器官主要是骨和肾 返回 34 抑制被骨细胞生成及活性 从而抑制骨基质的分解和骨盐溶解 还可使间质细胞转变为成骨细胞 促进骨盐沉积 降低血钙 返回 35 抑制肾小管对钙 磷的重吸收 以增加尿钙 尿磷 降低血钙 血磷 返回 36 甲状旁腺激素相关蛋白 PTHrP 由肿瘤细胞分泌后作为内分泌激素作用于靶组织 骨骼和肾 引起高钙血症 PTHrP基因位于染色体12上 与染色体11的 H基因明显不同 139个氨基酸的PTHrP的 端前13个氨基酸中有8个与 H同源PTHrPmRNA编码三种同功型的PTHrP PTHrP可导致高钙血症和低磷血症以及增加尿cAMP 与原发性甲状旁腺功能亢进病人比较 PTHrP引起高钙血症的病人1 25 OH D水平更低 多见代谢性减中毒而不是高氯性代谢性酸中毒 返回 37 返回 38 第二节钙和磷代谢紊乱 返回 一 钙代谢异常 二 磷代谢异常 39 钙代谢异常表现为血清总钙和 或游离钙水平异常升高或低下 正常成人血清总钙参考范围为2 25 2 75mmol L 游离钙参考范围为0 94 1 26mmol L 返回 下一页 40 一 低钙血症 低清蛋白血症 慢性肾功能衰竭 甲状旁腺功能减退 维生素 缺乏 电解质代谢紊乱 二 高钙血症 返回 常见病因 41 低钙血症 hypocalcemia 血清总钙浓度可因清蛋白结合部分或游离部分的减少而导致降低 游离钙的减少通常是由于维持血清钙各种存在形式间分配的生理机制破坏而引起 返回 42 慢性肝病 肾病综合征 充血性心衰以及营养不良均可造成低清蛋白血症 此时 虽然血清总钙降低 但直接检测游离钙多正常 返回 43 肾脏损害肾脏所至的慢性肾功能衰竭使1 25 OH D生成不足 导致低钙血症 并可因此持续增加 的分泌 影响骨代谢而发生骨病 返回 44 H分泌不足 假性甲状旁腺功能减退 分泌正常 而对 H反应的靶组织受体异常 返回 45 可因吸收不良或不适当饮食 加上暴露于阳光下太少 对于成人 可发生软骨病 儿童可患佝倭病 返回 46 并发高磷血症 升高的血磷破坏了钙 磷间的正常比例 使血钙降低 并发镁缺乏 可因干扰PTH分泌 并影响其在骨和肾的活性 导致低钙血症 返回 47 高钙血症在临床常见 但多无特征性症状而只能通过血钙测定发现 高钙血症常见于 钙溢出进人细胞外液 如癌肿时骨矿物质过度被吸收 肾对钙重吸收增加 如应用噻嗪类药物 肠道对钙吸收增加 维生素D中毒 骨骼的重吸收增加 固定不能活动 原发性甲状旁腺功能亢进 H过度分泌 原发性甲状旁腺功能亢进是门诊高钙血症病人最常见的原因 住院病人中高钙血症多见于恶性肿瘤 这两种病因占所有高钙血症的90 95 恶性肿瘤病人中有10 20 可出现HHM 返回 48 一 低磷血症 二 高磷血症 常见病因 1 肾排泌磷酸盐能力下降 2 磷酸盐摄入过多 3 细胞内磷酸盐大量转运出 返回 49 血清无机磷浓度低于0 81mmol L被称为低磷血症 血磷浓度在0 48 0 77mmol L之间为中等偏低 除慢性骨软化症或佝偻病所致者外 通常没有临床症状 血磷低于0 48mmol L 才会出现临床症状 返回 下一页 50 常见的低磷血症病因有 磷向细胞内转移 输注葡萄糖 高营养治疗 使用胰岛素或呼吸性碱中毒 肾磷酸盐阈值降低 原发性或继发性甲状旁腺功能亢进 肾小管缺损性家族性低磷血症 肠道磷酸盐的吸收减少 如呕吐 腹泻丢失或与口服制酸剂结合 吸收减少如吸收障碍综合征 维生素D缺乏 细胞外磷酸盐丢失 酮症酸中毒 乳酸中毒 返回 上一页 51 高磷血症指血清无机磷浓度高于1 45rnmol L 常因肾脏排泌磷酸盐的能力不足而致 其他引起的因素与吸收增加或磷酸盐从组织进入到细胞外液等有关 儿童因为生长激素分泌较多 比成人血磷浓度更高 返回 52 肾小球滤过率降低 如急 慢性肾功能衰竭 肾小管重吸收增加 如甲状旁腺功能减退 H缺乏 假性甲状旁腺功能减退 PTH耐受 肢端肥大症 高血清水平的生长激素 以及用依替磷酸二钠治疗 返回 53 经口或静脉补给磷酸盐药或使用含磷酸盐的缓泻剂和灌肠液 返回 54 乳酸酸中毒 呼吸性酸中毒或糖尿病酮症 细胞溶解 如横纹肌溶解 血管内溶血 细胞毒性抗癌药治疗 白血病及淋巴瘤 返回 55 第三节镁代谢及其异常镁在人体内总量约为21 28g Mg 为体内含量较多 功能广泛的重要阳离子之一 体内的镁可分为细胞内 骨及多种组织细胞中 和细胞外 细胞外液中 两部分 返回 一 镁的生理功能 二 镁的代谢 三 镁代谢异常 56 一 镁的生理功能细胞内与细胞外镁具有不同的生理 生物化学功能 骨骼是镁的主要储备库 一 细胞内镁的功能 二 细胞外镁的功能 返回 57 1 是300多种酶的辅助因子 广泛参与各种生命活动 Mg 与ATP分子的 和 一磷酸基构成螯合物 降低ATP分子的电负性 参与一切需要ATP的生物化学反应 2 参与酶底物形成 如MgATP和MgGTP 3 Mg 是许多酶系统的变构效应激活因子 如腺苷酸环化酶 Na K ATP酶 Na K ATPase Ca ATP酶 磷酸果糖激酶以及肌酸激酶等都需要镁的激活 鸟嘌呤核苷酸调节蛋白Gs和Gi活化亦需Mg 参与 4 Mg 在氧化磷酸化 糖酵解 细胞复制 核着酸代谢以及蛋白生物合成中起着重要作用 返回 58 细胞外液镁仅占总镁含量的1 以三种形式存在 正常人血镁参考范围为0 75 1 0mmol L 约55 的镁是游离的 30 与蛋白结合 15 与阴离子形成复合物 细胞外镁的主要功能是 细胞内镁的来源 降低神经 肌肉兴奋性 血清Mg 浓度减少将降低神经兴奋阈值 增加神经传导速度 Mg 在突触前的神经末梢竞争性抑制Ca 的进入 影响神经递质在神经肌肉连接点的释放 血清镁浓度减少会导致神经肌肉应激性增加 因此 Mg 与体内蛋白质 核酸 酶的结构 代谢与功能 正常神经 肌肉功能的维持 都有密切关系 在维持机体内环境的稳定和维持机体正常生命活动中起着重要作用 返回 59 二 镁的代谢1 来源 除脂肪以外的所有动物组织及植物性食品中 2 日摄入量 约为250mg 其中2 3来自谷物和蔬菜 3 吸收 小肠对镁的吸收是主动转运过程 部位主要在回肠 每日镁的吸收量约2 7 5mg kg体重 消化液中含有大量的镁 成人每日可从消化液中回收约35mg的镁 返回 下一页 60 4 排泄 肾是体内镁的主要排泄器官 5 存在 有核细胞中存在的镁约80 存在于肌肉中 肌肉是维持镁平衡的重要组织 急性镁缺乏所引起的低镁血症下波及肌肉镁 慢性镁缺乏病人虽然血镁在正常范围 但肌肉镁显著降低 急 慢性高镁血症时肌肉镁均不增加 红细胞中的镁约为血清镁的3倍 故测血清镁时应防止溶血 肾小球滤过 肾小管 特别是髓袢 重吸收 2 5 由尿排出 返回 上一页 61 镁缺乏非常普遍 住院病人中约10 和重症监护中心约65 的病人有缺镁 中等及严重镁缺乏通常因胃肠道及肾脏的丢失 在上段胃肠道液中镁的含量为0 5mmol L 因此 呕吐 胃肠减压可导致大量镁的丢失 更常见的是镁从下段肠道的丢失 多因急性腹泻 局部性肠炎以及溃疡性结肠炎等 因为镁的主要吸收部位是在远端小肠 肾排泄增多也是缺镁的常见原因 一 低镁血症 返回 下一页 62 1 胃肠道病症如持续性胃肠减压 吸收障碍综合征 急慢性腹泻 急性出血性胰腺炎以及原发性低镁血症 2 肾脏丢失包括 渗透性利尿 如糖尿病 使用甘露醇等脱水剂 高钙血症 乙醇及其他药物 代谢性酸中毒 酮症酸中毒 肾脏疾病 如肾盂肾炎 间质性肾炎 肾小球肾炎 肾小管酸中毒 肾移植术后 原发性低镁血症 磷酸盐缺乏 返回 上一页 下一页 63 高镁血症 hypermagnesemia 不常见 即便有也多是轻微升高 症状典型的高镁血症几乎总是由于过多镁盐摄入或静脉用含镁药物所致 肾功能衰竭时 限制了排泌过多镁的能力 使用含镁制酸剂 灌肠剂即可引起高镁血症 硫酸镁是治疗妊娠性高血压的常用药物 可能会引起孕妇及婴儿血镁过量 此外 横纹肌溶解症 家族性低钙尿高钙血症及锂盐过量 亦可致高镁血症 二 高镁血症 返回 上一页 64 第四节骨代谢异常的临床生物化学 一 骨代谢标志物 二 代谢性骨疾病的临床生物化学 返回 65 一 骨形成标志物 骨钙素 骨性碱性磷酸酶 前胶原肽 二 骨吸收标志物 胶原交朕 耐酒石酸酸性磷酸酶 半乳糖或糖化半乳糖羟赖氨酸 尿羟脯氨酸 返回 66 骨钙素又称骨谷氨酰基蛋白 BGP 是含49个氨基酸 分子量5669的小蛋白 为人骨中主要的和最多的非胶原蛋白 占总蛋白的1 作用 骨钙素中17 21和24位为三个特殊的谷氨酰残基 可被依赖维生素K的 羧化酶转换为 羧基谷氨酰 这种独特的羧化氨基酸能结合钙离子 在血液凝固 钙转运 沉积以及维持内环境平衡中起重要作用 返回 67 血清骨性碱性磷酸酶 B ALP 在反映成骨细胞活性和骨形成上则有较高特异性 并优于骨钙素 因为B ALP在血清中比骨钙素更稳定 血清中的半寿期为l 2天 并且不受昼夜变化的影响 标本亦不需特殊处理 B ALP增高见于Paget s病 修复活跃的骨质疏松 甲状腺毒症 甲状旁腺功能亢进 骨质软化症 佝偻病 骨营养障碍 骨质溶解转移 肢端肥大症以及其他增加骨形成的病症 返回 68 型前胶原肽是另一个评价骨形成的指标 但在评价体内1 25 OH D代谢紊乱及替代治疗的疗效上 型胶原前肽则忧于骨钙素和B ALP 返回 69 骨的有机基质中胶原交联 collagecrosslinks 90 为I型胶原 返回 下一页 70 骨吸收期间I型胶原被水解 羟基毗咛酚交联释放入血并从尿排出 检测尿脱氧吡啶酚和 或 吡啶酚 或测定交联区的C 和N 端肽 可用作反映骨吸收的指标 返回 下一页 上一页 71 脱氧吡啶酚和吡啶酚 脱氧吡啶酚存在于骨 韧带和主动脉 而吡啶酚存在于硬连接组织 如软骨中含量高 因为骨骼系统的质量很大 骨是两种吡啶酚的主要来源 故这两种吡啶酚测定已用于评价骨吸收 返回 下一页 上一页 72 脱氧吡啶酚表现出更高骨吸收特异性和灵敏度 其原因是 它是由胶原自然形成的 非生物合成 从尿中排出前不被代谢 骨是脱氧吡啶酚的主要来源 仅来源于天然基质的降解产物 不受饮食的影响 返回 下一页 上一页 73 2 交联区N 端肽和C 端肽 型胶原交联区的N 和C 端肽也是一种骨吸收的指标 与吡啶酚和脱氧吡啶酚一样具有较好特异性 不受饮食等干扰 吡啶酚和交联区端肽水平的评价已用于骨质疏松 Paget s病 其他代谢性骨病 原发性甲状旁腺功能亢进和甲状腺功能亢进以及其他伴有骨吸收增加性疾病的诊断或病情评价 绝经后妇女与绝经前比较 端肽通常比其他吸收和形成标志物增高明显 当药物抑制骨吸收时会导致降低 如绝经后妇女或骨质疏松症用二磷酸盐或雌激素治疗 吡啶酚和端肽会降低 返回 上一页 74 骨吸收期间 破骨细胞产生和分泌一种耐酒石酸酸性磷酸酶进入破骨细胞与骨表面之间的间隙 并能在血清中测得 能反映破骨细胞活性和骨吸收情况 血清中耐酒石酸酸性磷酸酶活性测定有许多方法 但它们对破骨细胞同工酶没有特异性 故现阶段尚不能满意区分这种耐酒石酸酸性磷酸酶与血清中其他耐酒石酸酸性磷酸酶 返回 75 尿半乳糖羟赖氨酸胶原中的羟赖氨酸可被糖基化形成半乳糖羟赖氨酸或糖化半乳糖羟赖氨酸 半乳糖羟赖氨酸存在于骨胶原 而糖化半乳糖羟赖氨酸则存在于皮肤胶原中 破骨时半乳糖羟赖氨酸释放入血 并从尿中排泄 尿半乳糖羟赖氨酸在骨吸收病症 包括女性骨质疏松时增高 返回 76 由于受各种疾病或其他因素包括饮食的干扰 并且人体其他组织包括肌肉和皮肤也含有一定比例的胶原 所以尿羟脯氨酸对骨更新或骨吸收不特异 不是骨更新或骨吸收的常规标志物 脯氨酸 羟化 羟脯氨酸 尿 排出 90 存在于可透析的小胶原肽段中 10 存在于不可透析的大胶原肽段中 返回 77 一 骨质疏松症 病理生理 临床表现 实验室检查 二 骨质软化症 临床表现 实验室检查 病因 三 Paget s病 临床表现 实验室检查 四 肾性骨营养障碍 实验室检查 临床表现 发病机制 返回 78 骨质量的高峰期大约出现在30岁左右 在生命后期骨密度是临床判断骨质疏松的重要指征 成年早期骨形成大于骨吸收 以便骨量保持稳定 35 40岁后 骨吸收略超过骨形成 约每年丢失1 骨量 妇女绝经后因骨吸收增加使骨丢失每年增加到2 这种吸收增加直接与性激素缺乏相关 返回 下一页 79 骨质疏松常见原因包括 生长期骨形成缺陷 成骨细胞骨形成受损 增加骨吸收的其他病理生理过程 骨质疏松最常见于绝经后的高龄妇女 增龄 女性以及性激素缺乏都是危险因素 其他危险因素包括骨质疏松家族史 过度饮酒 吸烟以及多种慢性病症 返回 下一页 上一页 80 研究表明 患原发性甲状旁腺功能亢进的病人比相应的正常人骨密度值低 而患甲状旁腺功能亢进的病人60 是绝经后妇女 骨质疏松是该病的重要表现 甲状腺激素过度分泌亦可导致骨吸收大于骨形成 因此骨质疏松可因长期的甲状腺功能亢进或甲状腺激素替代治疗而引起 皮质醇明显减少骨形成和增加骨吸收 患Cushing综合征的病人多有严重的骨质疏松 更常见的是长期用糖皮质激素治疗者 甚至可发生致残性骨质疏松 患多发性骨髓瘤的病人常有椎骨压缩性骨折 也应考虑有骨质疏松存在 返回 上一页 81 患骨质疏松症的主要临床表现是疼痛 不适和易骨折 因小梁骨更新速度高 骨折更易发生在小梁骨 例如脊椎骨和远端前臂骨比结构致密的皮质骨 如股骨 更易发生骨折 椎骨发生严重的压缩性骨折可导致残疾 返回 82 骨折的病人存在与其年龄和性别 如男人或绝经前妇女 不符的骨质疏松 应该通过生物化学检查排除一些病症 如甲状旁腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症 库欣综合征 性腺功能减退症以及多发性骨髓瘤等 绝经后期患骨质疏松的妇女 需要检测骨吸收标志物包括尿钙和尿胶原交联 尿 端肽 脱氧吡啶酚或C 端肽 对骨代谢进行评价 协助诊断 返回 83 骨质软化症几乎总是由维生素D缺乏或磷酸盐缺乏引起 依赖维生素D 型佝偻病为一种遗传性疾病 以缺乏1 25 OH D羟化酶 导致1 25 OH D形成障碍为特征 生理剂量的1 25 OH D替代治疗效果好 依赖维生素D 型佝偻病也是一种遗传性疾病 以血清中1 25 OH D异常升高为特征 通常是由受体与1 25 OH D结合的亲和力缺乏 出现维生素D抵抗 一些药物通过改变肝脏对维生素D的代谢 干扰肠道对钙的吸收和骨细胞的功能也可引起骨软化症 返回 84 肌无力和张力过低 承重功能减弱使肢体弯曲 呈 O 型或 X 型腿 身材矮小 肋骨肋软骨的连接处肿胀形成串珠 方颅等 在成年人骨骼生长发育完全后 骨痛是最普遍的症状 可能发生应力性骨折 X光片显示长骨的骨能和骨于杯型末端和磨损的典型佝偻病改变 假性骨折 返回 85 血清碱性磷酸酶活性升高 低钙血症 维生素D的最好评价方法是直接测定血清中25 OH D 肾的磷酸盐转运缺陷最好的评价指标是肾小管磷酸盐最大重吸收 TmP 4 通过测定空腹血清磷酸盐 肌酐和同时收集的二小时尿标本磷酸盐和肌酐 分别计算出磷酸盐和肌酐的清除率 从标准曲线图即可查得患者TmP Ca2 PTH 低磷血症 返回 86 颅骨 股骨 骨盆和脊椎是最常受累部位 受侵袭部位出现局部骨痛和发热 可出现骨骼的变形 如头颅扩大和承重骨 股骨和胫骨 弯曲 关节炎 神经压迫症状 少见的并发症是骨膜肉瘤 返回 87 常见生物化学检查改变是血清ALP B ALP增高 尿脱氧吡啶酚 羟脯氨酸增高 放射学检查可见骨溶解吸收区 成骨细胞重新形成的骨硬化区域 骨扫描是检测早期微小损伤的最敏感的方法 返回 88 肾衰 1 25 OH 2生成 1 25 OH 2 肠道钙吸收障碍 排泄磷酸盐能力 高磷血症 低钙血症 PTH 甲状旁腺增生 高甲状旁腺素性骨疾病纤维性骨炎 影响甲状旁腺对钙的反应 铝分泌受损 血清铝 破坏骨矿化 骨软化病 有大量的类骨质形成 抑制骨细胞功能 骨发育不全 类骨质量不增加 2微球蛋白排泄受损 沉积于骨 骨淀粉样变 返回 89 骨痛是肾性骨营养障碍最明显的表现 主要发生在承重骨如小腿 臀部和脊柱 儿童可能发生骨骼畸形 肢体弯曲 脊柱后凸 侧弯以及股骨髓滑移 在关节周区域 动脉中间层可发生细胞外的骨化 以及肺 心肌等内脏器官的钙化 返回 90 血清尿素 肌酐升高 高磷血症和低钙血症 血清PTH增高 1 25 OH 2D浓度降低 血清镁浓度升高 血清铝浓度升高 返回 91 第五节骨代谢相关指标的实验室检查 一 钙 磷 镁的实验室检查 二 钙和磷及骨代谢调节激素测定 三 骨代谢标志物测定 返回 92 一 钙测定 总钙测定 游离 离子 钙测定 二 血清磷测定 三 镁测定 血清总镁测定 游离 离子 镁测定 返回 93 早期总钙的测定方法大多是钙与有机或无机阴离子沉淀 然后直接用比重法 浊度法测定 或者测定沉淀阴离子 随后相继建立了分光光度法 荧光法 原子吸收分光光度法及离子选择性电极法 其中分光光度法 离子选择电极法及原子吸收分光光度法是大多数实验室现今所用的方法 返回 下一页 94 1 分光光度法 分光光度法是用金属指示剂或染料选择性地结合钙后产生颜色改变 检测特定波长的吸光度定量 这种方法可在各种自动化分析仪上使用 钙结合染料包括甲基麝香草酚蓝 茜素等 其中邻甲酚酞络合酮 CPC 和偶氮砷 较为常用 2 原子吸收分光光度法 原子吸收分光光度法 AAS 被NCCLS推荐为测定血清钙的参考方法 分析前血清用镧 盐酸溶液按1 50稀释 稀释样本被送入乙炔火焰 基态钙原子吸收来自钙空心阴极灯的422 7nm光波 用光电管或检测器在422 7nm测定钙的这种吸收 吸光值与火焰里的钙浓度成比例 返回 上一页 95 l 邻甲酚酞络合酮 CPC 是一金属复合染料 与钙在pH约1 2的碱性溶液中形成紫红色螯合物 570 580nm波长测定吸光值定量钙浓度 用8 羟基喹啉消除Mg2 干扰 加入氰化钾可稳定反应以及避免其他重金属的干扰 钙与CPC按1 1和2 1两种比例结合 1 1复合物在低浓度时占优势 校正曲线在低浓度是非线性的 因此 CPC法推荐用多点校正 反应对温度很敏感 应严格控制反应温度 2 偶氮砷 是一种钙结合试剂 对钙有高而特异的亲和力 在弱酸中 pH6 该染料与钙的亲和力比镁高 可形成蓝紫色复合物 在650 660 rn测定其吸光度定量 返回 96 游离钙测定方法为离子选择电极法 分析仪器在微处理器控制下 自动传送校正液 样品和清洗液进入分析室 分析室中含有钙离子选择电极 参比电极和pH电极 敏感的电位仪测定钙 参比 pH电极之间的电位差 仪器同时分析37 时实际游离钙和pH 然后计算pH7 4时的游离钙 返回 97 现在血清磷测定实际上检测的是血清中的无机磷酸根 7H3PO4 12 NH4 6Mo7O24 4H2O 7 NH4 3 PO4 MoO3 12 51NH4 51OH 33H2O无色的磷铝酸盐复合物可直接在340nm波长测定其紫外吸光值 或进一步用还原剂还原后产生钼蓝 在600 700nm波长测定 返回 98 血清镁仅占总体镁的1 其中55 是游离的 约30 与蛋白 主要是清蛋白 结合 15 与磷酸盐 枸橼酸盐及其他阴离子复合 血清总镁的测定方法包括分光光度法 AAS 沉淀法 滴定法 荧光法以及火焰光度法 虽然AAS为参考方法 但且前临床实验室最普遍使用的是分光光度法 返回 下一页 99 1 分光光度法 许多金属色原指示剂或染料可选择性结合镁发生颜色改变 目前常用的有钙镁试剂 甲基麝香草酚蓝等显色剂 1 钙镁试剂 钙镁试剂是一种金属色原指示剂 在碱性溶液中与镁结合形成紫色复合物 可在530 550nm波长检测 加人钙螫合剂EGTA可减少钙的干扰 加入氰化钾可避免形成重金属复合物 聚乙烯吡咯烷酮 PVP 及表面活性剂可减少蛋白质及脂血的干扰 2 甲基麝香草酚蓝与镁形成蓝色复合物 在600nm左右测定 加入EGTA可减少钙的干扰 返回 下一页 上一页 100 2 原子吸收分光光度法 AAS 27Mg中子活化法是镁测定的确定性方法 临床实验室用AAS作为参考方法 虽然AAS准确和精确 但难以在大多数临床实验室推广 血清镁被镧 盐酸溶液按1 50稀释 乙炔火焰 基态镁原子吸收来自镁空心阴极灯的285 2nm光波 用光电管或检测器在285 2nm测定镁的吸光值 返回 上一页 101 临床实验室测定血浆 清 游离镁主要是离子选择电极法 选择电极带有一个中性离子载体ETH5220 ETH7025等 现使用的离子载体或电极对镁的选择性不如钙 干扰主要来自游离钙 返回 102 一 甲状旁腺激素测定 放射免疫法 免疫化学发光法 二 维生素 测定 三 降钙素测定 四 甲状旁腺相关蛋白测定 返回 103 采用竞争性放射免疫法 125 标记PTH片段与病人样本中PTH片段竞争抗体结合位点 经温育 沉淀 计数结合的放射性强度 用同样处理的标准品制作标准曲线 从曲线中可得到病人PTH浓度 返回 104 免疫化学发光法 ICMA 包括 用固定的抗 hPTH 1 44 抗 hPTH 44 68 抗体和发光剂丫啶酯标记的抗 hPTH 1 3 三种抗体 同时测定中段和N 端片段的多位点免疫化学发光法 血清中段PTH自动化ICMA检测法 该法简便快速 无放射性 并且不受其他相关片段干扰 返回 105 目前用于测定维生素D活性形式25 OH D 和1 25 OH 2D 出的方法有 放射竞争性结合法 CPB 放射受体测定法 RRA 放射免疫法 RIA 和高效液相色谱法 HPLC 由于1 2525 是血清中维生素D的主要活性形式 故是反映维生素D状况的最佳指标 返回 106 过去 血清降钙素测定都采用RIA法 但其结果受不同来源抗血清的影响灵敏度和特异性不同 不同方法和试剂盒间差异较大 使临床参考值水平在实验室之间难以统一 现建立了一种高灵