医院动脉血气分析与呼吸机使用.ppt

血气分析和酸碱平衡bloodgasanalysisandacid basebalance 了解血气分析标本采集方法熟悉各项指标的临床意义掌握酸碱平衡的判断方法掌握呼吸衰竭的判断方法 目标要求 王淑珍 女 68岁 h1921852008 11 30病史 反复咳嗽 咳痰40年 复发2 3个月 胸闷 夜间不能平卧1周体征 神志清 球结膜水肿 唇紫苷 颈静脉怒张 hr112 分 双肺底湿罗音 双下肢水肿 病例1 ph7 359na 134 2mmol lpao245 2mmhgk 3 22mmol lpaco2110 1mmhgcl 76 5mmol lsao265 hb13 9g lbun2 1mmol l 2 9 8 3 be29mmol lcre38 mol l 40 100 hco3 52 6mmol ltco266mmol langap2 3mmol l 缓冲系统 呼吸系统 肾脏 一 机体酸碱调解系统 酸是指能释放h 的物质 如h2co3 hcl h2so4等酸碱质子hclcl h 碱是指能吸收h 的物质 如hco3 cl so4 2等 酸 碱的概念 定义 缓冲作用是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持ph相对稳定的能力 全血中缓冲对 主要 血浆中缓冲对 主要 缓冲系统 肺通过呼出co2来调节血浆h2co3的含量 维持血液ph稳定 肺与酸碱平衡 延髓呼吸中枢肺呼吸速度排出co2ph稳定 反馈 肾脏主要是通过排出过多的酸碱 调节血浆中hco3 的含量 保持血液正常的ph值 肾与酸碱平衡 二 血气标本采集 血气分析仪 三 血气分析的常用指标 10个 po2pco2ph h hco3 be p a a o2sta so2 absbag 1 pao2 动脉血氧分压 血液中物理溶解的氧分子所产生的压力反映机体的氧合状态明确有无缺氧及缺氧程度正常值 80 100mmhg 呼吸衰竭 60mmhg判断呼吸衰竭及类型 型呼衰 pao2 60mmhg 型呼衰 pao2 60mmhg paco2 50mmhg 血红蛋白氧解离曲线 odc 宁酸勿碱 判断缺氧程度 判断呼吸衰竭类型 pao2下降原因 肺泡通气不足弥散功能下降v q比例失调右 左分流吸入气的氧分压下降 指肺泡氧分压与动脉氧分压差之差p a a o2 pao2 pao2pao2 pb ph2o fio2反映换气功能正常值 15 20mmhg 最大 30mmhg paco2 r 2 p a a o2 肺泡 动脉氧压差 3 sta sao2 动脉血氧饱和度 指动脉血氧含量与氧容量的百分比值动脉血中x100 反映动脉血氧与hb结合的程度体内运送氧的主要形式正常值 95 98 0 95 0 98 总hb hbo2 4 paco2 动脉血二氧化碳分压 物理溶解于血液中co2产生的压力判断肺泡的通气状态 paco235 45mmhg判断有无呼吸性酸碱失衡呼吸性酸中毒 paco2 45mmhg呼吸性硷中毒 paco2 35mmhg判断呼吸衰竭的类型 型 判断代谢性酸碱失衡的代偿反应 5 ph 血液酸碱度 氢离子浓度的负对数 代表血液中氢离子浓度 h 反映机体的酸碱平衡状态与hco3 h2co3 20 1 比值变化相关正常值 7 35 7 45 7 35酸中毒 7 45碱中毒安全范围 7 30 7 52 ph与 h 呈负相关 6 hco3 碳酸氢根离子 指实际条件下所测血浆中hco3 含量机体中最重要的碱判断代谢性酸碱平衡紊乱指标 受呼吸因素影响正常值 男22 26mmol l 女20 24mmol l 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 7 sb 标准碳酸氢盐 在37oc hb100 氧合 paco2为40mmhg的标准条件下 测得血浆碳酸氢盐的含量反映酸碱平衡中的代谢因素 不受呼吸因素影响正常值 22 26mmol l代谢性酸中毒时 代谢性碱中毒时 8 ab 实际碳酸氢盐 ab 受呼吸因素影响22 27mmol lsb 细胞外液碱剩余22 26mmol l呼吸性碱中毒 ab sb呼吸性酸中毒 ab sb代谢性酸碱失衡 ab sb 9 be 碱剩余 超碱 标准状态下将全血滴定至ph7 40时所需强酸或强碱的量判断酸碱平衡中代谢因素的指标反映血中碱增多或缺失的具体程度正常值 3mmol l ag 指血清中阳离子与阴离子之差ag na k cl hco3 ag hco3 正常值 8 16mmol l 30mmol肯定酸中毒判断高ag代谢性酸中毒判断正常ag代谢性酸中毒判断三重酸碱失衡中ag增大的代谢性酸中毒 9 阴离子隙 ag 四 酸碱失调判断依据 ph pco2 hco3 be二大规律三个推论预计代偿公式结合临床判断 二大规律 hco3 paco2同向代偿性原发失衡变化 代偿变化 三大推论 hco3 paco2相反变化必有混合性酸碱失衡超出代偿极限必有混合性酸碱失衡 或hco3 paco2明显异常而ph正常 提示混合酸碱失衡ph由原发改变决定 原发失衡预计代偿公式代偿极限 呼吸性酸中毒急性 hco3 pco2 0 07 1 530mmol l慢性 hco3 pco2 0 35 5 5845mmol l呼吸性碱中毒急性 hco3 pco2 0 2 2 530mmol l慢性 hco3 pco2 0 5 2 545mmol l代谢性酸中毒pco2 hco3 1 5 210mmhg代谢性碱中毒 pco2 hco3 0 9 1 555mmhg 预计代偿公式 五 酸碱平衡紊乱原因 类型及代偿 酸中毒 碱中毒 呼吸道阻塞 支气管肺炎 copd 癔症性通气过度 机械性过度通气 颅内压升高 1 呼吸性酸碱失衡原因 酸 碱 中毒 中毒 h 排泄受损 h 产生过多 hco3 丢失 呕吐使h 丢失 碱摄入 钾丢失 2 代谢性酸碱失衡原因 3 酸碱失衡类型及血气特点 原发性酸碱失衡及代偿反应 混合性酸碱失衡类型及判断 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒paco2 sbc be ph 呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒paco2 sbc be ph 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒paco2 sbc be ph可升高或正常代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒paco2 sbc be ph 三重酸碱紊乱 呼吸性酸中毒合并高ag代谢性酸中毒和代谢性碱中毒paco2 ab sb bb be负值 cl ag ph多 呼吸性碱中毒合并高ag代谢性酸中毒和代谢性碱中毒paco2 ab sb bb ag ph多 六 血气分析的临床应用 诊断呼吸衰竭的类型及程度判断酸碱失衡 原发改变or代偿 ph由原发改变决定例1 ph7 34 pco228mmhg hco3 15mmol l例2 ph7 47 pco220mmhg hco3 14mmol l例3 ph7 35 pco260mmhg hco3 32mmol l例4 ph7 45 pco248mmhg hco3 32mmol l 单纯性or混合性酸碱失衡pco2 伴hco3 呼酸并代酸例 ph7 22 pco250mmhg hco3 20mmol lpco2 伴hco3 呼碱并代碱例 ph7 57 pco232mmhg hco3 28mmol lpco2 hco3 明显异常而ph正常 可能有混合性酸碱失衡 ph7 359na 134 2mmol lpao245 2mmhgk 3 22mmol lpaco2110 1mmhgcl 76 5mmol lsao265 hb139g lbun2 1mmol l 2 9 8 3 be29mmol lcre38 mol l 40 100 hco3 52 6mmol ltco266mmol langap2 3mmol l 型呼吸衰竭呼酸 代碱 完全代偿 诊断 病例1 女 68 copd 2008 11 30 病例2 女 68 脑梗 2009 2 24 ph7 259na 125 2mmol lpao277 0mmhgk 3 31mmol lpaco246 5mmhgcl 124mmol lsao293 4 tco221 8mmol lbe 6 6mmol lhco3act20 4mmol lhco3std19 0mmol l 低氧血症代酸 呼碱 失代偿 小结 呼吸衰竭判断依据po2 pco2判断酸碱失衡牢记三个电极熟悉常用指标掌握二大规律 应用三大推论结合临床判断预计代偿公式 机械通气中酸碱失衡的判断及处理 一 动脉血气分析作用可以判断呼吸功能酸碱失衡 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为 型和 型标准为海平面平静呼吸空气条件下1 型呼吸衰竭pao2 60mmhgpaco2正常或下降2 型呼吸衰竭pao2 60mmhgpaco2 50mmhg 一 判断呼吸功能 3 吸o2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况 1 若paco2 50mmhg pao2 60mmhg可判断为吸o2条件下 型呼吸衰竭 2 若paco2 50mmhg pao2 60mmhg可计算氧合指数 其公式为氧合指数 pao2 fio2 300mmhg提示呼吸衰竭 鼻导管吸o2流量2l minpao280mmhgfio2 0 21 0 04 2 0 29氧合指数 pao2 fio2 80 0 29 276 300mmhg提示呼吸衰竭 举例 1 单纯性酸碱失衡 simpleacidbasedisorders 呼吸性酸中毒 respiratoryacidosis 呼吸性碱中毒 respiratoryalkalosis 代谢性酸中毒 metabolicacidosis 代谢性碱中毒 metabolicalkalosis 二 判断酸碱失衡 2 混合型酸碱失衡 mixedacidbasedisorders 1 传统认为有四型呼酸并代酸 respiratoryacidosisplusmetabolicacidosis 呼酸并代碱 respiratoryacidosisplusmetabolicalkalosis 呼碱并代酸 respiratoryalkalosisplusmetabolicacidosis 呼碱并代碱 respiratoryalkalosisplusmetabolicalkalosis 2 新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸 高ag代酸 高cl 性代酸 代碱并代酸代碱并高ag代酸代碱并高cl 性代酸三重酸碱失衡 tripleacidbasedisorders tabd 呼酸型三重酸碱失衡 呼酸 代碱 高ag代酸 呼碱型三重酸碱失衡 呼碱 代碱 高ag代酸 通气功能障碍为主的疾病copd等换气功能障碍为主的疾病ards等需强化气道管理者外科手术麻醉和术后管理需要等 二 机械通气的应用指征 1 意识障碍 2 呼吸频率 35 40次 分或 6 8次 分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 3 pao250mmhg 4 paco2进行性升高 ph下降 5 呼吸衰竭经常规治疗后效果不佳 有病情恶化趋势 应用时机可参考以下条件 三 机械通气治疗中常见酸碱失衡 酸中毒急慢性呼酸 呼酸合并代酸碱中毒co2排出后的碱中毒 呼碱伴代碱 动脉血气和电解质特点paco2 hco3 代偿性 慢性呼酸预计hco3 24 0 35x hco3 5 58急性呼酸hco3 30mmhgph 或正常血cl pao2 1 急慢性呼酸 举例 ph7 28paco275mmhghco3 34mmol lk 4 8mmol lna 139mmol lcl 96mmol l判断paco275 40可能呼酸hco3 34 24可能代碱ph7 2830mmol l判断呼酸并代碱 2 若copd所致慢性呼酸应按慢性呼酸公式计算 hco3 0 35x paco2 5 58 0 35x 75 40 5 58 12 25 5 58预计hco3 正常hco3 hco3 24 12 25 5 58 36 25 5 58 30 63 41 83mmol l实测hco3 34mmol l落在此代偿范围结论慢性呼酸 处理原则 1 通畅气道 尽快解除co2潴留 随着paco2下降 ph值随之趋向正常 只要在有效的机械通气情况下 原则上可不补碱性药物 2 补碱性药物原则ph7 20即可不补碱性药物 酸血症对机体危害 心肌收缩能力下降 心力衰竭不易纠正心室室颤阈下降 易引起心室纤颤 再加上酸中毒时并存高钾血症 更易引起心室纤颤外周血管对血管活性药物敏感性下降 一旦发生休克不易纠正支气管对支气管解痉药物的敏感性下降 气道痉挛不易解除 3 纠正低氧血症呼酸常同时并存在低氧血症 应尽快将pao2升至60mmhg以上 4 注意区分急 慢性呼酸和慢性呼酸加剧 严防co2排出后碱中毒 post hypercapnicalkalosis 使用机械通气治疗时 通气量不宜过大 co2排出不宜过快 特别是慢性呼酸时 5 注意高血钾对心脏的损害 酸中毒高钾血症 6 根据动脉血气结果 随时调整机械通气参数 确保在pao2 60mmhg前提下 co2缓慢下降 2 呼酸并代酸 动脉血气与血电解质变化特点ph paco2 正常均可hco3 正常均可血k 血cl 均可pao2 临床上常见有三种组合 1 paco2 同时并有hco3 ph7 22paco250mmhghco3 20mmol lk 5 5mmol lcl 110mmol l根据pao2升高同时并hco3 下降 肯定为呼酸并代酸 2 paco2 伴hco3 但符合hco3 3天 应考虑呼酸并相对代酸 举例 ph7 20paco280mmhghco3 30mmol lk 5 6mmol lna 139mmol lcl 96mmol l判断 paco280mmhg 40mmhg 可能呼酸hco3 30mmol l 24mmol l 可能代碱ph7 20 7 4提示呼酸若结合病史呼酸发生时间在3天以上可用慢性呼酸公式计算正常hco3 hco3 24 0 35x paco2 5 58 24 0 35x 80 40 5 58 32 42 43 58mmol l提示相对代酸结论慢性呼酸并相对代酸呼酸发生时间不足3天 可考虑急性呼酸或慢性呼酸代偿不足 3 hco3 伴paco2 但符合paco2 1 5xhco3 8 2 代酸并相对呼酸举例 ph7 26 paco237mmhghco3 16mmol l判断 paco237mmhg34mmhg结论代酸并相对呼酸 处理原则 1 机械通气过程中病人出现代酸应积极查找原因 加以纠正通气量不够通气管道有阻塞 漏气等休克组织严重缺氧出血糖尿病酮症酸中毒肾功能不全 2 尽快将ph升至7 20以上 减轻酸血症对机体的危害在降低co2同时 补碱性药物量可适当增大 3 纠正低氧血症pao2 60mmhg 3 碱中毒 机械通气过程中病人出现严重碱中毒 绝大部分是医源性造成的 应重视预防不适当补碱性药物 呼碱时hco3 代偿性下降 当作代酸 不适当补碱性药 引起呼碱基础上并发代碱 出现严重碱血症不适当使用排钾利尿剂及糖皮质激素co2排出过快致co2排出后碱中毒 处理原则 1 预防co2排出后碱中毒发生牢记使用机械通气时升高的co2可短期内下降但co2升高时代偿性hco3 升高需要3 5天才能经肾脏排出 2 呼碱并严重低氧病人 使用机械通气时通气量宜小 可加大氧流量 吸