（内科学专业论文）糖尿病肾病与纤溶酶原激活物抑制物1、脂联素相关性研究.pdf

结果”8 讨论9 结论1 2 四、本研究创新性的自我评价l3 五、参考文献1 4 六、附录 综述l5 致谢2 4 个人简介2 5 中文论著摘要 糖尿病肾病与纤溶酶原激活物抑制物一1 、脂联素相关 性研究 目的 观察2 型糖尿病( t 2 d m ) 患者血清纤溶酶原激活物抑制物- 1 ( p l a s m i n o g e n a c t i v a t o ri n h i b i t o r - 1p a i 1 ) 、脂联素( a d i p o n e c t i na d p n ) 水平变化及其与糖尿 病肾病( d n ) 的关系。 方法 用e l i s a 法测定9 0 例2 型糖尿病患者及3 0 例健康者的血清纤溶酶原激活物抑 制物1 及脂联素水平。 结果 1 2 型糖尿病患者血清p a l 1 的活性显著高于正常对照组，血清a d p n 的活性 显著低于正常对照组。 2 血清p a l - 1 、a d p n 活性在d n 患者中升高，且随着d n 的加重而呈递增趋势。 3 d n 患者血清p a i 1 活性与尿白蛋白排泄率( u a e r ) 、甘油三酯( t g ) 、 体重指数( b m i ) 、血肌酐( s c r ) 正相关：血清a d p n 水平与尿白蛋白排泄率( u a e r ) 、 血肌酐( s c r ) 水平均呈正相关；而与血糖( f p g ) 水平则呈负相关。 结论 p a l 1 升高，a d p n 降低是d n 的危险因素。高甘油三酯血症、肥胖、血糖可能 是影响p a l 1 、a d p n 活性的重要因素。 关键词 糖尿病肾病，纤溶酶原激活物抑制物1 ，脂联素 a s t u d yo fc o r r e l a t i o nb e t w e e nd i a b e t i cn e p h r o p a t h y a n d p l a s m i n o g e na c t i v a t o ri n h i b i t o r 一1 ，a d i p o n e c t i n o b j e c t i v e t oo b s e r v et h ec h a n g e so fp l a s m i n o g e na c t i v a t o ri n h i b i t o r - 1a n da d i p o n e c t i ni n p a t i e n t sw i t ht y p e2d i a b e t e sa n dt h er e l a t i o n s h i pw i t hd i a b e t i cn e p h r o p a t h y m e t h o d e l i s ai su s e dt od e t e c tt h ep l a s m i n o g e na c t i v a t o ri n h i b i t o r - 1a n da d i p o n e c t i ni n 9 0t y p e2d i a b e t e sp a t i e n sa n d3 0h e a l t h ya d u l t r e s u l t 1 t h ea c t i v i t yo fs e r u mp a l - 1i nt y p e2d i a b e t e sp a t i e n si ss i g n i f i c a n th i g h e rt h a n t h a ti n h 训t h ya d u l tb u tt h ea c t i v i t yo f s e r u ma d p ni nt y p e2d i a b e t e sp a t i e n si sl o w e r t h a nn o r m a lc o n t r 0 1 2 t h ea c t i v i t yo fs e r u mp a l 一1a n da d p na r eh i g h e ri np a t i e n t s 、枥md na n d i n c r e a s ep r o g r e s s i v e l yf o l l o wt h ea g g r a v a t i o no ft h ed n 3 p o s i t i v ec o r r e l a t i o na l ef o u n d r e s p e c t i v e l yb e t w e e ns e r u mp a l 一1i nd np a t i e n t s 丽n lu r i n a r ya l b u m i ne x c r e t i o nr a t e ，t r i g l y c e r i d e ，b o d ym a s si n d e xa n ds e r u mc r e a t i n i n e 。 p o s i t i v ec o r r e l a t i o na l en e g a t i v ef o u n db e t w e e ns e r u ma d p nw i t hu r i n a r ya l b u m i n e x c r e t i o nr a t ea n ds e r u mc r e a t i n i n e b o t ho ft h e mh a v en e g a t i v ec o r r e l a t i o nw i t l lb l o o d s u g a r c o n c l u s i o n h i g h e rp a l - 1a n dl o w e ra d p na l et h er i s kf a c t o ro fd n ，h y p e r t r i g l y c e r i d e m i a , f a t ， b l o o dg l u c o s em a yp l a yai m p o r t a n tr o l ei nt h ea c t i v i t yo fp a l 1a n da d p n k e vw o r d s d i a b e t i cn e p h r o p a t h y ，p l a s m i n o g e na c t i v a t o ri n h i b i t o r - 1 ，a d i p o n e c t i n 2 英文缩略语 3 一，也是糖尿病患者严重并发症和主要致死原因之一。往往与糖尿病视网膜病变 同时存在。d n 主要见于病程长，病情较重，长期高血糖症及伴有高血压的患者。 d n 的危险因素包括高血压、高血糖、高血脂、年龄、糖尿病病程、心血管因素等。 糖尿病肾病在病理上主要表现为肾小球基底膜增厚和细胞外基质 ( e x t e a c e l l u l a rm a t r i x ，e c m ) 增多，从而导致肾小球硬化。e c m 积聚是肾小球硬化的 病理基础，纤溶系统在e c m 的降解中起重要作用。在肾脏有两种蛋白组织降解细 胞外基质，基质金属蛋白酶和纤维蛋白溶酶系统。后者包括纤溶酶原，纤维蛋白 溶酶，纤溶酶原活化因子和纤溶酶原激活物。作为纤溶酶原活化系统的主要抑制 剂，纤溶酶原激活物抑制物1 调节纤维蛋白溶解和基质金属蛋白活化。在e c m 的 降解中起了主要作用。 糖尿病本身是代谢性疾病，是一个糖脂代谢紊乱综合征，高糖、高脂在d n 进 程中起重要作用，脂联素是脂肪细胞分泌的一种激素蛋白，循环脂联素水平与肥 胖、胰岛素抵抗相关。调节糖脂代谢，改善血管内皮功能障碍是一种有效的治疗 途径，而脂联素被证实有以上功效。脂联素的分泌可以受多种因素调节。 糖尿病肾病的死亡率及致残率极高，但临床上尚缺乏早期诊断指标，往往延 误了病情的诊断及治疗，故本文旨在从不同的角度探讨各阶段糖尿病肾病的血清 纤溶酶原激活物抑制物1 、脂联素水平及其影响因素。 4 d n p 9 1 6 2 型电热恒温培养箱：上海精宏实验设备有限公司； s a n y o 超低温冰柜：m d f 1 9 2 型，日本。 二、研究方法 ( 一) 研究对象 正常对照组 3 0 例体检中心健康体检者，男1 6 例，女1 4 例，平均年龄( 5 4 3 士1 2 0 岁) ， 均排除冠心病、高血压，无明显心、脑、肝、肾等疾病及其他内分泌疾病。 糖尿病组 9 0 例2 型糖尿病患者，均为住院患者，糖尿病的诊断符合1 9 9 9 年w h o 糖尿 病专家委员会制定的诊断及分型标准。并排除心、肺等功能不全，严重肝病，糖 尿病急性并发症，泌尿系感染。收集2 4 小时尿量，测定尿微量白蛋白( m i c r o a l b u m i n u r i am a l b ) ，运用公式u a e r = m a l b ( u 鲈) 2 4 小时尿量1 4 4 0 m i n ，计算 2 4 小时尿白蛋白排泄率( u a e r ) 分成三组： 正常蛋白尿组，男1 4 例，女1 6 例，平均年龄( 5 6 7 士1 2 4 岁) ， 微量蛋白尿组( 2 0u g m i n u a e r 2 0 0 u g m i n ) ：男1 3 例，女1 7 例，平均年龄( 5 7 2 士1 5 4 岁) 。 5 取上层液分两份放入1 5 m l e p 管中，置于7 0 度冰箱保存。待测p a l 1 及a d p n 浓 度。 空腹血糖( f p g ) 测定采用葡萄糖氧化酶法；糖化血红蛋白( ) a 1 c ) 采用 免疫抑制比浊法测定；t c ，t g ，h d l c ，l d l c 测定采用氧化酶法。血脂，空 腹血糖及糖化血红蛋白测定采用日立7 1 7 0 a 全自动生化分析仪。p a l 1 及a d p n 浓度测定采用酶联免疫吸附实验( e l i s a ) 。p a i - 1 检测值范围：0 - 8 0 u g m l 、敏感度： 0 1u e d m l ；a d p n 检测值范围：0 - 8 0 n g m l 、敏感度：o 1n g m l 。p a l - 1 及a d p n 采 用e l i s a 法( 美国r & d 公司) ，试剂由上海沪峰化工有限公司提供，严格按照试 剂盒说明书步骤操作。 2 、酶联免疫吸附实验检测血清a d p n 及f a i 一1 含量 ( 1 ) 纤溶酶原激活物抑制物一1 含量测定 按试剂盒说明进行，采用酶联免疫法( e l i s a ) 测定。原理是反应板上包被 的初抗可与标准品或待测样品中的纤溶酶原激活物抑制物1 特异性结合，生物素 标记的多肽与标准品或待测样品中的纤溶酶原激活物抑制物1 结合后再与辣根过 氧化物酶结合，酶催化底物显色，再终止反应，用酶标仪读取每孔的吸光度，样 品中脂联素的浓度与其吸光度成正比关系。 试剂盒组成： 试剂盒成份( 2 8 保存) 9 6 孔配置 9 6 4 8 人份酶标板1 块板( 9 6 t ) 塑料膜板盖1 块 标准品：8 0 u g m l1 瓶( 0 6 m 1 ) 6 包装袋 标本稀释：取待测标本1 0 u l + 样品液9 0 u l 混匀( 样品i ) ，取样品i1 0 u l + 样品 液9 0 u l 混匀( 样品i i ) ，取样品i i1 0 u l + 样品液4 9 0 u l 混匀( 样品h i ) 。 标准品配制：取标准品1 支! j i l a , 5 0 0 u l 样品液，混匀( a - 6 u g m 1 ) ，取l m l 小离心管7 支( b 、c 、d 、e 、f 、g 、h ) ，分别加入2 5 0 u l 样品液，h 管为零对照 管，从a 管吸取2 5 0 u l j j h , k b 管，混匀( b ：3 u g m 1 ) 依次倍比稀释至g 管( c ：1 5 u g m l ，d ： 0 7 5 u g m l ，e - 0 3 8 u g m l ，f - 0 1 9 u g m l ，g - 0 1 0u g m 1 ) 加样：每孔加1 0 0 u l 已1 ；5 0 0 0 稀释的样品，各标准品每；f l ；0 n o o u l ，做复孔， 空白孔不加样，3 7 1 5 d 、时。 洗板：3 0 0 u l 孑l l x 清洗液，甩去，在干净的吸水纸上拍干。如此洗三遍。 加检测抗体：1 0 0 u l 孔，3 7 。c 1 5 小时。洗板同6 ，洗三遍。 加酶结合物：1 0 0 叫孔，3 7 c 3 0 分钟。洗板同6 ，洗四遍。 显色：显色液a5 0 u l 孑l ，显色液b5 0 u l 孔( 先加a 液再加b 液，不得先加b 液，也可等量的a 液与b 液混合，1 0 0 洲孔) ，3 7 。c 1 5 分钟( 从加b 液算时间) 。 终止：终止液1 0 0 u l 孔，按显色液加样顺序加样。 7 测定4 5 0 n m 的o d 值( 用o d 5 4 0 或5 7 0 校正) ，减去空白孔。用o d 值对已知 浓度的标准品作图，测定样品浓度。样品脂联素的浓度应乘上样品的稀释倍数 5 0 0 0 。样品若不在线性范围，可对稀释度进行调整。 在对数表格中，以标准品溶液的浓度为横坐标，以其吸光度为纵坐标，绘 制标准曲线。根据待测样品的吸光度，在标准曲线中读出其相应的浓度。 ( 2 ) 脂联素含量测定同上。 三、统计学分析 实验数据均采用x s 表示，利用s p s s l 3 0 进行计算机统计分析。各组间均 数比较用方差分析，p a i 1 、a d p n 与有关因素的相关性用单因素直线相关分析。 p 0 0 5 做为差异有显著意义的检验标准。 结果 一、各组p al - 1 、a d p n 含量检测结果 各组的p a i - 1 比较：糖尿病患者p a i - 1 水平均较正常对照组高。d n 大量蛋白尿 组的p a i - 1 高于其他组，d n 微量蛋白尿组也高于糖尿病无d n 组，差异均具有显著性 尸 0 0 5 。见表1 。 各组的a d p n 比较：对照组血清a d p n 水平与正常蛋白尿组、大量蛋白尿组血清 脂联素水平与微量蛋白尿组、微量蛋白尿组血清a d p n 水平与正常蛋白尿组比较， 差异均有显著性尸 0 0 5 。见表1 。 表l ，各组各指标检测结果比较( x s ) 8 组别t c t gs c ra d p np a l 一1 ( m m o 坍) ( m m o l 1 ) ( u m o l l 、( u g m 1 ) ( u g m 1 ) 正常对照组4 9 9 o 7 51 2 7 0 8 45 5 5 8 1 1 4 22 2 8 5 9 9 9 7 1 0 7 6 1 正常蛋白尿组5 5 6 + - 2 6 62 4 5 1 0 4 5 9 5 6 + 2 2 1 45 0 4 + 4 7 0 1 4 3 5 6 8 5 ” 微量蛋白尿组5 0 0 + 1 1 71 9 2 - - - + 1 0 36 5 2 8 + 1 5 0 71 0 5 8 + 7 6 8 + 2 0 9 1 9 4 5 a a 大量蛋白尿组4 9 8 + 1 3 12 6 2 + 1 3 0 1 3 8 6 2 - t - 3 2 6 31 6 4 0 + 9 2 8 ”n “2 8 4 4 + 1 1 3 9 a 与对照组比较：幸p 0 0 1 ，枣木p 0 0 5 ； 与无肾病组比较：z x p 0 0 1 ，z x z x p 0 0 5 与微量蛋白尿组比较：a p 0 0 1 ，p 6 0 m l m i n 1 ) 的研究显示血清a d p n 与肾功能呈负相关关系。但该研 究在严格限制g f r 6 0 m l m i n 1 患者中未发现a d p n 与g f r 有相关性。至于血清 a d p n 水平在d n 进展期升高的发生机制目前仍是一个谜。目前有学者认为，肾脏 是循环a d p n 清除的重要脏器，肾功能受损可能促进循环d ? a d p n 聚积【l5 1 ，但仍 需要进一步研究探讨。 1 、脂联素与生活方式的关系 脂联素与人们的生活方式有关，不良的生活方式往往引起超重，甚至肥胖， 一般认为，超重、肥胖者血浆脂联素水平较正常体重者下降，随b m i 的增加脂联 素水平下降。脂联素可以促进脂肪酸的氧化，降低血三酰甘油的水平，并通过增 加胰岛素敏感性促进葡萄糖代谢【1 6 r u m i 等发现，在普通日本人中，每天一次或以 上在外就餐和吸烟有更高的低脂联素血症的风险，并且独立相关，反之，每周至 少锻炼两次和每天进食大量的深黄色蔬菜明显地与更高的脂联素浓度相关。他们 提出日本人血浆的脂联素水平与体育锻炼、食物要素、吸烟独立相关。这个结果 与早先的几个研究一致，即在普通男性中，生活方式的一些要素可以调节脂联素 水平。他们提示生活习性可以独立调节脂联素水平，而且脂联素可能在帮助人们 通过改变生活方式来预防2 型糖尿病及心血管疾病中成为有用的生物标志物【l 。 2 、药物对脂联素的影响 噻唑烷二酮类具有增敏胰岛素功效，可能和脂联素抗胰岛抵抗作用有关。吡 格列酮通过激活脂肪、骨骼肌、肝细胞内过氧化物酶增殖活化受体丫， 调节胰岛 2 0 低甘油三酯，以多种途径减轻脂毒性作用，且本身具有抗炎作用【1 8 】，提高2 型糖尿 病患者早期胰岛素分泌【l9 1 。 m i y a z a k i 掣2 0 】用罗格列酮治疗d n ，发现罗格列酮能显著减少蛋白尿，改善糖 脂代谢，而血清中脂联素水平升高和肿瘤坏死因子0 【表达减少，分析认为脂联素水 平增高与改善糖脂代谢，减少蛋白尿有关。 t a k u 等发现，在老年2 型糖尿病患者中，格列美脲治疗8 周后空腹和早餐后2 小时的血糖以及h b a l c 和胰岛素抵抗指数( h o m a 瓜) 明显下降，血浆脂联素明显 升高，格列美脲不仅可改善葡萄糖代谢，而且在老年糖尿病患者中还能改善胰岛 素抵抗。这种改善机制可能有血浆脂联素升高引起t n f 仅下降的因素参与。h b a l c 和血液葡萄糖水平都得到了改善，而1 3 细胞功能指数( h o m a p ) 和2 4 d , 时尿c 肽( 尿 c p r ) 没有改变，因此，他们观察到的不通过刺激胰岛素分泌而使糖代谢改善的结 果提示，格列美脲对于老年2 型糖尿病的治疗比其他磺脲类药物有更大的优势1 2 。 循环脂联素水平与胰岛素抵抗、血清甘油三酯、空腹血清胰岛素和血糖浓度 呈负相关。肥胖患者、2 型糖尿病等肥胖相关疾病及冠状动脉疾病患者血浆脂联素 水平降低。低脂联素血症与2 型糖尿病发生有关，血浆脂联素水平降低是预测2 型 糖尿病的独立危险因素【2 2 】。有2 型糖尿病的肥胖患者血浆脂联素水平低于正常糖耐 量的肥胖患者 2 3 1 由此认为，血浆p a i 1 、a d p n 可能是早期诊断2 型糖尿病微血管病变特别是 d n 较敏感的指标。p a i 1 反映体内纤溶活性，a d p n 反映体内代谢指标，可以从不 同的方面来判断糖尿病肾病的病变程度及进展情况。因此，深入研究肾脏微血管 病变的机制，在延缓d n 进展方面有重要意义，也将为临床防治d n 提供新的思路。 2 1 i ni d d m a c t i v a t o r s m e s a n g i a l 2 2 4 g e i g e rm ，b i n d e rb r p l a s mi n o g e na c t i v a t o ri nd i a b e t e sm e l l i t u s e n z y m e ，1 9 9 5 ，4 0 ：4 9 5k u t zs m ，n i c k e ys a ，w h i t el a ，e t a l i n d u c e dp a l - 1m r n ae x p r e s s i o na n dt a r g e t e d p r o t e i na c c u m u l a t i o na r ee a r l yg 1e v e n mi ns e r u m - s t i m u l a t e dr a tk i d n e yc e l l s 【j 】c e l l p h y s i o l ，1 9 9 7 ，1 7 0 ( 1 ) ：8 6 李才，侯芳玉，张国军，等。糖尿病大鼠肾皮质糖基化终产物含量与纤溶酶原激活物抑 制物一1 表达的关系 j 。吉林大学学报( 医学版) ，2 0 0 2 ，2 8 ( 6 ) ：5 7 2 5 7 3 。 7p o n t r e l l ip ，r a n i e r ie ，u r s i m ，e t a l j u n - n t e r m i n a lk i n a s er e g u l a t e st h r o m b i n i n d u c e d p a l l g e n ee x p r e s s i o n i n p r o x i m a lt u b u l a re p i t h e l i a lc e l l s k i d n e yi n t ，2 0 0 4 ， 6 5 ( 6 ) ：2 2 4 9 - 2 2 61 。 3g e s u a l d ol ，r a n i e r ie ，m o n n or ，e t a l a n g i o t e n s i o ni vs t i m u l a t e sp l a s m i n o g e na c t i v a t o r i n h i b i t o r - 1e x p r e s s i o ni np r o x i m a lt u b u l a re p i t h e l i a lc e l l s k i d n e yi n t ，1 9 9 9 ，5 6 ：4 6 1 - 4 7 0 9 s o n gc y ，k i mb c ，h o n gh k ，e t a l o x i d i z e dl d la c t i v a t e sp a i - 1t r a n s c r i p t i o nt h r o u g h a u t o c r i n ea c t i v a t i o no ft g f b e t a s i g n a l i n g i n m e s a n g i a lc e l l s k i d n e y i n t ，2 0 0 5 ， 6 7 ( 5 ) ：1 7 4 3 1 7 5 2 1 0l i uz h ，l iy j ，c h e nz h ，e t a l g l u c o s et r a n s p o r t e ri nh u m a ng l o n e ru l a r m e s a n g i a lc e l l s m o d u l a t e db yt r a n s f o r m i n gg r o w t hf a c t o r - b e t aa n dr h e i n a c t ap h a r m a c o l s i n ，2 0 0 1 ， 2 2 ：1 6 9 - 1 7 5 1lt s a ot s ，l o d i s hh f ， f r u e b i sj a c r p 3 0 ，an e wh o r m o n e c o n tr o l l i n gf a ta n dg l u c o s e m e t a b o l i s m j e jp ，2 0 0 2 ，4 4 0 ( 2 3 ) ：2 1 3 - 2 2 1 1 2k o s hi m u r aj ，f u ji t ah ，n a t i t a t ，e t a l u r i n a r ya d i p o n e c t i ne x c r e t i o ni si n c r e a s e d i np a t i e n t sw i t ho v e r td i a b e t i cn e p h r o p a t h y 川b i o c h e mb i o p h y sr e sc o m m u n ，2 0 0 4 ， 3 1 6 ( 1 ) ：1 6 5 - 1 6 9 。 1 3l o o k e rh c ，k r a k o f f j ，f u n a h a s hi t ，e t a l a d i p o n e c t i nc o n c e n t r a t i o n sa r ei n f l u e n c e db yr e n a l f u n c t i o na n dd i a b e t e s d u r a t i o ni np i m ai n d i a nw i t ht y p e2d i a b e t e s j jc l i ne n d o c r i n o l m e t a b ，2 0 0 4 ，8 9 ( 8 ) ：4 0 1 0 - 4 0 1 7 7 ( 8 ) ：9 4 1 - 9 4 6 17r u m it s u k i n o k i ，k a n e h i s a m o r i m o t o ，k u n i on a k a y a m a a s s o c i a t i o nb e t w e e nl i f e s t y l e f a c t o r sa n dp l a s m aa d i p o n e c t i nl e v e l si nj a p a n e s em e n j 】l i p i d si nh e a l t ha n dd i s e a s e ， 2 0 0 0 ，1 0 ：2 7 8 2 7 9 18a z e ns p ，p e t e r sp k ，b e r k o w i t zk ， e t a l t r i p o d ( t r o g l i t a z o n e i nt h ep r e v e n t i o no f d i a b e t e s ) ：ar a n d o m i z e d ，p l a c e b o - c o n t r o l l e dt r i a lo ft r o g l i t a z o n ei n w o m e nw i t hp r i o r g e s t a t i o n a ld i a b e t e sm e l l i t u s c o n t r o lc l i nt r i a l s ，1 9 9 8 ，1 9 ：2 1 1 9 徐方江，于凤泉，李群等吡格列酮对2 型糖尿病早期胰岛素分泌及c 反应蛋白水平的影响。 济宁医学院学报，2 0 0 4 ，2 7 ( 3 ) ：2 4 。 2 0 m i y a z a k iy ，c e r s o s i m oe ，t r i pl i t tc ，e t a l r o s i g l i t a z o n ed e c r e a s e sa l b u m i n u r i ai nt y p e2 d i a b e t i cp a t i e n t s j k i d n e yi n t ，2 0 0 7 ，7 2 ( 11 ) ：1 3 6 7 - 1 3 7 3 2 1t a k ut ，t o s h i oh ，y u s u k es ，e t a l p l a s m aa d i p o n e c t i np l a y sa l li m p o r t a n tr o l ei ni m p r o v