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第一章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎急性肾炎综合征血尿蛋白尿水肿高血压一过性氮质血症链球菌感染后 病因病机 溶血性链球菌上感免疫反应AgAb补体内皮C系膜C增生 病理 毛细血管内增生性 临床表现实验室检查 儿童男多于女前驱感染后1 3W典型表现 一 尿异常几乎全部血尿且首发蛋白尿WBC管型二 水肿眼睑下肢三 高血压可脑病四 肾功能 ARF五 免疫学总补体 C3 8W恢复ASO 诊断鉴别诊断 一 急性肾炎综合征起病的肾小球病感染后3 5d二 急进性肾小球肾炎早期ARF急剧恶化 三 SLE紫癜肾活检指征1 少尿1W进行性尿量减少2 病程 2M3 急性肾炎综合征伴肾病综合征 治疗 一 一般治疗卧床低盐 3gARF限蛋白限液体二 清除残留感染灶青霉素10 14d切扁桃体 稳定 术前术后2W青霉素三 对症处理利尿降压预防心脑合并症四 HD五 中医药 第二节慢性肾小球肾炎 一年蛋白尿血尿高血压水肿 CRF 病因病机 少数急 慢免疫介导炎症 病理 增生硬化萎缩纤维化 临床表现和实验室检查 缓慢隐袭迁延蛋白尿血尿高血压水肿乏力疲倦腰痛纳差尿蛋白1 3g dRBC管形 CRF眼底出血渗出视乳头水肿 诊断鉴别诊断 尿检异常 蛋白尿血尿管形 水肿高血压 1年除外继发与下列病鉴别 1 继发性 SLE紫癜2 其他感染后急性肾炎3 原发性高血压肾损伤 治疗 1 积极控制高血压 125 75mmHg限盐利尿ACEIARBCCB RB2 限制蛋白及磷3 抗血小板药阿司匹林4 糖皮质激素细胞毒药物一般不用 第二章肾病综合征肾病综合征诊断标准 1 尿蛋白 3 5g d2 血浆白蛋白 30g L3 水肿4 血脂升高其中1 2为诊断所必需 病因 微小病变紫癜狼疮 病理生理 大量蛋白尿血浆蛋白 水肿高脂血症 病理类型 1 微小病变型足突融合2 系膜增生性肾炎 3 系膜毛细血管性肾炎4 膜性肾病5 局灶性节段性硬化 并发症 感染血栓栓塞ARF蛋白脂肪代谢紊乱 诊断鉴别诊断 除外继发鉴别紫癜狼疮乙肝相关肾炎糖尿病肾病 治疗 一 一般治疗休息低盐优质蛋白提高胶体渗透压 利尿ACEIARBCCB二 主要治疗抑免疫与炎症 一 糖皮质激素1 起始足量强的松1mg kg d 8 12W晨顿服2 缓慢减药2 3W减10 20mg d时更加缓减3 长期维持10mg d半年 二 其他1 细胞毒药物不首选环磷酰胺氮芥2 环孢素3 MMF 骁悉 三 中医药雷公藤总苷四 对症感染血栓ARF蛋白脂质紊乱 第三章尿路感染尿感上尿路 肾盂肾炎 下尿路 膀胱炎 病因 G 杆菌大肠杆菌 发病机制 途径 上行血行直接淋巴道易感因素 梗阻畸形反流性活动抵抗力 医源性 临床表现 一 急性膀胱炎尿频尿急尿痛耻骨上不适尿WBCRBC肉眼血尿二 急性肾盂肾炎急骤腰痛肋脊角压痛扣痛寒战发热WBC 三 无症状细菌尿 实验室及检查 1 尿RTWBCRBC肉眼2 菌尿中段 105 ml3 血RTWBC 4 B超IVP 诊断 尿感的定位诊断 鉴别诊断 一 慢性肾盂肾炎IVP肾盏变形二 肾TBIVPESR结核菌素三 尿道综合征尿频尿急尿痛无菌尿 1 非感染性焦虑2 感染性非细菌衣原体 治疗 一 多饮水二 抗菌治疗3日疗法1W疗法2W疗法1M疗法6W疗法半年疗法1 2年疗法喹诺酮SMZco氨基糖苷类头孢菌素类车轮战法尿常规复查3次尿培养复查2次三 无症状细菌尿处理下列需治疗妊娠学龄前 曾出现有症状感染者肾移植尿路梗阻尿路复杂情况短程复发长程低量 尿路感染的并发症 1 肾乳头坏死易ARFG 败血症2 肾周围脓肿B超平片CT强有力抗生素切开引流第四章急性肾衰ARF短时氮质水电酸碱紊乱少尿 400ml d 病因和分类 广义肾前性肾性肾后性狭义急性肾小管坏死ATN 肾前性血容量减少肾后性急性尿路梗阻肾性缺血中毒损伤肾小管上皮ATN 发病机制 中毒缺血GFR 肾血流动力学异常肾小管上皮细胞代谢障碍肾小管上皮脱落管腔中管型形成 病理 小管上皮坏死脱落堵塞 临床表现 一 起始期尚未实质损害可预防 二 维持期少尿期7 14d少尿 400ml d非少尿型预后好 一 ARF全身并发症1 消化系恶心呕吐出血2 循环系高血压心衰肺水肿心律失常3 呼吸系呼吸困难4 神经系意识障碍抽搐5 血液系贫血出血6 感染7 MODS 二 水电酸碱紊乱酸中毒高钾 第三期恢复期利尿多尿3000 5000ml d1 3W 实验室 1 血液贫血BUNCr 血钾 2 尿液蛋白 管型尿比重低且固定20 60mmol L肾衰指数 1滤过钠排泄分数 13 影像学B超CT造影4 肾活检 诊断鉴别诊断 Cr每日平均增加44 2 mol L或88 4 mol L或24 72h内相对增加25 100 一 ATN与肾前性少尿鉴别 一 补液试验5 GS200 250ml速尿40 100mgivgtt 二 血浆BUN与Cr的比值10 15 1肾前性 20肾性 10 15 三 尿液诊断指标 见表 二 ATN与肾后性尿路梗阻结石肿瘤前列腺肥大 突然尿量减少肾绞痛下腹痛肾区叩痛B超X线 治疗 一 纠正可逆病因预防额外损伤扩容小量多巴胺0 5 2 g Kg min 利尿剂二 维持体液平衡前一日尿量 500ml三 营养饮食蛋白0 8g Kg d 限钠氨基酸四 高钾血症 6 5mmol L1 钙剂10 糖酸钙10 20mliv5min 2 5 碳酸氢钠100 200mlivgtt3 高渗糖 胰岛素4 离子树脂15 30gtid透析最有效五 代谢性酸中毒HCO3 15mmol L5 碳酸氢钠100 250mlivgtt严重酸中毒透析六 感染七 HF八 透析疗法九 多尿治疗维持水电酸碱平衡防止并发症控制氮质血症应继续透析1W 第五章慢性肾衰各种慢性肾病 CRF1 肾储备能力下降期 GFR50 80 Cr正常无症状2 氮质血症期GFR25 50 Cr 450 mol L贫血多尿夜尿3 肾衰竭期GFR10 25 Cr450 707 mol L 症状明显贫血呕吐HF酸中毒4 尿毒症期GFR 10 Cr 707 mol L 晚期 病因 肾小球肾炎DM肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病 发病机制 一 CRF进行性恶化的机制未明高灌注高压力高滤过Ang 蛋白尿二 尿毒症各种症状发生机制1 水电酸碱2 毒素中分子物质PTH3 肾的内分泌障碍EPO骨化三醇 临床表现 一 水电酸碱紊乱HF高血压血钾 酸中毒钙 磷 二 各系统症状 一 心血管肺症状心血管疾病是肾衰最常见死因 1 高血压左心室肥大2 HF3 心包炎血性4 动脉粥样硬化5 呼吸系统尿毒症肺炎 二 血液系统1 贫血EPO 2 出血3 WBC异常感染 三 神经肌肉系统性格精神异常昏迷不宁腿综合征 四 胃肠道症状食欲 恶心呕吐出血 五 皮肤瘙痒 六 肾性骨病纤维囊性骨炎骨生成不良骨软化症骨质疏松症与PTH骨化三醇等有关 七 内分泌失调 八 感染 九 代谢失调等 诊断 一 基础疾病影像学活检