内科学 高血压ppt课件.ppt

原发性高血压Hypertension 温州医学院附属第六医院丽水市人民医院陈东海 定义和分类 定义和分类 高血压 hypertension 是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 是最常见的心血管疾病 原发性病因不明 占总高血压患者的95 以上 长期高血压还可成为多种心血管疾病的重要危险因素 并影响重要靶器官功能 最终可导致脏器功能衰竭 继发性病因明确 不足5 流行病学 流行病学 1959年 1979年 1991年我国卫生部和医科院组织了全国性三次普查 15岁以上人群患病率1959年5 11 1979年7 33 1991年11 88 高血压知晓率 治疗率 控制率仅30 2 24 7 6 1 2002年我国卫生部组织的全国27万居民营养与健康状况调查 我国18岁及以上居民高血压患病率为18 8 估计全国患病人数1 6亿多 与1991年相比 患病率上升31 1988年卫生部正式确定每年的10月8日为 全国高血压日 2005年WHO提议每年的5月14日为 国际高血压日 流行病学 黑人高于白人年长者高于年轻者发达国家高于发展中国家北方高于南方 城市高于农村男女两性差别不大 中国高血压知晓率 治疗率和控制率 知晓率治疗率控制率 199126 317 14 1200230 224 76 1美国2000705934 SBP 140mmHg和DBP 90mmHg 病因和病理生理 病因 病因不清目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所致 危险因素体重超重 肥胖中量饮酒膳食高盐 低钾 低钙 低蛋白质 遗传学说 高血压有家族倾向 双亲均有高血压的正常血压子女 以后发生高血压的比例增高46 但是 至今尚未发现有特殊的血压调节基因组合 也未发现有早期检出高血压致病的遗传标志 有家族史的年轻人血浆胰岛素 肾素 去甲肾上腺素和甘油三酯水平比同龄无家族史的人群高 可能提示存在一些介导早期临床改变的基因异常 原发性高血压 EH 是一种多基因遗传性疾病 人群中血压的个体间差异的30 60 是由遗传决定的EH遗传度约为50 EH易感基因 肾素一血管紧张素系统 机制 小动脉平滑肌收缩 肾素 AT AT 醛固酮 血压 去甲肾上腺素 特点 血浆肾素水平测定显示增高的仅为少数 组织中RAS 在高血压形成中可能具有更大作用 引起RAS激活的主要因素有 肾灌注减低肾小管内液钠浓度减少血容量降低低钾血症利尿剂及精神紧张 寒冷 直立运动等 肥胖者多为低肾素性高血压 容量依赖性 利尿效果好 钠与高血压 高钠摄人可使血压升高 常有遗传因素参与肾脏利钠作用被干扰 需要有较高的灌注压才能产生等同的利钠效应 而使血压维持在高水平上心钠素机制尚不清楚血管平滑肌细胞内钠 细胞内钙 血管收缩钠储留 反应增强 细胞外液容量 外周血管心排血量 高血压形成 阻力 精神神经学说 长期精神紧张 压力 焦虑或长期环境噪音 视觉刺激下也可引起高血压 大脑皮层的兴奋 抑制平衡失调 交感神经 肾素释放增多 高血压儿茶酚胺 小动脉收缩交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要环节 病理变化 高血压早期无明显病理学改变 心排血量 小动脉张力 高血压持续及进展 全身小动脉玻璃样变 血管壁 重 构 中层平滑肌细胞增殖 管动脉粥样硬化壁增厚 管腔狭窄 大 中动脉损伤心 脑 肾缺血损伤 病理变化 心脏 周围血管阻力 心肌细胞肥大儿茶酚胺 心室壁肥厚 高心病 心力衰竭AT 心室腔扩大长期高血压脂质在动脉内膜下沉积冠状动脉粥样硬化 心脏中早期改变 心脏晚期改变 脑 脑腔隙性梗死脑梗塞脑出血高血压脑病 动脉瘤 肾 肾小球入球动脉硬化 肾实质缺血持续高血压 肾小球囊内压 肾小球纤维化 萎缩 肾衰竭 短期内入球小动脉增殖性内膜炎小叶间动脉纤维素样坏死 恶性高血压 高血压肾脏 表面呈现特征性的颗粒状 正常肾脏 视网膜 视网膜小动脉痉挛 硬化视网膜出血 渗出 临床表现及并发症 临床表现 起病缓慢 早期常无症状少数患者发生心 脑 肾等并发症后才被发现头痛 眩晕 气急 心悸 耳鸣等典型症状A2亢进 主动脉瓣区SM杂音或早期喀喇音左心室肥厚者可闻及S4后期表现常与脏器功能不全或并发症有关 并发症 充血性心力衰竭心绞痛心肌梗死猝死脑出血脑梗死TIA高血压脑病 心脏 脑 心绞痛 并发症 进行性肾硬化肾动脉粥样硬化蛋白尿 肾功能损害肾功能衰竭不常见主动脉夹层 破裂外周动脉粥样硬化闭塞症 肾脏 主动脉 外周血管 诊断和鉴别诊断 诊断性评估 确定血压值及其它心血管危险因素评估高血压的原因 明确有无继发性高血压 靶器官损害及相关临床情况 并存疾患 家族史和临床病史 了解高血压病史了解糖尿病 血脂紊乱了解冠心病 脑血管病及肾病史了解是否可能存在继发性高血压了解危险因素 靶器官损害了解既往药物治疗情况 体格检查 正确测双上肢血压 BMI WC检查眼底观察柯兴面容 神经纤维瘤性皮肤斑甲亢突眼症 下肢水肿听诊颈动脉 胸 腹 股动脉区杂音甲状腺触诊 检查神经系统全面心肺检查 检查四肢动脉搏动检查肾脏扩大 肿块 实验室及辅助检查 常规检查 血生化 K GS TC TG HDL C LDL C Cr UA 血红蛋白 血细胞压积 尿比重 尿蛋白 尿糖 沉渣镜检 心电图 其它项目 UCG 颈A 腹A超声 X胸片 hsCRP 微蛋白尿 DM 可疑继发性高血压 PRA 血尿醛固酮 尿CA 大动脉造影 肾和肾上腺超声 CT MRI 高血压诊断 未用抗高血压药情况下 SBP 140mmHg和 或DBP 90mmHg 非同日三次测血压 均符合高血压标准 既往有高血压史 目前正用降压药 血压低于140 90mmHg 亦诊为高血压 血压水平的定义和分类 mmHg 中国高血压防治指南 2009 危险分层 中国高血压防治指南 2009 影响预后的因素 1 影响预后的因素 2 高血压鉴别诊断 继发性高血压是高血压的一组特殊类别 约占5 10 常见继发性高血压包括 肾实质高血压肾血管高血压原发性醛固酮增多症嗜鉻细胞瘤肾上腺髓质增生Cushing综合症 多发性大动脉炎甲状腺疾病睡眠呼吸暂停综合征药物引起高血压 高血压治疗 对病人的评估及监测程序 于不同日多次测量SBP140 179或舒张压90 109mmHg 评估其他危险因素 靶器官损害及兼有的临床情况 开始改善生活方式 绝对危险分层 很高危 立即开始药物治疗 高危 立即开始药物治疗 中危 监测血压及其危险因素3 6个月 多次测压 SBP 140或DBP 90 SBP 140和DBP 90 开始药物治疗 继续监测 低危 监测血压及其危险因素3 12个月 多次测压 SBP 140或DBP 90 SBP 140和DBP 90 考虑药物治疗 继续监测 高血压治疗基本概念 降低血压水平是预防脑卒中的关键坚持非药物疗法 改变不良生活方式坚持长期规范降压药物治疗常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药 降压治疗的益处 脑卒中发生率 35 40 心肌梗死 20 25 心力衰竭 50 1期高血压伴有其他危险因素患者 持续10年SBP降低10mmHg 每治疗10例能预防1例死亡 美国JNC 7报告 降压治疗的现代观点 使血压控制在目标值逆转靶器官损害降低血黏度抑制血小板聚集维持适当的脑血流量纠正血糖 血脂 血尿酸异常及胰岛素抵抗 降压目标 普通高血压140 90mmHg以下中青年高血压130 85mmHg以下糖尿病或肾病130 80mmHg以下尿蛋白 1g 24h125 75mmHg以下老年收缩期高血压150mmHg以下如能耐受 还可进一步降低 改变不良生活方式的益处 高血压药物治疗 治疗总目标 通过降压治疗使高血压者的血压达标 以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率 治疗原则 小剂量开始 如效不满意可渐加量以获最佳疗效 推荐用一天一次给药而持续24h作用的药物 为使降压效果增大 可用两种或多种降压药治疗 选择原则 从低剂量开始治疗 逐步递增剂量最好使用长效降压药 每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗 个体化 治疗观念 随着对高血压发生发展的病理生理机制的深入了解 针对降压药的药效学和药理学特点所确立的 个体化 治疗观念占据了优势 1年轻人 心率快或高肾素型者 可选用 受体阻滞剂或ACEI 2老年人 低肾素型 盐敏感者 有水钠潴留倾向 选用利尿剂或钙通道阻滞剂 3合并冠心病者 选用 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 4合并糖尿病 肾功能不全时 选用ACEI或ARB及CCB 高血压治疗的一线降压药物 1 利尿药2 阻滞剂3 钙拮抗剂4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 5 AT1拮抗剂 ARB 中国高血压防治指南 初始及维持治疗药物选择 利尿剂 阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI血管紧张素受体拮抗剂 ARB钙拮抗剂 CCB 阻滞剂 前列腺增生 低剂量复方制剂 适应证1 轻中度高血压2 收缩期高血压3 老年人高血压4 合并心力衰竭者 肥胖者副作用致糖耐量降低 总胆固醇和甘油三酯 高尿酸血症和血黏度增高 电解质紊乱用法双氢克尿噻12 5mg d吲哒帕胺2 5mg d速尿 用于肾衰时 20mg d吲哒帕胺轻微利尿 扩张血管 钙拮抗 代谢副作用轻 有效率80 利尿剂 适应证高血压伴有1 劳力性心绞痛2 心肌梗死二级预防3 心室率快 80次 分 4 心力衰竭禁忌证严重窦缓 度AVB SSS 支气管哮喘 COPD 周围血管病副作用1 TG HDL 糖耐量 2 在糖尿病与胰岛素合用 易发生低血糖 掩盖低血糖症状 使低血糖恢复延迟3 可能引起性欲减退 阳痿 受体阻滞剂 1 分类及品种 受体阻滞剂 2 非选择性 B普萘洛尔 心得安 1 3选择性心脏 1 B阿替洛尔 氨酰心安 75 1水溶性肾排泄美托洛尔 倍他乐克 75 1脂溶性肝排泄比索洛尔 康可 120 1水 脂肝 肾兼有血管扩张作用的 受体阻滞剂卡维地洛 阻滞剂 阻滞 1受体 扩张血管 抑制肾素分泌 阻滞RAS 清除自由基 抗氧化 抑制平滑肌细胞增生 TC TG HDL C 减少LDL C氧化 抗心律失常 逆转LVH 改善心功能 钙通道阻滞剂 1 作用机制1 阻滞血管壁Ca2 内流 直接松驰血管平滑肌 选择性地扩张阻力血管 降低周围血管阻力 2 抗缺血作用 阻滞Ca2 内流 减少ATP分解 降低异常代谢物质 包括自由基 在细胞内堆积 扩冠 3 逆转LVH 改善心功能 4 增加肾血流量 保护肾功能 5 抗动脉粥样硬化 6 抑制血管平滑肌增生 7 抑制血小板聚集 预防血栓形成 钙通道阻滞剂 2 适应证 老年收缩期高血压 降收缩压 高血压伴有 1 周围血管病 扩张周围血管 2 心绞痛 扩张冠状动脉 3 冠心病 颈动脉粥样硬化4 肾损害 增加肾血流 5 糖尿病6 脑供血不足 扩张脑血管 钙通道阻滞剂 3 制剂品种 硝苯地平及其缓释剂 伲福达 和控释剂 拜新同 扩张冠脉 肾及周围血管 抑制粥样斑块氨氯地平 络活喜 同上 可用于心衰和肾衰病人非洛地平 波依定 同上 可用于心衰和肾衰病人拉西地平高脂溶性尼群地平脂溶性尼莫地平脂溶性 钙通道阻滞剂 3 副作用 二氢吡啶类 头痛 脸面潮红 心悸 踝部水肿非二氢吡啶类 房室传导阻滞 心力衰竭 便秘心痛定 引起AMI病死率增加 目前多数专家认为长期应用不作为首选 有心力衰竭的高血压患者不宜应用 也不宜作为心肌梗死的预防用药 血管紧张素转换酶抑制剂 1 作用机制 抑制ACE使AngII生成减少 抑制激肽酶使缓激肽降解减少 扩张血管 降压疗效肯定 改善胰岛素抵抗 可能与激肽释放酶 激肽系统活性增高有关 逆转LVH 改善心功能 改善大血管顺应性 使增大的脉压变小 减少心血管并发症 降低蛋白尿 保护肾功能 延缓肾功能恶化 血管紧张素转换酶抑制剂 2 适应证HT伴有 糖尿病心功能不全肾脏损害 蛋白尿 心肌梗死后 禁忌证 双侧肾动脉狭窄妊娠肾功能衰竭 Cr 265 mol L 3mg dl 血管紧张素转换酶抑制剂 3 制剂品种 卡托普利 captopril 开搏通25mg依那普利 enalapril 依苏5mg苯那普利 benazepril 洛丁新10mg福辛普利 fosenopril 蒙诺10mg雷米普利 ramipril 瑞泰2 5mg培哚普利 perindopril 雅施达4mg西拉普利 cilazapril 一平苏2 5mg咪哒普利 lmidapril 达爽5mg 血管紧张素转换酶抑制剂 4 优点 降低心力衰竭的发生率及死亡率减轻胰岛素抵抗 对糖代谢有益延缓糖尿病患者肾损害 尤其尿蛋白 对中枢和植物神经系统功能无影响对代谢无影响 对性功能无影响 副作用 干咳 15 20 偶见致命性血管神经性水肿 血管紧张素II受体 ATI 阻滞剂 1 作用在AngII受体水平 可同时阻断经典和非经典途径 与ACEI相比 ARB可更完全阻断AngII对血管收缩 水钠潴留及细胞增生等不利作用 降压平稳 持久 一般不引起咳嗽 逆转LVH 改善动脉弹性 降低蛋白尿 改善肾功能 延缓肾功能恶化 作用机制 轻中度高血压高血压合并有 1 左室肥厚 心力衰竭2 糖尿病或胰岛素抵抗3 肾功能损害 适应证 妊娠双侧肾动脉狭窄肾功能衰竭 Scr 442 mol L 5mg dl 禁忌证 血管紧张素II受体 ATI 阻滞剂 2 氯沙坦 losartan 科素亚 50 100mgqd缬沙坦 valsartan 代文 80 160mgqd伊贝沙坦 irbesartan 安博维 75 150mgqd替米沙坦 telmisartan