吴永健教授tavi发展现状.ppt

经导管主动脉瓣置入术治疗现状 吴永健国家心血管病中心阜外心血管病医院 经导管主动脉瓣膜置入术 transcatheteraorticvalveimplantation tavi april16 2002 conclusions nonsurgicalimplantationofaprostheticheartvalvecanbesuccessfullyachievedwithimmediateandmidtermhemodynamicandclinicalimprovement tavi已在全世界普遍开展 欧洲及美国绝大部分心脏中心亚洲 韩国 新加坡 香港 中国 2011年11月edwardssabian获fda批准 as治疗策略 症状性重度as重度 症状性中度as同时行cabg 主动脉或其它瓣膜手术无症状重度as运动试验出现低血压反应无症状极重度as ava40mmhg 或最大流速 4m s 死亡率 3 卒中 2 重度 症状性 钙化性三叶as解剖适合tavr预期寿命 12个月 外科手术风险30天死亡率50 及其他因素 虚弱 放射治疗史 主动脉瓷化 严重肝肺疾病 死亡率 3 5 卒中 6 7 路径并发症 17 起搏器2 9 sapien 19 43 corevalve 因严重合并症不能行外科avr患者减轻症状向avr过渡 无症状as的非特异治疗向不推荐用于症状性重度as适当控制血压和其他危险因素不推荐他汀预防as进展等待外科手术期间避免应用利尿剂 血管舒张剂 正性肌力药物 死亡卒中路径并发症再狭窄 血流动力学不稳定 tavi器械的发展 23mm26mm31mm cribier edwardsedwardssapien始于2002年 已经 30000例 medtroniccorevalve始于2004年 已经 20000例 newnovaflex 18f 19f edwardsesheath 16frfor23mm18frfor26mm 23mm26mm29mm 新的瓣膜类型逐渐涌现 输送系统轮廓更小定位更加准确瓣周漏发生率更低可复位和收回 发展方向 edwardssapien 经股动脉和心尖路径 transfemoral transapical medtroniccorevalve 股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径 edwardssapien人工瓣膜注册研究 corevalve瓣膜注册研究 tavi注册研究 症状及生活质量改善 corevalve 锁骨下动脉路径vs 股动脉路径 jamcollcardiol 2011 57 634 5 jthoraccardiovascsurg 2011 142 e47 52 eurheartj 2011 32 148 57 术后转归 eurheartj 2011 32 148 57 leonetal nejm2010 363 1597 1607 评价 高危avr总共筛选3105例患者 highrisk inoperable 评价经股动脉路径 评价经股动脉路径 是 否 是 否 经股动脉路径 tf 经心尖路径 ta 1 1随机分组 1 1随机分组 1 1随机分组 tf tavi avr ta tavi avr tf tavi 标准治疗 主要终点 1年全因全因死亡率 非劣效 主要终点 1年全因全因死亡率共同终点 全因死亡率及再次入院 n 104 n 179 n 179 n 103 n 248 n 244 vs vs vs n 358 n 699 notinstudy n 1057 partner研究设计 队列a 队列b 症状性主动脉瓣狭窄 leonetal nejm2010 363 1597 1607 2年全因死亡率 队列b standardrx tavi all causemortality months at1yr 20 0 nnt 5 0pts 50 7 30 7 hr 95 ci 0 54 0 38 0 78 p logrank 0 0001 leonetal nejm2010 363 1597 1607 leonetal nejm2010 363 1597 1607 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 12 18 24 tavr avr months no atrisk tavr avr 26 8 24 2 hr 95 ci 0 93 0 71 1 22 p logrank 0 62 2年全因死亡率 队列a tct2011 心功能改善 davidj cohen m d m sc onbehalfofthepartnerinvestigators kccq生活质量评价 davidj cohen m d m sc onbehalfofthepartnerinvestigators 2011 12 09 medtroniccorevalveu s pivotal研究 2012accf aats scai stsexpertconsensusdocumentontranscatheteraorticvalvereplacement 2012by theamericancollegeofcardiologyfoundation theamericanassociationforthoracicsurgery thesocietyforcardiovascularangiographyandinterventions thesocietyofthoracicsurgeons 患者入选标准 钙化性as超声标准 ava基础值要求为术前45天内测得 1名介入医生和2名经验丰富的心胸外科医生同意患者症状确定来自于as 而非源于合并的其他疾病 且nyha分级 ii级 瓣口面积40mmhg 或 最大流速 4m s 特殊患者亚群 主动脉瓷化 易碎的主动脉硬化 放射性心脏病极高龄患者 术前超声评价 选择最佳路径 注意栓塞风险 对多种合并症功能状态综合评估 风险 获益 预后 术后并发症对患者和家属充分告知 手术成功 症状减轻 生活质量改善 延长寿命 呼吸困难和lvh 改善可能延迟或甚微 极度衰弱治疗无效 高龄患者常见 活动减少能量消耗营养不良的恶性循环 确定病因 源于as 则治疗获益 源于其他系统疾病手术风险 评价困难 由 eyeballtest 到定量积分 如5m定时步速 6秒 临床极晚期患者 基于缺乏疗效和无长期生存可能 parter 1年死亡率虽然下降20 但仍达到30 如何定义仍存争议 但应考虑医疗资源的合理使用 30天的ami who定义 主动脉瓣为单瓣或二瓣 或非钙化性混合型主动脉病变 as ar 3 筛查期30天内血流动力学或呼吸功能不稳定任何原因需外科急救伴或不伴梗阻的肥厚型心肌病lvef 20 严重肺动脉高压或左室功能障碍超声证实心内的大块血栓或附着物有抗凝禁忌或过敏 患者排除标准 超声测量瓣环25mmmri证实6个月内的cva或tia肾功能不全 cr 3mg dl 或需透析的终末期肾病预期寿命 12月严重无自主能力的痴呆严重主动脉疾病严重二尖瓣返流 器械成功30天联合安全终点1年或更长联合安全终点 tavi手术成功和有效的定义标准 器械成功 血管通路 器械输送和膨胀成功 输送系统成功撤回器械在解剖学位置准确定位置入瓣膜达到预期要求在适当的解剖学位置只置入一个瓣膜 瓣口面积 1 2cm2 平均跨瓣压差 20mmhg 最大流速 3m s 无中到大量瓣膜返流 30天联合安全终点 全因死亡率严重卒中威胁生命的或致残的出血3级急性肾损伤 包括肾移植治疗 围手术期mi严重血管并发症与瓣膜功能障碍相关的再次手术 外科或介入干预 1年或更长的联合安全终点 全因死亡率 30天后 as治疗失败 因瓣膜相关的症状或心脏失代偿需要住院治疗置入瓣膜功能障碍 瓣口面积1 2cm2 平均跨瓣压差 20mmhg 或 最大流速 3m s 或 中到重度ar varc关于tavi临床试验终点标准定义 jamcollcardiol 2011 57 253 69 并发症及治疗 影像学评价 心脏超声 ct和cmr 术前评估 术后评估 瓣环尺寸和形状评估主动脉瓣叶数量 钙化程度和瓣口面积瓣环到冠脉口的距离为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位作准备主动脉测量和动脉硬化评价髂股动脉血管尺寸和硬化评价 主动脉瓣反流程度评价脑血管栓塞评价 术前全面的主动脉根部解剖学评价确保tavi手术安全进行 piazzaetal circcardiovasciintervent 2008 1 74 81 mdct已经作为实施tavi患者常规的评价方法 主动脉根部评价 动脉粥样硬化负荷评价 胸腹主动脉全程及髂股动脉分支评价 瓣环尺寸测量 瓣环的准确评估对于置入瓣膜的选择至关重要 过大或过小均会导致严重的并发症 其他与tavi相关的参数 冠状窦最大内径及其与瓣环的距离与瓣膜尺寸选择关系密切 冠脉口到瓣环的距离和瓣叶长度预防冠脉口堵塞 收缩期和舒张期冠脉口到瓣尖的