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肝功能检查 肝脏有巨大的储备力 代偿力和再生力 平时人体只动用三分之一的肝脏 不少病人肝脏病变已发展到相当严重的程度 但肝功能检查仍可能在正常范围之内 故肝功能试验正常时 也不能完全排除肝细胞的损害 药物 毒物生物转化 代谢产物 药物 肝脏的基本生理功能 代谢功能排泄功能解毒功能生成凝血因子 糖 脂肪 蛋白质 核酸 激素 胆红素的代谢 肝功能检查的目的 了解肝细胞损伤情况鉴别诊断肝病病种观察疗效和估计预后指导临床用药健康普查献血员选择 标本采集要求 血清标本嘱病人在抽血前至少8h内不能进食 保持空腹状态抽血 标本离心时 应避免溶血避免阳光直射 总蛋白69 060 87g l球蛋白37 123 0 32 0g l白蛋白31 937 55g l a g0 91 5 2 5g l 主要内容 血清酶学检查 酶 enzyme 由生物体内活细胞产生的一种生物催化剂 大多数由蛋白质组成 少数为rna 酶 肝脏是人体含酶最丰富的器官 酶蛋白总量约占肝脏总蛋白的2 3 肝病 酶 血清转氨酶及其同功酶测定 alt 丙氨酸氨基转移酶 ast 天门冬氨酸氨基转移酶 天门冬氨酸 酮戊二酸ast草酰乙酸谷氨酸 肝 肾 心肌 骨骼肌肝细胞中alt存在 胞浆 线粒体 alt 两种同工酶c ast m ast心 肝 骨骼肌 肾肝细胞中ast存在线粒体 胞浆 ast 参考值 alt 40u l 37 ast 45u l 37 alt ast 1 急性病毒性肝炎alt 最敏感指标alt ast均 alt 更明显alt ast 1感染后1 2周达高峰 3周到5周逐渐 m ast升高是肝细胞坏死的指征 临床意义 是肝细胞损伤的敏感指标 如不减低转慢性 胆酶分离 指当肝炎病情发展到一定的严重程度 肝细胞大量坏死 肝脏产生转氨酶的能力丧失 这时血液中的转氨酶降低 但是黄疸却持续升高 这种现象即所谓 酶胆分离 提示肝细胞严重坏死 预后不佳 慢性病毒性肝炎转氨酶轻度 或正常 alt ast 1若ast升高较alt显著 即alt ast 1提示慢性肝炎进入活动期 肝硬化 肝癌alt ast转氨酶恬性取决于肝细胞坏死 纤维化程度 急性心肌梗死ast明显 6 8小时 ast增高 18 24小时达高峰 4 5天后恢复 ast alt 协助判断肝实质损害的严重程度 急性肝炎ast alt1急性心肌梗死 酒精肝ast alt 1 alp为一组在碱性环境 ph9 10 5 中水解单磷酸酯的酯类 肝脏 骨骼 肾 小肠 胎盘血清中大部分alp来源于肝脏和骨骼 alp alp主要来自肝细胞和毛细胆管的微绒毛 当胆汁排出不畅 毛细胆管内压升高时 可诱发产生大量alp 参考值 成年男性20 1115u l成年男性20 1115u l 临床意义 肝胆疾病 肝内 外胆管阻塞性疾病 肝实质细胞的肝胆疾病 轻度升高 alp alt及胆红素同时测定有助于黄胆的鉴别诊断 骨骼的疾病 变形性骨炎 骨肉瘤 骨转移癌 骨折愈合期等 其他 佝偻病 甲旁亢 妊娠后期及儿童生长期 黄疸鉴别诊断 gt是在氨基酸吸收中参与 谷氨酰胺循环的一个重要酶肾 前列腺 胰 肝脏 脾脏 肠 血清中的主要来自肝脏 ggt 参考值 男性 64u l女性 45u l ifcc法 临床意义 肝癌时 gt 提示肝内占位性病变 阳性率95 检测其浓度可判断肿瘤疗效和预后 阻塞性黄疸时 gt 与黄疸相关 是胆汁淤积 胆道梗阻最敏感的酶 酒精性肝损害 gt较alt ast敏感 alp ggt同时测定有助于鉴别alp的来源 alp ggt同时增高 肝脏疾患alp升高 ggt正常 常见于肝外疾患 人类胆碱酯酶有两种 一种是真性胆碱酯酶 它主要存在于红细胞及脑灰质交感神经节运动终板中 另一种是假性胆碱酯酶或拟胆碱酯酶 主要由肝脏合成 并存在于血清中 肝病时此酶活性降低 pche 参考值 4250 12250u ml 临床意义 重症肝炎 慢性活动性肝炎 肝硬化失代偿期 胆碱酯酶活性降低 有机磷杀虫剂中毒 胆碱酯酶明显抑制 孕妇和口服避孕药的妇女 血清胆碱酯酶活性稍低 alt 反映肝实质细胞损伤ggt 反映肝脏胆汁淤积pche 反映肝脏蛋白质合成功能 蛋白质代谢检查 蛋白质代谢检查 合成 除 球蛋白外 血浆蛋白 蛋白质的生理功能 维持血液渗透压 运输载体 组织修复与合成蛋白质的营养来源 ph缓冲系统的一部分 组成体液免疫系统 凝血与纤维蛋白溶解 作为酶催化化学反应 血清总蛋白 清蛋白 球蛋白及a g 总蛋白 tp 清蛋白 a 球蛋白 g 参考值 正常成人 总蛋白60 82g l清蛋白35 50g l球蛋白20 30g la g为1 5 2 5 1 合成原料不足 蛋白质的合成场所破坏 蛋白质丢失及消耗过多 慢性肝病营养不良胰腺功能不良小肠吸收不良 慢性肝病 恶性肿瘤结核肾病甲亢大面积烧伤大出血炎症性肠病 1 清蛋白 总蛋白 高蛋白血症 tp 80g l 血液浓缩 严重脱水 addison病2 清蛋白 总蛋白 低蛋白血症 tp 60g l 摄入不足 营养不良合成障碍 肝细胞损伤 肝硬化 丢失过多 肾病综合征 烧伤消耗增加 结核 恶性肿瘤 甲亢 临床意义 浮肿胸 腹水 肾上腺皮质缺乏 3 球蛋白 总蛋白 以 球蛋白 为主 多发性骨髓瘤 淋巴瘤自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮慢性感染 结核病 疟疾4 球蛋白 总蛋白 免疫功能抑制长期使用肾上腺皮质激素 免疫抑制剂先天性低 球蛋白血症 5 球蛋白 清蛋白 总蛋白 慢性肝病 肝硬化6 a g倒置清蛋白 或球蛋白 肝硬化 多发性骨髓瘤 二 血清蛋白电泳 ph 7血清蛋白质均带负电荷移向正极分子量小 带负电荷多 泳动速度快分子量大 带负电荷少 泳动速度慢 点样点 正常血清蛋白电泳图 正极 负极 点样处 清蛋白0 62 0 71 62 71 1球蛋白0 03 0 04 3 4 2球蛋白0 06 0 10 6 10 球蛋白0 07 0 11 7 11 球蛋白0 09 0 18 9 18 参考值 醋酸纤维素膜法 各组分构成 alb 白蛋白 前白蛋白 1 1酸性糖蛋白 1抗胰蛋白酶 甲胎蛋白 hdl 2 hp crp 2巨球蛋白 脂蛋白 铜蓝蛋白 转铁蛋白 补体系统 脂蛋白 igg igm iga igd ige 临床意义 1 肝脏疾病 清蛋白 1 2 球蛋白 球蛋白 肝硬化 桥 正常 肝硬化 2 肾病综合症 alb 球蛋白 2 球蛋白 正常 肾病综合征 3 m蛋白血症 如多发性骨髓瘤清蛋白轻度 球蛋白明显 正常 多发性骨髓瘤 几种常见病理的电泳图型 血清前清蛋白 pa 测定 在电泳图谱上位于清蛋白前方 染色很浅区带前清蛋白是一种载体蛋白 能与甲状腺素结合 并能运输维生素a 前清蛋白半衰期短 约2天 因此它比清蛋白更能早期反映肝细胞损害 它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响 三 血浆凝血因子测定 凝血因子几乎都在肝脏中合成 因此在肝功能受损的早期 清蛋白检测完全正常 故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验严重肝病血浆凝血因子合成减少 临床上出现皮肤粘膜出血倾向 四 型胶原蛋白测定 参考值 140 g l 临床意义 1 急性肝炎时 无结缔组织显著增生 型胶原蛋白浓度无明显改变 2 慢性肝炎 肝硬化 原发性肝癌病人血清 型胶原蛋白均可明显 型胶原蛋白是肝基底膜主要成分是纤维形成的活动指标 胆红素代谢检查 胆红素代谢检查 胆红素主要是血液循环中衰老红细胞在肝 脾及骨髓中分解破坏的产物 红细胞破坏释放出血红蛋白 代谢生成珠蛋白和血红素 血红素经氧化作用 生成胆绿素 进一步被催化而还原为胆红素 胆红素代谢检查 胆红素代谢过程 复习 血红蛋白非结合胆红素 循环血液红细胞 与葡萄糖醛酸结合结合胆红素 肠道 肾脏 单核 巨噬系统 体循环 尿胆原 尿胆原 尿胆素 肠门肝静循脉环 粪胆素 粪便排出 一 血清胆红素测定 参考值 新生儿0 1天34 103 mol l1 2天103 171 mol l3 5天68 137 mol l成人2 18 mol l结合胆红素0 6 8 mol l非结合胆红素1 7 10 2 mol l 临床意义 1 判断有无黄疸 黄疸程度及演变过程stb 17 1但3402 mol l为高度黄疸 2 根据黄疸程度推断黄疸病因溶血性黄疸通常342 mol l 3 总胆红素 结合及非结合胆红素 程度判断黄疸类型总胆伴非胆明显 提示为溶血性黄疸总胆伴结胆 为胆汁淤积性黄疸三者均 为肝细胞性黄疸 血红蛋白非结合胆红素 与葡萄糖醛酸结合结合胆红素 肠道 肾脏 单核 巨噬系统 体循环 尿胆原 尿胆原 尿胆素 肠门肝静循脉环 粪胆素 粪便排出 循环血液红细胞 溶血性黄疸 血清胆红素尿液结合非结合尿胆原尿胆红素溶血性轻 明显 明显 变深 粪色 血红蛋白非结合胆红素 与葡萄糖醛酸结合结合胆红素 肠道 肾脏 单核 巨噬系统 体循环 尿胆原 尿胆原 尿胆素 肠门肝静循脉环 粪胆素 粪便排出 循环血液红细胞 肝细胞性黄疸 尿胆红素 血清胆红素尿液结合非结合尿胆原尿胆红素肝细胞中 中度 不定中度 正常 粪色 血红蛋白非结合胆红素 与葡萄糖醛酸结合结合胆红素 肠道 肾脏 单核 巨噬系统 体循环 尿胆原 尿胆原 尿胆素 肠门肝静循脉环 粪胆素 粪便排出 循环血液红细胞 梗阻性黄疸 血红蛋白非结合胆红素 与葡萄糖醛酸结合结合胆红素 肠道 肾脏 单核 巨噬系统 体循环 尿胆原 尿胆原 尿胆素 肠门肝静循脉环 粪胆素 粪便排出 循环血液红细胞 梗阻性黄疸 血清胆红素尿液结合非结合尿胆原尿胆红素溶血性轻 明显 明显 变深肝细胞中 中度 不定中度 正常梗阻性重 轻 强 变浅 白陶土色 粪色 乙型肝炎检测 病毒是一类非细胞型微生物 个体极小 可通过细菌滤器 需用电镜观察 仅含有一种核酸作为遗传物质 外被蛋白质衣壳还有包膜 病毒只能在活细胞内寄生 以复制的方式进行增殖 肝炎病毒的定义 指以侵犯人类肝细胞为主 只引起肝炎的病毒 病毒性肝炎在我国危害极大 我国乙肝病毒感染者逾1 2亿 10 乙型肝炎患者近3千万 每年近30万人死于肝炎或肝癌 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 肝炎病毒的类型 病毒病毒科核酸类型传播方式hav小rna病毒正单链rna粪 口hbv嗜肝dna病毒双链dna输血hcv黄病毒正单链rna输血hdv 负单链rna输血hev杯状病毒正单链rna粪 口hfv 粪 口hgv黄病毒正单链rna输血ttv细小病毒负单链dna输血 肝炎病毒的传播方式 1 粪 口 hav hev hfv 流行性 2 输血 垂直 hbv hcv hdv hgv ttv 散发性 1 hbv形态结构 大球形颗粒 dane颗粒 小球形颗粒 管形颗粒 dane颗粒 小球型颗粒 管型颗粒 hbv的小球形颗粒 主要存在形式 不含dna和dna聚合酶 不具传染性 是病毒装配过程中过剩的衣壳 乙肝病毒感染后血液中最多见的一种 它由表面抗原组成 hbv的管形颗粒 串联的小球形颗粒 hbv的小球形颗粒 hbv的管形颗粒 空心汤团 大球形颗粒 dane 直径42nm dane颗粒 双层外壳 核心 外衣壳 相当于一般病毒包膜 内衣壳 相当于一般病毒核衣壳 双股未闭合dna dna多聚酶 dane颗粒形态 完整的病毒 具有传染性 hbsag hbcag hbvdna dnap 外膜蛋白 核衣壳蛋白 hbv的复制方式很特殊 在复制过程中有逆转录过程 与逆转录病毒相似 逆转录后的dna可整合至靶细胞的染色体 hbv的复制 3 hbv的抗原组成 表面抗原hbsag外衣壳抗原前s1抗原前s2抗原内衣壳抗原核心抗原hbcage抗原hbeag 1 hbsag 为hbv中dane颗粒外层的脂蛋白囊膜 在感染后1 2个月出现于血清中 可持续数周 数月甚至数年 参考值 阴性 临床意义 为乙肝感染的一个特异性标志 是乙肝首先出现的病毒标志物在急性乙肝的潜伏期 血清中hbsag即可出现阳性 持续5 6周 于发病后4 5个月内转阴 若阳性结果持续6个月以上 则为慢性乙肝感染状态 2 hbsab 乙肝感染后的主要保护性体 一般出现于hbsag消失以后 在乙肝恢复期缓慢上升 可持续多年 乙肝表抗阳性表示乙肝恢复 并对乙肝有免疫力 对hbsag有一定的中和作用 参考值 阴性 临床意义 hbsab在感染后3 6个月出现 可持续多年 阳性表明既往感染过hbv 现已恢复 注射过乙肝疫苗或hbsab免疫球蛋白者 可呈阳性 3 hbeag 是hbv核心颗粒的一种可溶性蛋白质 具有抗原性 参考值 阴性 临床意义 是乙肝核心抗原的成分 其阳性表明乙肝病毒在肝细胞内复制活跃 具有较强传染性 如持续阳性 表明肝细胞损害严重 可发展为慢性乙肝或肝硬化 4 hbeab 是病人或携带者经hbeag刺激后产生的一种特异性抗体 继hbsab后出现于血清中 其保护性尚未得到确定 参考值 阴性 临床意义 hbeab阳性表示大部分乙肝病毒被消除 病毒复制减少 传染性减低当hbeag转阴 伴有抗hbe转阳常提示hbv复制停止或明显减弱 是急性乙肝病情好转 预后良好的征象 5 核心抗原hbcag 仅存在于dane颗粒核心结构的表面不易在血液中检出是蛋白质 抗原性强 刺激机体产生抗hbc 非中和抗体 无保护力表明病毒在复制 血清具有传染性 6 hbcab 包括igg igm iga抗体 参考值 阴性 临床意义 抗hbc igm见于急性乙型肝炎发病期 是乙肝病毒及其感染的敏感指标 也是hbv在体内持续复制的指标 提示病人有传染性 抗hbc igm阴转表示乙肝逐渐恢复 表面抗原 hbsag 体内是否存在乙肝病毒表面抗体 抗 hbs 体内是否有保护性 可以抵抗病毒入侵 抗原 hbeag 病毒是否复制及具有传染性 抗体 抗 hbe 病毒复制是否受到抑制 核心抗体 抗 hbc 是否感染过乙肝病毒 hbvdna 是病毒复制和有传染性的最直接的证据 检测方法 斑点杂交法 pcr法 dnap dna多聚酶 是逆转录酶 也是直接反应病毒复制的指标之一 hbxag 也可作为病毒复制的标志 hbxag具有反向激活作用 可调控病毒基因转录水平 并对宿主癌基因可能有激活作用 5 抵抗力 1 100 c10min 0 5 过氧乙酸灭活2 耐干燥 紫外线 低温 乙型肝炎病毒的致病性与免疫性 一 传播方式二 所致疾病三 致病机制四 免疫性 传播方式 1 输血传播2 性接触传播3 垂直传播4 口 口传播 唾液检测hbv dna 医源性传播 输血或注射器 血透机 内窥镜等消毒不严格 乙肝 垂直传播 主要途径 围产期 新生儿皮肤 粘膜有破损而接触母血 和产后密切接触 经胎盘及生殖细胞传播 有可能 垂直传播是我国hbv感染的主要模式 易感人群 1 感染者年龄高峰 低发病区 20 40岁 高发病区 4 8岁 2 男女感染率相近 但发病者男多于女 3 感染时年龄越小 越易形成慢性肝炎 肝硬化或慢性hbv携带状态 免疫耐受 4 感染后对相同hbsag亚型的hbv再感染有持久免疫力 但对不同亚型的保护力不完全 所致疾病 急性肝炎爆发型肝炎慢性肝炎 hbv的致病机制 病毒致机体免疫应答低下 易形成hbsag无症状携带病毒变