原醛症的实验室解读ppt课件.ppt

原醛症的实验室解读 协和医院原醛患者 门诊查立位 PRA0 1ng ml h ATII28 89pg ml ALD13 66ng dl 计算ALD PRA为136 6 协和医院原醛患者 入院卧立位醛固酮试验结果 协和医院原醛患者 开博通试验结果 协和医院原醛患者 肾上腺CT显示左侧肾上腺内侧支增粗 考虑特发性醛固酮增多症诊断 ng dl ng ml h 我院患者 梁书云 49岁 糖尿病 高血压 两次脑出血 电解质 钠 134 0mmol L 钾 2 52mmol L 氯 90 7mmol L 二氧化碳结合力 32 0mmol L 24小时尿钾 85mmol 24h 我院患者 卧位高血压三项 20150709 肾素 0 68pg ml 血管紧张素II 89 38pg ml 醛固酮 152 82pg ml 醛固酮肾素比值 224 74 ng dl ng ml h协和pg ml pg ml我院 我院患者 开博通试验结果 服药前肾素0 66ng ml h 血管紧张素 52 61pg ml 醛固酮115 98pg ml 服药后肾素0 43ng ml h 血管紧张素 27 33pg ml 醛固酮148 36pg ml ng dl ng ml h协和pg ml pg ml我院pg ml ng ml h艾迪康 我院患者 肾上腺CT结果显示 左肾上腺增粗 补充诊断 原发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症可能性大 给予螺内酯口服降压保钾治疗 单位对照 ng dl ng ml h协和pg ml ng ml h艾迪康pg ml pg ml我院 单位对照 pg mlng dl1ng 1000pg 1dl 100ml 所以1ng dL 10pg mL所以1pg mL 1 10ng dLng dl ng ml h协和pg ml ng ml h艾迪康 单位对照 ng dl ng ml h协和pg ml ng ml h艾迪康pg ml pg ml我院 RAAS作用机制 肾素 血管紧张素 醛固酮系统通过对血容量和外周阻力的控制 调节人体血压 水和电解质平衡 当血压降低时 肾脏开始分泌肾素 其经肾静脉进入血液 能催化血浆中的血管紧张素原转变成血管紧张素 10肽 血液和肺组织中的转换酶使血管紧张素 降解为血管紧张素 8肽 后者可被氨基肽酶水解为血管紧张素 7肽 RAAS作用机制 这三种血管紧张素均有生物活性 其中血管紧张素 的生物活性较强 而后者在血中的浓度较低 故以血管紧张素 的生物活性最强 实验室检测历史与现状 肾素在人体内有三种存在方式 无活性的肾素原 有活性的肾素原以及肾素 后两者均有活性 能催化血浆中血管紧张素原的转变 但之前由于单克隆抗体的技术限制 无法做出只针对活性肾素位点的特异性单克隆抗体 因此活性肾素含量的检测受肾素原的干扰非常大 人们转而通过另一种方式来评价人体内的肾素活性 即PRA 实验室检测历史与现状 PRA指的是测量一定时间内血浆肾素的酶活性催化内源性血管紧张素原产生A 的产量 操作时需要将预冷的酶抑制剂 防止血管紧张素 在血管紧张素转换酶的作用下转变为血管紧张素 加入血浆样本中 混合均匀后 分为两份 分别置于冰水浴和37度中孵育1小时 孵育后将37度的样本置于冰水浴中迅速冷却备用 实验室检测历史与现状 然后采用竞争法检测血管紧张素 的浓度 根据单位时间内生成A 浓度的不同 来计算血浆样本中肾素的活性 其结果常用ng ml h或nmol L h PRA A RIA37度 A RIA4度 ng ml h 实验室检测历史与现状 PRA检测的性能及可靠性取决于很多方面 例如PH 5 6 提高血管紧张素 的生成效率 生成血管紧张素 的孵育时间 血管紧张素原的浓度水平 加入酶抑制剂防止血管紧张素 降解 操作者的熟练程度及精确度等 实验室检测历史与现状 上世纪90年代以来随着单克隆抗体制备技术的发展 活性肾素的检测试剂盒逐渐面试 根据各类文献综合分析 PRC在临床应用方面可完全替代PRA的检测 并且具有操作更加简便 重复性强 可以追溯至国际校准品等很多方面的优势 实验室检测历史与现状 筛查原醛 PHA 最常用的方法是计算血浆醛固酮浓度和血浆肾素活性的比 即PAC PRA 因为PRA的检测需要特殊的样本前处理过程 因此检测的时间很长 其中有大量纯手工操作 因此不同实验室和不同产品之间的结果重复性和一致性比较差 实验室检测历史与现状 在国内进行的研究证明 使用AARR阈值为42 36进行原发性醛固酮增多症的筛查 灵敏度和特异性分别能达到87 10 和93 75 国外研究证明当病人的醛固酮 pg mL PRC pg mL 大于67 同时醛固酮浓度大于110pg mL时 能够达到100 的灵敏度和93 的特异性 各临床实验室应该根据自己实际情况建立AARR切点 协和 正常Na饮食的情况下 卧位醛固酮一般15ng dl则有意义 在高钠状态下 卧位醛固酮 10ng dl则提示有意义 24小时尿钠 200mmol 为高尿钠 24小时尿钠 50mmol 为低尿钠 摄入6g盐每日 约相当于排出24小时尿钠为100mmol 肾素与肾素活性间能否换算 我们医院的AARR切点定多少合适 原醛分类 原醛症占高血压人群的10 以上 主要为特醛 60 及醛固酮瘤 35 其他少见的有原发性肾上腺皮质增生 1 肾上腺醛固酮癌 1 异位分泌醛固酮的肿瘤 1 家族性醛固酮增多症 型和 型 醛固酮瘤 APA 以单一腺瘤最多见 双侧或多发腺瘤仅占10 直径多 3cm 醛固酮瘤患者的生化异常及临床症状较其他类型原醛症明显 多为ACTH反应型瘤 血醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行 卧立位试验原理 正常人在隔夜卧床 上午8时血浆醛固酮值约为10 160pg mL 保持卧位到中午12时 血浆醛固酮浓度下降 和血浆皮质醇浓度的下降相一致 如取立位时 则血浆醛固酮上升 因为站立后肾素 血管紧张素升高的作用超过ACTH的影响 特发性醛固酮增多症 IHA 特醛症在成人原醛中比例约占原醛总数的60 左右 居第一位 病理特征为双侧肾上腺球状带增生 弥漫性或局灶性 有学者认为特醛症的发生可能是由于一种异常的醛固酮刺激因子所致或由于肾上腺对血管紧张素II的敏感性作用增强所致 其醛固酮分泌不呈自主性 取站立位时血肾素的轻微升高即可使血醛固酮增多 其升高的醛固酮水平可被ACEI抑制 单侧肾上腺结节增生性原醛症 特醛中9 7 者表现为单侧肾上腺增生 临床特点为其病情 血压 血钾 血醛固酮 左心室肥厚发生率等 介于醛固酮瘤组及双侧肾上腺增生组之间 特醛者代谢综合征的发生率较高 高血压 高血糖 高血脂 家族性醛固酮增多症 型即糖皮质激素可治性醛固酮增多症 GRA 多青年起病 肾上腺呈结节样增生 常显 第8号染色体11 羟化酶基因和醛固酮合成酶基因形成一融合基因 11 羟化酶在束状带表达 融合基因的形成导致醛固酮合成酶在束状带异位表达 并受ACTH的调控 所以患者醛固酮分泌可被糖皮质激素抑制 地塞米松抑制试验 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 可做地塞米松抑制试验 地塞米松0 5mgQ6h 10天若应用后醛固酮下降 血压 血钾正常 则为阳性 特醛可出现 1 血钾间断低 2 一般降压药效果差 家族性醛固酮增多症 型 可为肾上腺腺瘤或增生 同一家系中有两个以上确诊者 且经地塞米松抑制试验 基因检测能排除 型 分泌醛固酮的肾上腺癌 肿瘤体积大 直径大于3cm 除醛固酮外 常同时分泌糖皮质激素 性激素 明显高醛固酮血症伴严重低血钾和碱中毒 肿瘤切除后易复发 异位分泌醛固酮肿瘤 极少见 可发生于肾内的肾上腺残余肿瘤或卵巢肿瘤或睾丸肿瘤 卧立位醛固酮试验 试验前一天24 尿K Na Cl 次日行卧立位醛固酮试验 试验日病人卧位4小时以上 空腹8AM卧位取血测血K Na Cl Ald PRA及AII 然后肌注速尿40mg或0 7mg kg 速尿总量 40mg 站立2小时 10AM立位取血测Ald PRA AII 最后计算立位ALD PRA比值 试验前避免服用利尿剂 ACEI ARB 受体拮抗剂 安体舒通等药 若用上述药物 应停药1 2周再做卧立位醛固酮试验 视病情决定是否应用心痛定 有低血钾患者试验前补钾至血钾正常或接近正常 醛固酮卧立位试验方法和注意事项请您于 年 月 日 周 晚八点 带化验单 试验用药及门诊注射 治疗证等准时到达病房 并不可再进食 从夜间零点后不可再进水 正常卧床休息 次日凌晨四点 护士将叫您下床排小便 之后继续卧床不可再坐起及下床 可在床上翻身 晨八点卧位抽血 肌肉注射用药后立即站起 保持站立两小时 可行走 倚靠 上午十点站位抽血 试验结束 注意 试验期间禁食水 停止服用降压药 开搏通试验 试验前一天24 尿K Na Cl 次日行开搏通试验试验 空腹8Am测血压 卧位取血测血K Na Cl ALD PRA ATII 口服开搏通25mg 静卧2小时后10AM再测血压及服药后ALD PRA及ATII 开搏通试验方法和注意事项请您于年月日 星期 晚