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骨与关节结核TuberculosisofBoneandJoint 武汉大学人民医院骨II科邱波 两弯似蹙非蹙笼烟眉 一双似喜非喜含情目 态生两靥愁 娇袭一身之病 泪光点点 娇喘微微 娴静似娇花照水 行动如弱柳扶风 中国古代对于结核的认识 中国早在公元3世纪 就认识到结核病是传染性疾病 中医认为肺痨是由于体质虚弱 气血不足 感染勞虫 侵蚀肺脏所致的慢性疾患 临床症状主以咳嗽 咯血 潮热 盗汗及身体逐渐赢瘦等为特征 由于损伤多在肺 故称肺痨 肖邦 契诃夫 雪莱 鲁迅 骨与关节结核概述 20世纪中叶以前 结核病在西方有 白色瘟疫 之称 在中国有 十痨九死 之说 闻之令人丧胆 19世纪中叶 西方对结核病的认识 持两种不同观点 一种以为是遗传 因为得病的总是一家子 另一种认为是传染 但又苦于无证据 1882年 德国细菌学家 诺贝尔奖获得者柯赫 从病人肺子里找出了结核杆菌 才肯定此病为传染病 且系经呼吸道传染 关于结核 3月24日 是世界结核病日 1882年3月24日 德国细菌学家柯赫 发现了结核杆菌 找出了危害人类几千年的结核病病原菌 过了半个多世纪 又有了对付结核菌最有效的抗生素和化学药物 尤其是异烟肼的出现 使结核病的流行 呈戏剧性地大幅度下降 骨与关节结核概述 结核杆菌是结核病的唯一病因 人体感染结核菌后不一定发生结核病 当感染的结核菌量多或机体抵抗力下降时发病 人体各个脏器都可以因感染结核菌而发病 但以肺结核为多 占所有脏器结核的80 以上 骨与关节结核概述 好发于儿童与青少年是一种继发性结核病 原发病灶为肺结核 可出现在原发性结核的活动期 但大多数发生于原发病灶已经静止 甚至痊愈多年以后 发病部位 好发于 负重大活动多积累性劳损肌肉附着少处 spine50 knee12 hip10 elbow5 骨与关节结核 好发部位 一 病理 骨结核松质骨结核中心型骨质浸润 坏死为主 死骨吸收后遗留一骨空洞边缘型以局限性骨缺损为主密质骨结核 多自髓腔开始 呈局限性溶骨性破坏干骺端结核 具备松 密质骨结核两者特点 滑膜结核滑膜肿胀 充血 炎性细胞浸润 渗液增加 晚期滑膜增生肥厚 单纯骨TB发展为全关节TB 骨 软骨下骨 软骨 滑膜单纯滑膜TB发展为全关节TB 滑膜 软骨 骨 全关节结核 骨关节TB早期 单纯骨TB 滑膜TB 关节功能不受影响 全关节TB 关节功能障碍 治疗得当 病变发展 全关节TB软骨和骨质的大量破坏 起病慢 单发 结核中毒症状低热 乏力 盗汗 纳差 贫血 消瘦局部表现 疼痛 儿童夜啼 脓液破向关节腔引起急性剧烈疼痛寒性脓肿 脓液 结核肉芽组织 死骨 干酪样坏死物 向体表破溃 窦道 流注脊柱结核寒性脓肿压迫脊髓致瘫痪 二 临床表现 后遗症 关节功能障碍关节挛缩儿童骨骺破坏致肢体不等长脊柱结核伴截瘫 轻度贫血 WBC一般正常 混合感染时升高ESR升高结核杆菌培养结核蛋白芯片检测 三 实验室检查 四 影像学检查 X线 重要 不能早期诊断 起病6 8周才出现x ray改变核素骨显像 可早期显示病灶 不能定性CT 对显示周围冷脓肿有独特的优点 MRI 有早期诊断价值 脊柱TB脊髓受压B超 探查深部脓肿的位置和大小关节镜 可行滑膜活检 五 Treatment 全身治疗Systemictreatment支持疗法药物化疗 早期 足量 联合 全程 规律一线药物 异烟肼300mgqdpo利福平450mgqdpo乙胺丁醇750mgqdpo链霉素0 75qdim 局部治疗Localtreatment局部制动局部注射手术治疗切开排脓病灶清除术 指征 禁忌证 术前准备其它手术治疗 病灶清除术Clearanceoffocallesion Indications有明显死骨及大脓腔形成窦道流脓经久不愈单纯骨结核髓腔内积脓压力过高单纯滑膜结核药物疗效不佳 要发展为全关节结核脊髓结核有脊髓受压表现 术前准备preoperativepreparation 系统抗结核2周以上加强营养 输血 增强体力 纠正低蛋白血症 对凝血功能差的病人 补充维生素K混合感染者应先控制感染等待炎症消退 Clearanceoffocallesion 禁忌症Contraindications合并其他活动性结核混合感染 体温高 中毒症状明显有其他严重疾病 不能耐受手术 治愈标准CurativeCriteria 全身情况良好 体温正常 食欲良好局部症状消失 无疼痛 窦道闭合X线表现脓肿缩小 消失或已钙化 无死骨 病灶边缘轮廓清晰3次ESR都正常起床活动已1年 仍保持上述4项指标 占全身结核的首位 其中以椎体结核占大多数 附件结核罕见发生率 腰椎L1 胸椎 颈椎 脊柱结核Spinaltuberculosis 椎体结核分中心型和边缘型两种中心型椎体结核多见于儿童 好发于胸椎 病椎可被压缩成楔形 也可穿透椎间盘而累及邻近椎体 病理 边缘型椎体结核多见于成人 腰椎为好发部位 病变局限于椎体上下缘 很快侵犯椎间盘及相邻的椎体椎间盘破坏 椎间隙变窄是本病的特征 椎旁脓肿脓液汇集在椎体前 后方或两侧 还可沿韧带间隙向上和下蔓延流注脓肿椎旁脓肿积聚至一定数量后 压力增高 穿破骨膜 沿肌筋膜间隙向下方流动 在远离病灶的部位出现脓肿 椎体破坏后可形成寒性脓肿coldabscess 颈椎结核 椎前咽后壁气管食管旁锁骨上窝腋窝胸椎结核 椎旁肋间胸壁脓肿腰椎结核 腰大肌臀肌深方髂窝小转子大腿外侧腘窝 脓肿流注 腰椎脓肿穿破骨膜积聚在腰大肌鞘内 腰大肌脓肿 浅腰大肌脓肿流注到髂窝 髂窝脓肿 深者流注到腰三角 腰三角脓肿 患者除了结核的全身症状外 疼痛是最先出现的症状 Clinicalmanifestation 颈椎结核除颈部疼痛外 还有上肢麻木等神经根受刺激的表现胸椎结核背痛腰椎结核在站立与行走时 往往用双手托住腰部 头及躯干向后倾 使重心后移 尽量减轻体重对病椎的压力 拾物试验 病人从地上拾物时 不能弯腰需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物少数病人发现寒性脓肿才来就诊 X线片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主CT可清晰显示病灶部位 有无空洞和死骨形成MRI具有早期诊断价值 主要用于观察脊髓有无受压和变性 RadiographicEvaluation 脊椎结核椎旁寒性脓肿Spinaltuberculosisparavertebralcoldabscess Differentialdiagnosis 1强脊炎2化脓性脊椎炎3腰椎间盘突出4脊柱肿瘤5嗜酸性肉芽肿6退行性脊椎骨关节病 包括全身治疗和手术治疗Operation 1 切开排脓 寒性脓肿广泛流注出现继发感染 全身中毒症状明显 不能耐受病灶清除术时切开排脓挽救生命2 病灶清除术3 矫形手术纠正后凸畸形 Treatment 脊柱结核并发截瘫Spinaltuberculosiscomplicatedwithparaplegia 发生率10 胸椎结核常见临表 脊柱结核症状 脊髓受压 瘫痪治疗 手术减压 病灶清除 稳定脊柱 不单纯椎板减压预后差 膝关节结核kneejoint tuberculosis 占全身骨关节结核的第二位 仅次于脊柱结核 以滑膜结核起病多见 病变发展缓慢 以炎性浸润和渗出为主 表现为膝关节肿胀和积液 病变发展 结核性病变经过滑膜附着处侵袭至骨骼 使大块关节软骨板剥落而形成全关节结核 后期由于脓液积聚 成为寒性脓肿 穿破后成为慢性窦道 病理 除结核全身症状外 由于膝关节位置表浅 肿胀和积液明显 浮髌试验阳性 早期膝关节穿刺液比较清亮 临床表现 较晚期膝关节结核 滑膜显著肿胀 增厚 穿刺液变浑 有纤维素混杂 最终变为脓性 后期寒性脓肿形成 溃破后成为慢性窦道病变静止或愈合后膝关节纤维强直 1 早期滑膜结核 X线片仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松2 病程较长者可见进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀 至后期 骨质破坏加重 关节间隙消失 严重时出现胫骨半脱位 影像学检查 关节软骨被破坏后 在关节两侧边缘部分可见到凹弧形或鼠咬状骨破坏 3 CT与MRI可以看到X线片不能显示的病灶 MRI具有早期诊断价值4 关节镜对早期诊断滑膜结核具有独特价值 并可做活检及镜下滑膜切除术 全身治疗和局部治疗都不可忽视 Treatment 1 膝关节腔抽液并注入抗结核药物 异烟肼200mg 每次或链霉素1g 每次 儿童减半 每周1 2次 3个月为1疗程如果关节积液减少 色泽转清可以继续治疗 如果不见好转 滑膜肿胀肥厚 可行滑膜切除术 2 全关节结核 如果破坏明显或有脓液积聚 需做病灶清除术对于15岁以下儿童或病灶清除术后尚有部分关节面残留的成人 病灶清除术后可不做融合术对于15岁以上关节毁损严重并有畸形者 病灶清除术后同时行膝关节融合术 3 无论手术或非手术治疗 局部制动不应少于3个月 髋关节结核hipjointtuberculosis 儿童多见 单侧居多早期为单纯滑膜TB或骨TB 后期产生寒性脓肿与病理性脱位 临床表现 结核症状疼痛 跛行 腹股沟 臀部出现寒性脓肿体查 4字试验 髋关节过伸 Thmas征影像 XrayCTMRI Xray early middle late 1 早期表现为髋关节间隙增宽 关节周围软组织肿胀2 中晚期表现为股骨头及髋臼关节软骨及下方的骨质破坏 关节间隙变窄 颈部可发现废用性的骨质疏松3 后期股骨头的脱位或埋入髋臼 earl