膝关节后交叉韧带损伤ppt课件

1 膝关节后交叉韧带损伤 敖英芳北京大学第三医院运动医学研究 2 一 概述膝关节后交叉韧带 PCL 是保持膝关节稳定的重要结构之一 断裂后将会引起膝关节后向不稳及旋转不稳 从而影响膝关节功能 并导致一系列后遗病变 损害关节内其他结构 严重者可引起膝关节病废 以往由于对PCL的重要作用的研究 认识不够 伤后诊断较为困难 重建治疗又较为复杂 有关手术治疗的文献报告很少 3 近年来 随着对PCL解剖 重要生物学特征及生理作用 伤后自然转归及对膝关节功能的影响 重建替代物的选择与重建韧带生物学转归研究的深入 对PCL损伤的认识有了新的发展 临床诊治水平有了近一步提高 目前 随着现代膝关节镜技术的发展完善 关节镜下进行PCL重建已成为可能 4 一 PCL解剖与功能 解剖特点 下止点 起点 起于胫骨髁间后窝后部 约在关节面下0 5cm处 然后斜向内上方向走行 止于股骨内髁髁间侧面前内侧部 上止点 止点 附着部呈圆弧形 长约2 0cm PCL分为前 后两束 前束位于外侧 在屈膝位时紧张 后束位于内侧 在伸膝位时紧张 PCL较粗大 粗细程度约是ACL的两倍 平均长为3 8cm 宽1 3cm 5 6 主要功能 PCL作为膝关节主要的稳定结构 在整个膝关节活动中起着运动轴心的作用 其主要作用为限制胫骨后稳 保证膝关节的后向稳定作用 同时可以限制胫骨过伸 并有一定程度的限制小腿内旋 内收 外展的作用 7 正常情况下 PCL完整 膝关节不会出现不稳 如果PCL断裂 膝关节失去以PCL为轴的旋转作用 除出现膝关节后向不稳外 亦可出现后侧旋转不稳 亦有人认为这不是单纯的膝关节不稳 而是膝关节脱位 唯程度不同而以 8 二 损伤机制任何造成PCL受力的力均可引起PCL受伤 1 过伸伤 膝关节在过伸受伤中 PCL首先受累 常易造成PCL损伤 而ACL正常 但如果暴力过大 亦可引起ACL断裂 同时引起后关节囊严重损伤 过伸伤同时并有内收内旋损伤时可并发外侧副韧带损伤 过伸伤时的应力点位于胫骨上端前方 同时产生胫骨后移位应力 致使PCL损伤 9 2 前后移位损伤屈膝位时小腿 胫骨 受到由前向后的暴力作用 致使PCL承受向后的损伤力 以致损伤 PCL伤可单独发生 合并伤多以外侧结构为多 根据我们的临床经验 合并侧方结构损伤时 暴力多较大 同时有旋转损伤 如果出现膝关节脱位 常引起PCL与ACL同时断裂 同时并发侧方韧带结构损伤 10 三 临床表现与诊断 PCL损伤主要表现为膝关节功能性后向不稳及向侧方旋转不稳 以及由于膝关节不稳所继发膝关节内结构损害引起的症状 膝关节早期不稳可以在伤后不久很快就出现 是由于膝关节失去韧带后向稳定作用所致 膝关节后期不稳可以在伤后较长时间内出现 由于膝关节失去后向稳定结构 膝关节周围肌肉韧带的稳定作用失代偿共同所致 11 临床诊断 病史 均有膝关节损伤史 伤后后向不稳定查体 1 稳继发膝关节内结构损害的体征 2 后抽屉试验 3 后向旋转不稳检查 4 重力试验 胫骨因重力作用而下沉 致使胫骨上端明显凹陷 胫骨结节低下 12 13 X光检查 膝关节后抽屉侧位X光片可见胫骨明显后移核磁共振检查 PCL正常信号改变 增粗 断裂迂曲或消失等改变膝关节镜检查 表现为损伤的PCL张力明显减弱或吸收消失 急性损伤时可发现断端 14 15 四 治疗1 保守治疗2 手术治疗 1 适应症PCL损伤出现膝关节后向功能性不稳者 2 重建材料同ACL重建时的材料选择相同 自体材料 同种异体材料 人工韧带 16 二 膝关节镜下后交叉韧带重建术 17 临床资料 一般资料时间 1999 1 2001 12例数 31例 76例03 7 P22例 P A8例 P M1例陈旧伤28例 急性伤3例 5 10天 年龄 16 51 29 岁 性别 男22 女9膝别 左11 右20例损伤原因 运动伤7 车祸20 生活中意外伤4 18 手术方法 一 B T B法重建方法 1 切口入路 1 斜行切口 2 取腱切口 内髁定位与钻骨道切口 3 单一取腱切口2 取B T B 19 3 镜内操作 入路 处理合并伤 髁间及止点清理 定位与骨道制作 将移植物引入重建PCL4 移植物的固定 上骨块 嵌入法 挤压螺钉法 后固定法下骨块 细丝 门钉后固定法 挤压螺钉 20 21 22 23 24 25 26 27 二 半腱 股薄肌腱重建 1 关节内处理同前2 切口 胫骨结节旁内侧 纵 横 斜 3 取腱4 备腱 28 3 上骨道的制做4 下骨道的制做5 移植物的引入6 移植物的引入 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 三 双股薄肌腱 半腱肌腱股骨双隧道重建后交叉韧带 胫骨结节内侧1 5厘米做3厘米纵切口 暴露鹅足 分离股薄肌和半腱肌腱 并用取腱器取其全长 修剪肌腱至20厘米 返折后长度为10厘米 四股肌腱一端共同编织缝合 返折端股薄肌腱 半腱肌腱分别用Ethibond缝线编织缝合 39 股骨侧双骨道定位 上侧骨道入口的中心位于髁间窝顶下方13毫米 关节软骨缘后方13毫米 下侧骨道入口位于髁间窝顶下方20毫米 关节软骨缘后方8毫米 分别用直径7毫米 长度40毫米的扩孔器扩出直径7毫米 深20毫米的柱状骨道 40 暴露胫骨侧止点 胫骨骨道定位器中心点对准胫骨侧止点的下外部分 用直径2 4毫米克氏针引导空心钻钻出胫骨骨道 用直径递增1毫米的系列扩孔器将骨道直径扩至四股肌腱的直径 41 从前外侧关节镜入路将移植物引入关节 先将四股肌腱一端引入胫骨骨道 再分别将半腱肌腱和股薄肌腱返折端引入股骨上 下骨道 肌腱在骨道内部分至少25毫米 屈膝80度 用可吸收挤压螺钉固定股骨下骨道的股薄肌腱 伸膝位 拉紧移植物 80N力量 用可吸收挤压螺钉固定胫骨骨道的四股肌腱 再屈膝80度 用可吸收挤压螺钉固定股骨上骨道的半腱肌腱 施加80N力量 42 43 利用双股薄肌腱 半腱肌腱股骨双隧道重建后交叉韧带时 股骨骨道内的肌腱可以利用微孔钢板固定 胫骨端肌腱用骑缝钉固定 44 四 利用股四头肌腱进行双束重建 45 术后康复 术后可调活动支具固定于0 位伸膝固定2 3天扶拐下地 可稍负重 逐渐增加负重量1 2周可全负重 扶拐行走3 5天创伤期过后即可开始屈膝功能练习 4周过90 6周过120 8周近正常 半年恢复正常活动 1年复训 46 结果 随访 随访半年 2年11个月 平均1年9个月 效果 稳定性明显改善 运动员恢复体育训练与比赛 术后再AS观查 PCL塑形良好 47 讨论 PCL损伤发生率增高的因素竞技体育的复杂性 对抗性升级各种体育活动的开展 拔河伤 体育活动人数的增多交通伤明显增加 20 31 48 PCL是膝关节重要的静力稳定结构 在保证膝关节后直向稳定与旋转稳定方面起重要作用 PCL断裂后由于失去制导和限制作用 失去静力稳定因素而导致后向不稳 虽然加强膝关节周围肌肉力量训练 尤其是股四头肌力 可以补偿部分稳定作用 但很难完全代替PCL的重要作用 若不及时纠正 将会失去PCL韧带组合的整体稳定作用 使膝关节失去正常运动规律 引起或加重其他主要结构损害 反复后直向不稳 异常牵拉韧带及关节囊继发松驰 晚期出现后侧方旋转不稳 49 对PCL损伤及治疗的问题 目前随着对PCL生物力学及重建材料研究的深入 使PCL损伤的治疗进入了新的阶段重点 提高重建PCL稳定性 促进再血管化 选材 微创手术 康复 50 PCL伤后自然演变过程 功能适应期 伤后3 18个月 功能耐受期 相对较适应期长 继发损伤关节期 退变期 51 治疗 1 保守治疗 急性损伤 陈旧损伤2 手术重建 静力重建 动力重建3 重建材料 自体材料 同种异体材料人工韧带4 手术方法 开放手术关节镜微创手术 52 关于PCL的治疗 我们48例临床总结 中华骨科 99 19 4 222急性损伤的保守治疗效果不佳 起止点重建 原位修复 疗效好 体部断裂 断端缝合 效果不佳 重建 临床效果好 髌腱 半腱 股薄 双或四束 主张与建议 PCL断裂应进行重建治疗 53 复合损伤的处理 PCL伤为严重暴力所致 常合并其他韧带损伤 并引起多向复合性不稳 因此 手术治疗时应予以纠正 关节内韧带损伤应同时修复 关节内与关节外韧带合并伤时 酌情可一期处理 亦可分期处理 先重建PCL与ACL 再修复M或FCL 54 膝关节镜下重建PCL的优点 微创 损伤小 术后反应轻封闭式操作探查全面 诊断准确 处理关节内合并伤骨道定位准确 移植物固定牢固移植物塑形改建良好康复快 55 应注意的问题 PCL深在 预防血管神经损伤膝关节灌注液渗流至小腿后间隔上 下止点定位要准确