人工气道ppt课件

人工气道的建立与维护 概述 所有急危重症均与呼吸功能相关 急救中危急事件发生率很高 是危重病人的重要死亡原因 在美国危重病人中每年有约34 因呼吸衰竭而接受机械通气治疗 其人数高达50万之多 概述 人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之一 也是ICU必须掌握的重要技术之一 在紧急情况下 能否对病人的呼吸道情况作出快速 准确的判断 并给予正确的处理 常常直接关系着病人的安危 相关解剖学 上呼吸道 气道不规则结构变异大与消化道共同入口软组织多 血管丰富最常见的气道梗阻部位 鼻咽腔 咽腔由鼻咽 口咽 喉咽组成咽腔3个生理性弯曲段鼻腔弯曲鼻咽弯曲口咽弯曲咽腔是以肌肉为主的不规则肌性管道是气道梗阻的主要原因 鼻中隔 鼻中隔有35 的成人偏曲 使鼻腔狭窄 影响气道通畅的原因及处理 人工气道 指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接 通过建立人工气道可纠正患者的缺氧状态 改善通气功能 有效清除气道内分泌物 进行机械通气治疗 人工气道 artificialairway 人工气道的分类 确定性人工气道指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用的人工气道非确定性人工气道具有不可靠 易变的特点 多以临时应用为主 但简便易实施 快捷 人工气道的分类 按人工气道所处的位置分 上人工气道 非确定性下人工气道 确定性按是否创伤分 有创人工气道无创人工气道 建立人工气道的目的 保证呼吸道的通畅保护气道 预防误吸便于呼吸道分泌物的清除为机械通气提供封闭通道 人工气道的建立方法 一 初级人工气道技术二 高级人工气道技术 初级人工气道技术 1 徒手开放气道技术2 咽通气道技术3 面罩加压通气技术4 喉罩通气技术5 食道 气管联合导管通气技术 徒手开放气道技术 徒手开放气道技术是气道管理的最基本技术 具有简便 快捷 持续时间短 占有人力 效果不确定的特点 急救人员必须经常的训练才能取得良好的疗效 徒手开放气道技术 仰头抬颏法 仰头抬颈法 托下颌法 单纯托起下颌 徒手开放气道技术 舌 颌上举法 徒手开放气道技术 仰头抬颏法91 气道开放 仰头托下颌法78 有效 仰头抬颈法39 有效 单纯托起下颌效果最差 舌 颌上举法效果最好 咽通气道技术 咽通气道是用特殊管道插入咽部 使舌根前移 达到解除呼吸道梗阻的目的 避免人工长时间托下颌的疲劳 多用于暂不需要气管插管的病人 咽通气道技术 按管道插入途径的不同分为 口咽通气道鼻咽通气道 口咽通气道 是一沿舌头向口咽深部插入的物件末端位于口咽后壁与舌跟部之间 气体从其腔隙内通过选择型号 门齿至耳垂或下颌角 宁长勿短 宁大勿小可经其吸痰 吸氧 口咽通气道 经口置入患者咽部的人工气道主要作用 预防舌后坠避免舌头咬伤便于吸痰 口咽通气道的放置 长度的选择 嘴角至下颌角的距离方法 口咽通气道适应症 上呼吸道完全或不完全梗阻癫痫发作或痉挛性抽搐者呼吸道分泌物过多的肥胖者无牙颌患者需面罩通气者全麻患者 仍有麻醉性药物残留者颈椎骨折或失稳者 口咽通气道的缺点 对咽喉刺激大 清醒难使用长时间张口 口腔护理难度大少数患者安装后与咽弯曲不吻合 出现通气不良 口咽通气道的护理要点 妥善固定 口咽通气管尾端固定在患者上下门齿外可用胶布固定在唇面部 注意胶布受潮松脱保持管腔通畅 规范吸痰操作加强气道湿化 可在外面罩层湿纱布监测生命体征严格口腔护理 2 3小时挪动位置 4 6小时清洁口腔及管路 每日更换一次 鼻咽通气道 鼻咽通气道由硅胶或软组织塑料制成 柔软 因不经过咽喉三角区故刺激性小 病人耐受好通过一侧鼻孔插入 末端置于舌跟部与口咽后壁之间型号选择 以患者小指直径作为参考 插入深度约为鼻尖到耳垂长度 鼻咽通气道 由鼻孔置入咽部的人工气道主要作用减少吸痰对鼻粘膜的损伤预防舌根后坠可用于清醒患者 鼻咽通气道的放置 长度的选择 鼻尖到耳垂的距离导管头应在会厌水平之上 鼻咽通气道适应症 张口困难 口腔创伤 下颌骨骨折口腔感染 全口义齿 无牙颌昏迷及癫痫者 鼻咽通气道禁忌症 颅底骨折 脑脊液漏鼻息肉 严重阻塞性鼻炎出凝血障碍 鼻咽通气道护理要点 妥善固定 鼻咽通气管尾端较小 防止滑入鼻孔保持管腔通畅 规范吸痰操作监测生命体征每日更换一侧鼻孔 防止长期鼻窦开口阻塞造成鼻窦炎 其他咽通气道 带气囊口咽通气管COPA 其他咽通气道 PAXPRESS通气道在通气管远端设计了一个三角形封闭片 封闭食道入口KING氏喉通气道由口咽套囊 食道套囊 通气管和胃引流管组成船式口咽通气道采用槽状可变形软塑料封闭咽部 不带充气套囊CobraPLA通气道通气管带有套囊 封闭咽部 末端用软材料制作 具有通气缝 面罩加压通气技术 避免直接接触患者的口鼻可补充给氧若有单向活瓣 可避免暴露于呼出气中易于教学提供有效的给氧与通气比口对口呼吸更易于接受 面罩加压通气技术 单人从旁侧操作胸外按压和人工呼吸时易于兼顾仰头举颏手法 口对面罩通气 面罩加压通气技术 球囊 面罩装置通气 面罩加压通气技术 面罩通气有效性的判断 双手的感觉 左手感觉气流在口腔和咽部的振动 右手感觉球囊的张力 听诊 胸骨切迹上听到管性呼吸音CO2监测仪看到波动曲线SPO2 95 喉罩通气技术 laryngealmaskairway LMA 喉罩的分类 1 普通型LMA standardLaryngealairway LMAS 第一代由通气管 杓状罩囊 栅栏和充气囊组成 2 插管型喉罩 intubatingLMA Fastrach ILMA 第二代3 引流型喉罩 LMA Proseal LMAP 第三代 喉罩操作方法 喉罩通气技术 喉罩通气道的缺点 漏气反流和误吸位置不当或移位堵塞气管口咽喉疼痛和损伤 食道 气管联合导管通气 ETC 食道 气管联合导管 无论进入食道还是气管均可以进行通气 广泛的应用于院前急救及困难插管 高级人工气道技术 1 各种类型的气管插管2 气管切开3 环甲膜穿刺 气管插管种类 带加强钢丝的导管 双腔导管 可冲洗气囊式导管 气管插管前的准备 知情同意 物品的准备病人准备 气管插管的选择 ID深度成年男性7 5 8 022 24成年女性7 0 7 521 23新生儿3 0 3 511 12儿童Age 4 4Age 2 12预备 0 5mm的导管 置入气管插管后 吸痰放置牙垫充上气囊吸氧正压通气 简易呼吸器 置入气管插管后固定 胶带固定法 气管导管固定器 置入气管插管后固定 固定前 测量导管顶端距门齿的距离 并标记清楚 固定时需要1 2个牙垫 需要粘性较好的胶布 3M绸胶布 一般长约30 35cm宽约2cm 两端分别固定面颊部 中间部分缠绕导管与牙垫 2 4圈 一般用两条胶布 先固定上颌 可采用固定器 固定后注意再次听诊双肺呼吸音 观察动度是否一致 置入气管插管后固定 如遇患者躁动 吐管动作明显或面部油腻 分泌物多 胶布粘贴不稳 或对胶布过敏的情况 可用棉带进行固定 注意不要压迫耳廓如患者没有牙齿 可用纱布缠绕或直接用纱布卷 注意每日更换被口腔分泌物浸湿的纱布 气管插管位置 气管内导管在气管内的最佳位置为 气管内导管尖端位于隆突上2 4cm 气管插管位置的评估 听诊胸廓的动度呼气末二氧化碳监测SpO2监测胸片纤维支气管镜 经鼻气管气管插管 经口与经鼻插管比较 优点操作简单 利于急救管腔大 方便吸痰缺点容易移位 脱出耐受性差不利于口腔护理口咽部损伤 优点耐受性好易于固定缺点操作困难 不利于急救管腔小 吸痰不方便鼻出血 鼻窦炎VAP发生率 首选经口气管插管 经口插管经鼻插管 气切套管的种类 常规气切套管及内套管带窗孔式气切套管无囊式气切套管 带 不带窗孔 可冲洗式气切套管及内套管可调长度式气切套管金属气切套管 气管切开的方法 传统外科气管切开术经皮气管切开术操作简单 快速并发症较少易于培训 气管切开的准备 知情同意 物品的准备病人准备 气切套管的固定 注意保护颈部皮肤 环甲膜穿刺术 环甲膜穿刺术 优点是部位容易发现 操作简单 损伤小 而且快速有效 在紧急情况下 无熟练的外科医生行气管切开时可使用 局限性 环甲膜切开术的套管留置时间不宜超过48小时 过久可继发喉狭窄 环甲膜穿刺术 急性上呼吸道梗阻 如白喉 喉头水肿等 不稳定颈椎 头面部严重外伤 气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时 适应症 环甲膜穿刺术 平卧 垫肩 局部麻醉 摸清甲状软骨和环状软骨间的凹陷 一手夹持固定气管 沿环状软骨上缘作2 3cm的横形切口 切开皮肤 皮下组织至环甲膜浅层 用尖刀于环甲膜处作1cm横形切口 继之用气管扩张器扩大切口 置入气管插管 用缝线缝合固定插管 操作方法 人工气道的管理 气管导管固定气道内吸引气管导管气囊的护理气道湿化 另讲 VAP预防 略 气管导管的固定 没有一种方法是万无一失的 需谨慎预防意外脱管的发生 正确固定方法床旁监护 医护合作 适当的保护性约束合理使用镇静剂患者的心理护理 人工气道内吸痰 目的保持气道通畅获得化验标本 吸痰指征 按需吸痰 闻及明显痰鸣音 或人工气道内见到痰液涌出呼吸机提示气道内分泌物过多呼吸机flow T曲线环有锯齿状改变容量控制模式时气道峰压增加压力控制模式时潮气量减少氧饱和度下降或血气结果恶化患者频繁的发生咳嗽脑血管病及药物因素所致咳嗽无效时刺激患者咳痰需留痰标本作化验检查 呼吸机波形改变 人工气道内吸痰 压力的选择2010ARRCGuideline成人不超过 150mmHg婴儿 80 100mmHg单位换算 1Mpa 1000 Kpa1Kpa 7 5 mmHg 人工气道内吸痰 吸痰管选择材质 硅胶 透明 硬度和可弯曲性适宜 长度 40 50cm 可到达支气管 设计 表面经过雾化和毛化处理 前端一般有2 3个侧孔 有负压调节孔吸痰管外径 气管插管内径的1 2 吸痰管置入深度 深吸引 遇阻力后回撤1cm浅吸引 预设长度为人工气道和辅助装置长度吸痰管末端不能超出气管导管避免或减轻气道粘膜损伤 吸痰过程中的监测 生命体征痰液量 性质 动态观察 患者氧合的耐受程度患者的主观感受 人工气道气囊管理 气囊作用气囊压力的要求气囊充气技术气囊上分泌物清除 气囊的作用 密闭气道保障正压通气防止误吸减少VAP的发生 气囊种类 低容高压型气囊高容低压型气囊泡沫气囊 低容高压型气囊 高容低压型气囊 气囊压力要求 气囊压力过大 气道粘膜毛细血管灌注压 约18 5mmHg 气管食管瘘 气道狭窄 神经麻痹气囊压力过小 漏气误吸 VAP发生率显著性增高推荐的气囊压力 25 30cmH2O 气囊压力监测方法 气囊压力测定仪每6 8h测量一次 气囊充气方法 气囊测压表充气法最小闭合容量技术 MOV 最小漏气技术 MLT 最小闭合容量技术 MOV 气囊充气后 在吸气时无气体漏出方法将听诊器置于气管处 向气囊内注气直到听不到漏气声每次抽出0 5ml气体 至可闻及少量漏气声每次以0 5ml注气 直到吸气时听不到漏气声为止优点不易发生误吸 不影响潮气量缺点比MLT易发生气道损伤 最小漏气技术 MLT 气囊充气后 在呼吸时有少量漏气方法听诊器置于气管处 向气囊内注气直到听不到漏气声然后抽出气体 每次0 1ml 直到吸气时听到少量漏气优点减少潜在的气道损伤 与MOV相比 缺点易发生误吸 对潮气量有影响气囊上气管粘膜干燥 气囊上滞留物 气囊上滞留物的形成口咽部分泌物胃内容物气囊上滞留物的吸入是形成VAP的重要途径 SafdarMD RespiratoryCare2005 50 6 725 735 气囊上滞留物清除 降低VAP的发生率 降低医疗费用方法 持续 间断声门下分泌物引流气流冲击法清除气囊上滞留物 声门下分泌物引流 声门下分泌物引流的操作 DiazE RespirCare 2005 50 900 906 负压压力 气囊压力 气流冲击法清除气囊上滞留物 原理在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器 在肺充分膨胀的同时放气囊 在气管内导