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第44章尿路梗阻 第一节概述 泌尿系统是一个管道系统 通常将肾盏 肾盂 输尿管称为上尿路 膀胱和尿道称为下尿路 尿液的排出有赖于尿路的通畅 尿路内外的任何狭窄 堵塞或压迫等 都将影响尿液的引流和排泄 造成尿液滞留 称为尿路梗阻或泌尿系统梗阻 尿路梗阻会引起什么结果呢 上尿路梗阻引起肾积水和肾功能受损 下尿路梗阻引起排尿困难 进一步发展也可引起肾积水和肾功能受损 病因 一 病因与分类 按病因分为 机械性 动力性和医源梗阻 据部位分为 上尿路梗阻及下尿路梗阻 肾盏梗阻 肾盂梗阻输尿管梗阻膀胱出口梗阻尿道梗阻 一 上尿路梗阻的原因 上尿路机械性梗阻的原因 肾及输尿管先天性异常如肾盂输尿管交界处狭窄等 肾及输尿管结石 肾盂及输尿管肿瘤 输尿管炎症 宫颈癌淋巴结转移压迫输尿管 输尿管损伤等 上尿路动力性梗阻的原因 先天性巨输尿管症等 二 下尿路梗阻的原因 下尿路机械性梗阻的原因 前列腺增生症 膀胱颈挛缩 尿道狭窄 尿道瓣膜 尿道结石等 下尿路动力性梗阻的原因 以神经原性膀胱机能障碍为常见 三 医源性梗阻的原因 手术误扎输尿管 尿道断裂引起尿道狭窄 放射治疗可致输尿管闭锁器械检查损伤 二 病理生理 基本病理变化 梗阻以上尿路扩张 初期 管壁增厚 后期 管壁变薄 肾积水时肾盂扩张 肾实质萎缩 变薄 肾盂容积增大 最后成为一个无功能的水囊 膀胱以下发生梗阻 可使输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失 导致尿液返流 肾盂积水 梗阻 尿潴留 感染 感染 结石 病理生理改变 肾盂内压增高肾小球滤过停止 安全阀 开放 四条途径 返流肾小球滤过恢复 肾盂淋巴返流肾盂静脉返流肾盂肾窦返流肾盂肾小管返流意义 保护急性短时间梗阻不致严重损害肾组织 三 治疗原则 原则 解除梗阻 预防感染 保护肾功能 一 病因治疗 尿路梗阻疾病的治疗应在明确诊断 查明病因的基础上 消除引起尿路梗阻的原因 才能彻度治愈 例如 肾盂输尿管连接部狭窄 如患肾仍有功能 应作肾盂成形术 肾及输尿管结石可行体外震波碎石或手术取石术 前列腺增生症如病情允许 应行前列腺摘除术 尿道狭窄应行狭窄段切除及吻合或拖入术 双侧尿路梗阻的治疗原则为两侧肾功能尚可时 宜先对肾功能较差侧施行手术 使两肾功能均能充分恢复 如两侧肾功能均差时 应选择肾功较好的一侧先行手术 对侧亦应尽快施行手术 二 梗阻以上造瘘术 如梗阻病因暂时不能解除 或病人情况不允许作较大手术时 可先在梗阻以上部位行造瘘术 以利尿液引流 使梗阻引起的损害逐渐恢复 待条件许可时 再解除梗阻的病因 上尿路梗阻时行肾造瘘术 下尿路梗阻时行膀胱造瘘术 三 肾切除术 如上尿路梗阻导致严重肾积水 肾功能已极度损害或又合并严重感染时 如对侧肾正常 可将患侧肾切除 第三节良性前列腺增生 良性前列腺增生 BPH 即俗称的前列腺增生症 是老年男性最常见的疾病之一 占泌尿外科住院病人的8 11 发病率仅次于尿路结石 占第二位 40岁以上前列腺有不同程度的增生 50岁以后出现临床症状 大约50岁以上的发病率为50 60岁以上的发病率为60 70岁以上的发病率为70 依此类推 一 病因 病因尚不完全清楚 目前公认的是老龄和有功能的睾丸是发病的基础 两者缺一不可 随着年龄增长 睾酮 双氢睾酮及雌激素水平的改变和失去平衡仍然是前列腺增生的重要病因 二 病理 前列腺分区 McNeal分区 中央带 占2 射精管穿过该部位移行带 占5 前列腺增生起始部位 挤压外周腺体形成假包膜 外科包膜 而有明显的界限 外周带 占75 前列腺癌发生部位前列腺增生引起排尿困难 平滑肌增生 痉挛收缩腺瘤增大 尿道弯曲 伸长 受压逼尿肌肥大 形成小梁 憩室 尿失禁尿潴留 结石和感染 肾积水 肾功受损 病理生理 前列腺增生尿道梗阻 排尿困难 逼尿肌增厚膀胱扩张输尿管返流肾积水 肾功能受损 三 临床表现 尿频 早期症状 尤夜尿增多 后期膀胱内残余尿增多而膀胱的有效容量减少所致 进行性排尿困难 起尿缓慢 排尿费力 射尿无力 尿线细小 尿流滴沥 分段排尿及排尿不尽等 尿潴留 膀胱残余尿量不断增加 充盈性尿失禁 遗尿 受凉 饮酒 劳累等诱发腺体充血水肿发生急性尿潴留 其他症状 血尿 并发感染或结石可有膀胱刺激症状 肾积水 肾功不全 痔 脱肛及疝等 四 诊断 1 病史 50岁以上男性 尿频 夜尿增多 排尿困难 尤其是进行性排尿困难 考虑前列腺增生 2 直肠指诊 是诊断前列腺增生症的重要步聚 按增生程度可把前列腺增生症分为三度 第一度增生为腺体增大 中央沟变浅 第二度增生为腺体明显增大 中央沟消失或略凸出 第三度增生为腺体显著增大 中央沟明显凸出 甚至手指不能触及腺体上缘 3 超声检查 可测量前列腺的大小 内部结构 进行分度 测定膀胱残余尿量 正常前列腺经直肠B超 增生的前列腺经直肠B超 4 尿流动力学检查 测定排尿时膀胱内压的改变 了解逼尿肌功能有无异常 5 膀胱镜检查 能直接观察前列腺各叶的增生情况 并可了解膀胱内有无其他病变 如肿瘤 结石 憩室等 从而决定手术治疗的方式 6 前列腺特异性抗原 PSA 前列腺增大有结节或较硬时 以排除前列腺癌 正常男性膀胱镜图像 中右侧叶增生 两侧叶增生 五 鉴别诊断 1 膀胱颈硬化症 慢性炎症所致 年龄较轻 男女均可发病 2 前列腺癌 指检前列腺硬如石 结节状 血清PSA升高 活检 3 膀胱癌 膀胱镜检可鉴别 4 神经原性膀胱功能障碍 尿流动力学检查可明确诊断 5 尿道狭窄 有尿道损伤或感染病史 六 治疗 前列腺增生应根据病人具体情况采用等待观察 药物治疗和手术治疗 1 药物治疗 1受体阻滞剂 特拉唑嗪 哈乐 高特灵5 还原酶抑制剂 保列治 非那雄胺 爱普列特激素 已烯雌酚 苯甲雌二醇 黄体酮 植物药类 降低胆固醇药物 2 手术治疗 手术指征 1 症状严重影响工作和生活 药物治疗无效 2 曾反复出现急性尿潴留 肉眼血尿及感染 3 残余尿量 50ml 4 并发膀胱结石 5 慢性尿潴留 上尿路积水和肾功能损害经尿道前列腺电切术 TURP 前列腺切除手术 前列腺切除手术 切除增生部分 并非切除整个前列腺手术方式可有多种 重要者有下列四种 耻骨上前列腺切除术 耻骨后前列腺切除术 经会阴部前腺摘除术 经尿道切除前列腺 其他治疗 激光 射频 聚焦超声 气囊扩张 尿道支架网 耻骨上前列腺摘除术 经尿道前列腺电切除术 TURP 记忆金属支架 微波高温治疗 球囊扩张术 四种前列腺手术优 缺点比较表 安度晚年 第四节急性尿潴留 定义 由于膀胱颈部以下严重梗阻 突然不能排出尿液 尿液潴留于膀胱内 病因多 情况急 需及时诊断和处理 一 病因 1 机械性梗阻 膀胱颈部至尿道口之间任何梗阻性病变 均可引起急性尿潴留前列腺增生 尿道损伤 尿道狭窄 膀胱内大量凝血块 膀胱尿道结石 膀胱巨大肿瘤等2 动力性梗阻 膀胱 尿道并无器质性梗阻病变 是由于排尿功能障碍所致麻醉手术后 平滑肌松弛药物 低钾血症 中枢和周围神经损伤 二 临床表现与诊断 有尿意急迫感 尿潴留 可呈假性尿失禁小儿或意识障碍者出现烦躁不安或牵拉阴茎动作小腹部半球状隆起 光滑有弹性 叩诊呈浊音 三 治疗 治疗原则 解除病因 恢复排尿 不能立即去除病因 先解除尿潴留腰麻和直