宁强疾控中心--宁强创建慢病综合防控示范区汇报材料ppt课件.ppt

宁强县疾控中心王忠宝 宁强县疾病预防控制中心慢性病防治工作简介 中心简介 宁强县疾病预防控制中心 简称疾控中心 于2004年8月经宁强县编制领导小组批准 2005年7月卫生执法监督与疾病控制分离后 由原宁强县卫生防疫站改革组建而成 属全额预算拨款公益性事业单位 中心现有正式职工45人 其中专业技术人员33 高级职称3人 中级职称11人 初级19人 人 工勤人员12人 分配在不同的工作岗位 中心设有免疫规划科 流行病科 传染病控制科 结核病防治科 地方病防治科 慢性病防治科 财务总务科 健康教育科 检验科 生物制品科 公共卫生科 预防接种门诊 办公室 后勤科13个科室 所承担工作内容 传染病控制与应急处置 免疫规划实施与管理 慢性病防治 高血压 型糖尿病 重性精神病等 重点传染病防控 狂犬病 结核病 艾滋病 手足口 麻风病 疟疾等常见季节性传染病 学校卫生 突发公共卫生事件应急处置 健康危害因素监测与控制 实验室检测分析 健康教育与健康促进 技术指导与应用 灾后防疫等职能 是全县疾病预防与控制的技术指导中心和技术服务机构 村医生应当学习那些传染病防治方面的法律法规 中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国执业医师法医疗机构管理条例乡村医生从业管理条例突发公共卫生事件应急处置条例突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法传染病报告信息管理规范等等 诸如结核病防治 艾滋病防治等法规 不一一列举 村医生从业管理条例 村医生是指按照 乡村医生从业管理条例 规定 获得乡村医生执业证书且在村卫生室从业的人员 乡村医生的主要职责是向农村居民提供公共卫生服务及一般疾病的诊治 乡村医生承担的公共卫生服务主要包括 一是提供国家基本公共卫生服务 包括建立居民健康档案 健康教育 预防接种 传染病防治 儿童保健 孕产妇保健 老年人保健 慢性病管理 二是协助专业公共卫生机构提供国家基本公共卫生服务以外的其他公共卫生服务 协助处置突发公共卫生事件等 中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国主席令第十七号 中华人民共和国传染病防治法 已由中华人民共和国第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议于 年 月 日修订通过 现将修订后的 中华人民共和国传染病防治法 公布 自 年 月 日起施行 中华人民共和国主席胡锦涛 年 月 日修订后的传染病防治法第69条规定法律责任1 责令改正 通报批评 给予警告 2 降级 撤职 开除 吊销执业证书 3 刑事责任 构成犯罪的 依法追究刑事责任 责令改正 通报批评 给予警告 有下列情形之一的 由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正 通报批评 给予警告 1 未按照规定承担本单位的传染病预防 控制工作 医院感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作的 2 未按照规定报告传染病疫情 或者隐瞒 谎报 缓报传染病疫情的 发现传染病疫情时 3 未按照规定对传染病病人 疑似传染病病人提供医疗救护 现场救援 接诊 转诊的 或者拒绝接受转诊的 4 未按照规定对本单位内被传染病病原体污染的场所 物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处置的 5 未按照规定对医疗器械进行消毒 或者对按照规定一次使用的医疗器具未予销毁 再次使用的 6 在医疗救治过程中未按照规定保管医学记录资料的 故意泄露传染病病人 病原携带者 疑似传染病病人 密切接触者涉及个人隐私的有关信息 资料的 降级 撤职 开除 吊销执业证书 造成传染病传播流行或其它严重后的 对负有责任的主管人员和其他直接责人员依法给予降级 撤职 开除的处分并可依法吊销有关责任人员的执业证书 刑事责任 因工作失职造成重大危害的责任事故 构成犯罪的 依法追究刑事责任 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法 卫生部令第37号 第四十条执行职务的医疗卫生人员瞒报 缓报 谎报传染病疫情的 由县级以上卫生行政部门给予警告 情节严重的 责令暂停六个月以上一年以下执业活动 或者吊销其执业证书 责任报告单位和事件发生单位瞒报 缓报 谎报或授意他人不报告突发公共卫生事件或传染病疫情的 对其主要领导 主管人员和直接责任人由其单位或上级主管机关给予行政处分 造成传染病传播 流行或者对社会公众健康造成其他严重危害后果的 由司法机关追究其刑事责任 以上是给大家介绍了传染病的相关法律和规定 让大家做个了解 在以后的工作过程中要严格按照上级单位的要求开展传染病防治工作 不要违规或触犯法律 现行法定传染病分类 种类 名称与报告传染病分类 现行法定传染病名单共39种 甲 乙 丙三类 甲类传染病 2种 鼠疫 霍乱 乙类传染病 26种 传染性非典型肺炎 艾滋病 病毒性肝炎 甲型 乙型 丙型 戍型 未分型 脊髓灰质炎 人感染高致病性禽流感 人感染H7N9禽流感 麻疹 流行性出血热 狂犬病 流行性乙型脑炎 登革热 炭疽 肺炭疽 皮肤炭疽 未分型 痢疾 细菌性 阿米巴性 肺结核 涂阳 仅培阳 菌阴 未痰检 伤寒 伤寒 副伤寒 流行性脑脊髓膜炎 百日咳 白喉 新生儿破伤风 猩红热 布鲁氏菌病 淋病 梅毒 期 期 期 胎传 隐性 钩端螺旋体病 血吸虫病 疟疾 间日疟 恶性疟 未分型 丙类传染病 11种 流行性感冒 流行性腮腺炎 风疹 急性出血性结膜炎 麻风病 流行性和地方性斑疹伤寒 黑热病 包虫病 丝虫病 除霍乱 细菌性和阿米巴性痢疾 伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病 手足口病 其他传染病 非淋菌性尿道炎 尖锐湿疣 生殖器疱疹 水痘 肝吸虫病 生殖道沙眼衣原体 恙虫病 森林脑炎 结核性胸膜炎 人感染猪链球菌病 人粒细胞无形体病 不明原因肺炎 不明原因发热伴血小板减少综合症 AFP 其他注意 传染性非典型肺炎 脊髓灰质炎 人感染高致病性禽流感按照甲类传染病记性管理 传染病报告 报告人 卫生部2003年第37号部长令 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法 第16条规定 执行职务的医护人员和检验检疫人员 疾病预防控制人员 乡村医生 个体开业医生均为责任疫情报告人 报告时限 卫生部2003年第37号部长令 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法 第19条规定甲类 以及按照甲类管理的乙类传染病 城市2小时 农村6小时内乙类 城市6小时 农村12小时丙类 在24小时内报告报告方式 37号部长令第十条 第17条规定的报告方式为 网络 电话 传真 镇级以上医疗机构须实现计算机网络直报 院内报告方式 1 传染病报告卡 责任人负责填写传染病报告卡 应项目齐全 有确切详细地址 14岁以下者注明家长姓名 2 传染病登记本 上报的传染病疫情须登记在传染病登记本上 并与门诊日志和出入院登记相符 建议 村级报告方式具体以各镇卫生院要求具体执行 因为具体条件不同 本次培训会后各镇组织学习系列内容 1 传染病基本知识 1 掌握传染病的概念 2 熟悉传染病的基本特征及临床特点 3 熟悉传染病的传染过程 流行过程 4 熟悉常见传染病的诊治及预防 2 具体掌握 1 传染性非典型肺炎 SARS 流行现状 临床特点 诊断要点 个人防护 诊断治疗方法 2 艾滋病 概念 传播途径 高危人群 临床表现 预防和治疗原则 国家 四免一关怀 策略 3 肺结核 流行现状 诊断要点 治疗原则 结核病防治策略 4 霍乱及鼠疫 临床表现 诊断治疗及预防 5 流行性感冒及人感染高致病性禽流感 流行现状 临床特点与预防控制 诊断治疗方法 6 病毒性肝炎 各型肝炎的传播途径和防治 乙肝病毒的三种抗原抗体系统及临床意义 诊断治疗方法 7 流行性脑脊髓膜炎 临床表现 诊断治疗和预防 8 细菌性痢疾 临床表现 治疗及预防 9 伤寒和副伤寒 临床特点 诊断要点 治疗原则 预防 10 流行性乙型脑炎 临床表现 诊断要点 病原学特征及流行特征 11 狂犬病 传染源 临床表现 伤口处理和预防措施 12 疟疾 钩端螺旋体病等地方性传染病 传染源和传播途径 临床表现 治疗原则 预防措施 村级计免专干职责 来源 公卫服务项目与本县工作实际 预防接种工作规范 规定 一 做好疫苗与冷藏设备的管理 二 做好常住和流动目标儿童的管理 三 具体实施预防接种工作或通知儿童在指定的接种门诊 点 接种 四 开展常规疫苗接种完成情况的报告和疫苗针对传染病的监测与报告 五 开展疑似预防接种异常反应报告及预防接种后一般反应的处理 六是开展免疫规划健康教育 宣传和有关咨询活动 村级计免专干职责 来源 公卫服务项目与本县工作实际 要求至少具备以下与预防接种有关的资料 各镇卫生院所可根据本地工作实际情况增减 1 疫苗接收与消耗记录2 常住和流动儿童 0 15 流入 流出儿童 年龄分组表3 全村总人口数 15岁以上人口数 全村总户数分类表4 新生儿出生月报表5 0 6岁常住和流动 入 儿童接种情况花名册常规与查漏补种疫苗接种完成情况月报表疫苗月预算表疾病监测旬报表及相应传染病疫情资料预防接种异常反应月报表强化免疫与查漏补种疫苗对象摸底表及统计表常住和流动儿童接种对象通知单流动儿童动态记录表疫苗接种告知书存根注射器毁形记录接种现场消毒记录预防接种培训合格证与上岗证健康教育与宣传资料其它临时要求上报的资料 扩大免疫规划儿童免疫程序 儿童用疫苗的接种部位 途径和剂量 免疫规划重要意义 一 政策及法律依据实施国家免疫规划是根据 传染病防治法 疫苗流通和预防接种管理条例 等国家有关法律法规 为控制乃至消灭相应传染病以及保障受种儿童个体健康采取的最有效 经济的预防手段 新修订的 传染病防治法 颁布实施 规定国家对儿童开展有计划的预防接种 儿童免费接种国家指定的疫苗 二 儿童免疫意义及成效原总理温家宝在第十届全国人民代表大会第五次会议期间指出 今年扩大国家免疫规划范围 将甲肝 流脑等15种可以通过接种疫苗有效预防的传染病纳入国家免疫规划 温总理还在北京市参加全国儿童预防接种日活动中作出指示 儿童免疫工作非常重要 儿童是棵幼苗 只有精心爱护 他们才能茁壮成长 成为建设国家的栋梁 要让每个儿童都能按时接种疫苗 这是各级政府的责任 这表明政府对免疫规划工作十分重视 从防病角度 实践证明接种疫苗可预防乃至消灭传染病 通过普遍 种痘 使人类消灭了天花 普遍服食糖丸 使我国于2000年成为无脊髓灰质炎 小儿麻痹症 地区 据此 国家已定下2012年消除麻疹的目标 全县通过近三十年有计划的预防接种 各种疫苗针对传染病发病率大幅度下降 如乙肝 麻疹等发病率与实施免疫规划前均下降超过80 从卫生经济学角度 预防接种可带来显著的社会经济效益 美国CDC评价儿童预防接种产生的成本效益比为1 16 即每投入1元 可产生16元的社会经济效益 我国深圳市2005年对乙肝疫苗的成本效益评价得出 成本效益比达1 15 乙肝发病率从该苗纳入计划免疫管理前的82 10万下降到14 10万 下降近83 数据证明预防接种具有巨大的经济效益和社会效益 慢性病防治工作培训 一 背景宁强县位于陕西省西南角 北依秦岭 南枕巴山 属国定贫困县 全县总面积3246 8平方公里 辖区21个镇269个行政村8个社区居委会 总人口33 4万人 根据2011年生命统计资料分析 我县人均期望寿命为77 54岁 而实际人均寿命远未达到我县民众的期望值 以高血压 脑卒中 冠心病 糖尿病和恶性肿瘤等为主的慢性非传染性疾病 简称慢性病 的发病率和死亡率逐年上升 成为严重危害人民群众身体健康和生命安全的公共卫生问题 根据新医改要求 我们县加大了工作力度 提升工作质量 通过县 镇 村卫生人员几年的不懈努力 2011年 我县成功创建成陕西省慢性病示范县 2012年6月又接受了省卫生厅再次考评验收 卫生厅将考评情况上报卫生部 9月卫生部专家组开展了考评验收 2012年底我县顺利通过了国家卫生部 国家疾控中心的考评 又被评为国家慢性病综合防控示范区 慢性病 高血压 糖尿病 培训资料 培训主题 慢性病管理相关知识培训内容 一 慢性疾病的种类 1 高血压病 2 糖尿病 二 公共卫生项目管理服务的种类 1 原发性高血压 2 2型糖尿病 3 重性精神病的管理 高血压病管理 原发性高血压 一 血压形成的因素 心脏因素 血管因素 血管内容物的因素 高血压形成原因 引起高血压的原因不明 与发病有关的因素有 1 年龄 发病率有随年龄增长而增高的趋势 40岁以上者发病率高 2 食盐 摄入食盐多者 高血压发病率高 有认为食盐 2g 日 几乎不发生高血压 3 4g 日 高血压发病率3 4 15g 日 发病率33 15 20g 日发病率30 3 体重 肥胖者发病率高 4 遗传 大约半数高血压患者有家族史 5 环境与职业 有噪音的工作环境 过度紧张的脑力劳动均易发生高血压 城市中的高压发病率高于农村 血压调控机制多种因素都可以引起血压升高 一种因素是心脏泵血能力加强 如心脏收缩力增加等 使每秒钟泵出血液增加 二种因素一种因素是大动脉失去了正常弹性 变得僵硬 当心脏泵出血液时 不能有效扩张 因此 每次心搏泵出的血流通过比正常狭小的空间 导致压力升高 这就是高血压多发生在动脉粥样硬化导致动脉壁增厚和变得僵硬的老年人的原因 由于神经和血液中激素的刺激 全身小动脉可暂时性收缩同样也引起血压的增高 三种因素是循环中液体容量增加 这常见于肾脏疾病时 肾脏不能充分从体内排出钠盐和水分 体内血容量增加 导致血压增高 相反 如果心脏泵血能力受限 血管扩张或过多的体液丢失 都可导致血压下降 这些因素主要是通过肾脏功能和自主神经系统 神经系统中自动地调节身体许多功能的部分 的变化来调控 高血压病的诊断 1 规范血压的测量 血压测量规范化 血压计的选择要求 医疗常用的汞柱台式血压计 符合国际标准的上臂式电子血压计 被测者至少安静休息5分钟 并取坐位 测压时安静 肢体放松 袖带大小合适紧缚右上臂 肘弯上2 5CM处 听诊器胸件臵于肘窝肱动脉明显搏动处 上臂和血压计放臵应与心脏同一水平 听诊以柯氏音第 时相为收缩压 SBP 以柯氏音第 时相 消失音 为舒张压 DBP 12岁以下儿童 孕妇 严重贫血 甲亢 主动脉关闭不全及柯氏音不消失者 以柯氏音第 时相 变调音 做为舒张压 DBP 记录 两次血压测量间隔时间1 2分钟 每次测得值不同时 取平均值记录 水银柱血压计计数以偶数 读数精确到2mmHg 使用水银计血压计则以显示的血压读数为准 2 高血压诊断标准 中国高血压防治指南 参考了 1999WHO ISH高血压指南 将18岁以上成人的血压 按不同水平分类 理想血压 120 80mmHg 正常血压 130 85mmHg 正常高值 130 139 85 89mmHg 1级高血压 140 159 90 99mmHg 2级高血压 160 179 100 109mmHg 3级高血压 180 110mmHg 单纯收缩期高血压 收缩压 140 舒张压 90mmHg 患者收缩压与舒张压属不同级别时 应按两者中较高的级别分类 最新的高血压标准 2004年中国高血压防治指南中基本采用的是世界卫生组织诊断高血压的标准 其中 将120 139 80 89mmHg列为正常高值 是根据中国流行病学数据分析的结果 血压处于此范围内者 应认真改变生活方式 及早预防 以免发展为高血压 见下表 最新的高血压标准 血压处于此范围内者 应认真改变生活方式 及早预防 以免发展为高血压 见下表 慢性病高危人群 1 血压水平为130 139 85 89mmHg 2 现在吸烟者 3 空腹血糖水平为6 124kg m2 或男性腰围 90cm 或女性腰围 85cm 高血压的筛查 1 估算病人数是以辖区内常住成年人口为估算对象 估算率为18 8 2 辖区内35岁以上常住人群为筛查病人对象 3 建立和实行首诊测血压制度 对第一次发现SBP 140mmHg和 或 DBP 90mmHg的人群在去除可能引起血压升高的因素 后预约 非同日3次测得的血压高于正常 可初步诊断为高血压 同时登记 采集信息 开展一般体检 填制随访表 并作健教指导 建立个人档案 纳入管理 如有必要可建议转上级医院确诊 2周内主动随访转诊结果并记录 高血压患者预防 1 减少钠盐摄入 每人每日食盐量降至6g 2 减少脂肪摄入 每日食用油 25g 瘦肉50 100g 鱼虾50g 新鲜蔬菜400 500g 水果100g 蛋类每周3 4个 奶类每日250g 少吃糖类 3 规律运动 中等量频次 每周3 5次 每次30分钟 4 控制体重 腰围 男性 85cm 女性 80cm 5 戒烟 6 限制饮酒 不饮酒或少饮酒 白酒 50ml 天 葡萄酒 100ml 天 啤酒 250ml 天 高血压患者的规范管理和考核 1 规范管理 实行首次门诊测血压制度 一人一档案 一年一次体检 一般体检 四次随访 必须测血压 血糖 及时更新档案 记录完整不缺项 无逻辑错误 2 随访要求 一年四次随访 每次随访如实记录不缺项 并预约下次随访时间 随访时信息记录要一致 及时更新 3 健康教育 以全国高血压日为契机 限制钠盐 戒烟 限酒 减少脂肪摄入 适量运动 心理平衡 提高人群对高血压病的认识 控制体重 保持健康血压 以推迟或预防高血压病的发生 4 目标血压 普通高血压患者血压降至 140 90mmHg以下 老年 65岁 患者 150 90mmHg以下 如能耐受还可进一步降低 年青人 糖尿病 脑血管病 冠心病 慢性肾病患者血压降至 130 80mmHg以下 糖尿病管理 一 糖尿病的概述1 病因 糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖 蛋白 脂肪代谢失常 出现多饮 多尿 体重减轻或肥胖 视物模糊 等合一系列酮症酸中毒及酮性高渗综合症 2 糖尿病的危害 患病率高 并发症发生率高 造成组织器官损害 具有致残致死的严重危害 具体表现有酮症酸中毒乳酸中毒 酮性高渗综合症 并发血脑肾及关节皮肤 足受损和低血糖 代谢综合症 性勃起功能障碍 以及急性慢性尿路及胆道感染 糖尿病管理 二 糖尿病分型诊断治疗和预防1 临床分型1型 2型 其他特殊型 妊娠型糖尿病 无论哪一类型糖尿病在自然病程中患者的血糖控制可能经过 正常血糖 正常耐糖量阶段 高血糖阶段 糖尿病管理 2 诊断正常血糖值 一般空腹全血血糖为3 9 6 1毫摩尔 升 70 110毫克 分升 血浆血糖为3 9 6 9毫摩尔 升 70 125毫克 分升 空腹全血血糖 6 7毫摩尔 升 120毫克 分升 血浆血糖 7 8毫摩尔 升 140毫克 分升 2次重复测定可诊断为糖尿病 当空腹全血血糖在5 6毫摩尔 升 100毫克 分升 以上 血浆血糖在6 4毫摩尔 升 115毫克 分升 以上 应做糖耐量试验 当空腹全血血糖超过11 1毫摩尔 升 200毫克 分升 时 表示胰岛素分泌极少或缺乏 因此 空腹血糖显著增高时 不必进行其它检查 即可诊断为糖尿病 糖尿病管理 餐后血糖正常值餐后1小时 血糖6 7 9 4毫摩 升 最多也不超过11 1mmol L 200mg dl 餐后2小时 血糖 7 8毫摩 升 餐后3小时 第三小时后恢复正常 各次尿糖均为阴性 2 糖尿病管理 孕妇血糖正常值 孕妇空腹不超过5 1mmol L 孕妇餐后1小时 餐后1小时血糖值一般用于检测孕妇糖尿病检测中 权威数据表明孕妇餐后1小时不得超过10 0mmol L才是血糖的正常水平 孕妇餐后2小时 餐后正常血糖值一般规定不得超过11 1mmol L 而孕妇餐后2小时正常血糖值规定不得超过8 5mmol L 3 治疗 改善不良的饮食习惯 控制健康体重 进行个体化食疗 适当运动 监测血糖 服用降糖药可联合用药 胰岛素治疗 糖尿病管理 预防实行三级预防 糖尿病的一级预防 在一般人群中宣传糖尿病的防治知识 糖尿病的定义 症状 体征 常见的并发症以及危险因素 提倡健康的行为 合理饮食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 糖尿病的二级预防 即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症 主要是慢性并发症 关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖 血压 纠正血脂紊乱和肥胖 戒烟等导致并发症的危险因素 糖尿病的三级预防 就是减少糖尿病的残废率 死亡率 改善糖尿病患者的生活质量 糖尿病管理 糖尿病患者的筛查及干预1 估算病人数是以辖区内常住成年人口为估算对象 估算率为9 7 2 筛查对象是以辖区内常住人口筛查成年及可疑人群 3 干预 生活方式干预 一般要求 主食减少2 3两 日 体重减少5 7 运动增加150分钟 周 药物干预 根据患病人群个体需要什么药物干预 什么时候进行药物干预 用何种药物干预 4 控制血糖达标 空腹 6 1mmol L 110mg dl 餐后2小时 8 1mmol L 144mg dl 糖尿病管理 糖尿病患者的规范管理1 对确诊的糖尿病患者要每年至少提供一次较全面的健康检查 内容包括血压 体重 空腹血糖 一般体格检查和视力 听力 活动力 足背动脉搏动情况 老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查 具体以 城乡居民健康档案管理服务规范 健康体检表内容检查 2 糖尿病人规范管理工作流程 门诊筛查登记 查出患者建档 体检 随访 4次 年 指导治疗和康复活动及健教 做到一人一档案 一年一次体检 4次随访 记录完整不缺项 无逻辑错误 糖尿病管理 糖尿病高危患者的转出 回转和健康教育 1 转出测空腹血糖和血压 评估是否存在危急症状 如出现血糖 16 7mmol L或血糖 3 9mmol L SBP 180mmHg和 或 DBP 110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果味样丙酮味 心悸 出汗 食欲下降 恶心 呕吐 多饮 多尿 腹痛 有深大呼吸 如皮肤潮红 持续性心动过速 100次 分钟 体温超过39c 或者其他的突发异常情况 视力突然骤降 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 在2周内动随访转诊情况 2 对回转至乡镇的糖尿病患者 要求回转有记录 测血糖 测血压 2周内主动回访 并建档管理 3 健康指导建议糖尿病患者控制肥胖 戒烟 限酒 男性 乙醇量 20 30g 日 女性 20 30g 日 限制钠盐 6g 日 多吃水果和蔬菜 减少脂肪摄入 每周运动5次 30分钟 次 控制目标血压 成人 130 80mmHg 老年人 140 90mmHg 心理平衡 积极治疗并发症 基层医疗卫生机构慢性病管理职责 1 承担35岁以上就诊患者首诊测血压工作 首诊血压测量率100 承担辖区慢性病高风险人群发现 登记 上报 健康指导和管理工作 2 承担明确诊断的高血压 糖尿病等慢性病患者的建档 定期干预指导和随访管理 对已经建立个人健康档案的高血压和糖尿病患者实施规范的动态管理 对高血压 糖尿病患者实施至少每季度1次的定期跟踪随访 记录完整的随访结果 临床治疗 生活行为 健康指导信息 将随访记录要及时填写到患者档案 患病人群规范管理率 80 血压 血糖控制率 60 实际随访率100 3 承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作 提供康复指导 随访 治疗 护