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第十一章运动障碍疾病 MovementDisorders 神经病学 第5版 第一节概述 肌张力增高 运动减少综合征特征 静止性震颤 运动迟缓 肌强直肌张力降低 运动过多综合征特征 异常不自主运动 运动障碍疾病 movementdisorder 即锥体外系统病 extraparamidialdisease 随意运动调节功能障碍 肌力 感觉正常病变部位为基底节 basalganglia 概念 两类临床综合征 基底节3个主要神经环路 皮质 皮质环路 大脑皮质 尾状核 壳核 内侧苍白球 丘脑 大脑皮质 黑质 纹状体环路 黑质与尾状核 壳核间往返联系纤维 纹状体 苍白球环路 尾状核 壳核 外侧苍白球 丘脑底核 内侧苍白球 基底节神经联系环路 图11 1基底节的基本神经元环路 诊断路径 要点提示 婴儿期或童年早期起病的运动障碍提示产伤 核黄疸 脑缺氧或遗传性疾病成人早期出现震颤可能为良性特发性震颤中老年期震颤可能为帕金森病 帕金森病 Parkinsondisease PD 震颤麻痹 paralysisagitans 中老年常见的神经系统变性疾病 临床特征 静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态异常 概念 病理特征 黑质多巴胺 DA 能神经元变性缺失路易体 Lewybody 形成 65岁以上人群患病率1000 10万 两性患病率无显著差异 男性略多于女性 国内资料 65岁以上患病率1700 10万 其中40 70 未诊断 流行病学 随年龄患病率增高 特发性PD病因未明 IdiopathicParkinsonDisease 病因 发病机制 流行病学 长期接触杀虫剂 除草剂 某些工业化学品与PD发病有关 2 环境因素 抑制黑质线粒体呼吸链NADH CoQ还原酶 复合物 活性 PD模型 用嗜神经毒1 甲基 4 苯基 1 2 3 6 四氢吡啶 MPTP 可造成猴PD模型 病因 发病机制 ATP 自由基 DA神经元变性 环境神经毒素 病因 发病机制 3 年龄老化 30岁后随着年龄增长黑质DA能神经元减少酪氨酸羟化酶 TH 活性下降多巴脱羧酶 DDC 活性下降纹状体DA递质水平减少 生理性DA神经元退变 是PD的促发因素 病因 发病机制 黑质DA能神经元死亡 PD发病可能与多种因素有关 多种发病机制参与 遗传因素 环境因素 临床症状 生理老化 自由基线粒体功能衰竭钙超载兴奋氨基酸细胞凋亡 其他受累脑区中缝核迷走神经背核 病理 病变部位黑质蓝斑 典型病理特点 黑质 蓝斑核含黑色素DA神经元进行性大量丧失 50 70 残留的黑质DA能神经元胞浆内出现嗜酸性包涵体Lewy体 DA抑制 ACh兴奋平衡失调 净效应 纹状体抑制性递质GABA释放 生化病理 PD患者 DA DA神经元抑制纹状体GABA递质释放 ACh神经元兴奋纹状体GABA递质释放 PD运动障碍临床表现 豆状核 壳核 黑质 DA的合成 代谢途径 PD治疗药物的作用机制 生化病理 多在60岁后发病 偶有20余岁发病 起病隐袭 缓慢进展 临床表现 PD的一般特点 首发症状 静止性震颤60 70 步态异常12 肌强直10 运动迟缓10 症状不对称 拇指与食指 搓丸样 动作 pill rolling 4 6Hz 静止性震颤 临床表现 1 静止性震颤 statictremor 多为首发症状 自一侧上肢开始 不对称 静止性震颤特点 安静时出现 随意运动减轻紧张时加剧 入睡后消失 临床表现 70岁以上发病者 可不出现震颤 部分患者可合并姿势性震颤 1 静止性震颤 statictremor 姿势性震颤 诊断路径 要点提示 临床须高度注意震颤与活动的关系震颤为静止性或动作性通常可提示病因帕金森病为静止性震颤 铅管样强直 lead piperigidity 屈肌 伸肌均受累 被动运动关节阻力始终增高 似弯曲软铅管 临床表现 2 肌强直 rigidity 特点 被动运动关节时阻力增加 铅管样强直 齿轮样强直 cogwheelrigidity 肌强直 静止性震颤 均匀阻力有断续停顿 似转动齿轮 临床表现 2 肌强直 rigidity 齿轮样强直 与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛 spasticity 折刀样强直 鉴别 折刀样强直被动运动关节时 开始阻力明显 随后迅速减弱 如开水果刀样常伴腱反射亢进 病理征 临床表现 2 肌强直 rigidity 折刀样强直 面具脸 maskedface 表情肌活动少 双眼凝视 瞬目减少 临床表现 3 运动迟缓 bradykinesia 行走 转身缓慢 运动迟缓特点 随意运动减少 缓慢 手指精细动作困难 僵住 临床表现 3 运动迟缓 bradykinesia 小写症 micrographia 步态 早期 下肢拖曳 freezing 上肢摆动消失后期 小步态 启动困难 慌张步态 festination 姿势 站 屈曲体姿 临床表现 4 姿势 步态异常 转弯时躯干僵硬 用连续小步使躯干与头部一起转动 自坐位 卧位起立困难行走时小步前冲 慌张步态festinationgait 临床表现 4 姿势步态异常 慌张步态 Myerson征 反复叩击眉弓上缘 持续眨眼反应 正常人不持续 临床表现 5 其他症状 睑阵挛 闭合的眼睑轻颤动 睑痉挛 眼睑不自主闭合 脂颜 oilyface 皮脂腺 汗腺分泌亢进 临床表现 5 其他症状 自主神经系统症状 多汗 顽固性便秘 直立性低血压 轻度认知功能减退 抑郁 视幻觉 基因检测 用DNA印迹技术 southernblot PCR DNA序列分析检查家族性PD基因突变 生化检测 高效液相色谱 HPLC 检测CSFHVA 辅助检查 PET SPECT检测 早期可显示脑内DAT功能显著 DA递质合成 可早期诊断 病情监测 血 CSF检查无异常 CT MRI检查无特征性所见 1 PD临床诊断标准 诊断 鉴别诊断 四主征至少具备2项 前2项必备其一 症状不对称静止性震颤运动迟缓齿轮 铅管样肌强直步态异常 中老年发病 缓慢进行性病程 左旋多巴治疗有效 患者无眼外肌麻痹 小脑体征 体位性低血压 锥体系损害 肌萎缩 4 变性 遗传性 帕金森综合征 5 帕金森叠加综合征 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 特发性震颤 2 抑郁症 3 继发性 帕金森综合征 弥散性路易体病 DLBD 肝豆状核变性 WD 亨廷顿舞蹈病 HD 多系统萎缩 MSA 进行性核上性麻痹 PSP 皮质基底节变性 CBGD 发病年龄早 姿势性或动作性震颤 常影响头部引起点头或摇晃 无肌强直 运动迟缓饮酒 服心得安震颤显著减轻约1 3的患者有家族史 1 特发性震颤 2 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 2 抑郁症 可伴表情贫乏 言语单调 自主运动减少 与PD相似 二者常在同一患者并存无肌强直 震颤抗抑郁药试验治疗有效 2 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 3 继发性 帕金森综合征 病因明确 例如 脑外伤脑卒中病毒性脑炎药物 重金属 CO中毒 2 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 4 变性 遗传性 帕金森综合征 60 80岁多见临床特征 痴呆 幻觉 帕金森综合征运动障碍 痴呆出现早 进展迅速 可有肌阵挛对左旋多巴反应不佳 对副作用极敏感 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 弥散性路易体病 diffuseLewybodydisease DLBD 4 变性 遗传性 帕金森综合征 舞蹈 手足徐动样不自主运动如运动障碍以肌强直 运动减少为主 易误诊PD家族史 常染色体显性遗传 伴痴呆 精神症状可鉴别遗传学检查 HD基因4p16 3 可确诊 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 3 亨廷顿舞蹈病 Huntingtondisease HD 临床症状体征 锥体外系锥体系小脑自主神经 1 多系统萎缩 Multiplesystematrophy MSA 主要累及基底节 脑桥 橄榄 小脑 自主神经系统左旋多巴治疗不敏感 根据临床 病理分为 纹状体黑质变性 SND Shy Drager综合征 SDS 橄榄脑桥小脑萎缩 OPCA 5 帕金森叠加综合征 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 MSA 纹状体黑质变性 SND 病理改变 累及尾状核 壳核 苍白球 临床特征运动迟缓 肌强直 震颤不明显可有锥体系 小脑 自主神经症状 5 帕金森叠加综合征 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 MSA Shy Drager综合征 SDS 临床特征 自主神经症状最突出直立性低血压性功能障碍排尿障碍 5 帕金森叠加综合征 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 MSA 橄榄脑桥小脑萎缩 OPCA 临床特征 小脑 锥体系症状突出MRI显示 小脑 脑干萎缩 5 帕金森叠加综合征 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 临床特征 肌强直 运动迟缓 姿势不稳 肌张力障碍 肌阵挛皮质复合感觉缺失 一侧肢体忽略 失用 失语 痴呆眼球活动障碍 病理征左旋多巴治疗无效 3 皮质基底节变性 CBGD 5 帕金森叠加综合征 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 神经保护治疗 减缓 阻断神经变性过程 避免 推迟 减轻药物并发症 不良反应 缓解症状 减轻生活残疾 治疗 治疗目的 2 手术治疗 3 康复治疗 1 药物治疗 促进DA释放 金刚烷胺 L Dopa替代 L Dopa DA受体激动 溴隐亭 抗ACh 安坦 拟DA 对症治疗 恢复DA ACh平衡 L Dopa增效剂 恩托可朋 治疗 多巴胺合成 代谢途径 1 药物治疗 治疗 PD药物治疗作用位点 1 药物治疗 治疗 副作用 口干 视物模糊 便秘 排尿困难严重可有幻觉 妄想 可加重认知障碍青光眼 前列腺肥大禁用 对震颤 强直均有效 对运动迟缓疗效差 安坦 artane 1 2mg 3次 d p o 1 抗胆碱能药 治疗 1 药物治疗 100mg 2次 d p o不宜 300mg d 副作用 不安 意识模糊 下肢网状青斑 踝部水肿 心律失常慎用 肾功能不全 癫痫 严重胃溃疡 肝病禁用 哺乳期妇女 治疗 1 药物治疗 2 金刚烷胺 amantadine 促进DA释放 减少DA再摄取 改善运动减少 强直 震颤等 单独或与安坦合用 适于早期轻症患者 目前控制症状最有效药物 PD治疗的金标准 替代机制 外源性多巴胺前体 L Dopa 透过血脑屏障 BBB DA能神经元摄取 脱羧 DA 3 DA替代药物 L Dopa 复方L Dopa 对运动迟缓 肌强直疗效好可改善PD病人所有临床症状 早期小剂量 晚期可合用DA受体激动剂 治疗 1 药物治疗 2 复方L Dopa L Dopa 多巴脱羧酶抑制剂 1 L Dopa 控释剂 作用时间长 MadoparHBS息宁 SinemetCR 标准型美多芭 Madopar L Dopa 苄丝肼帕金宁 Sinemet L Dopa 卡比多巴 水溶剂 起效快 弥散型美多芭 Madopardispersible 3 DA替代药物 治疗 1 药物治疗 小剂量开始 125mg 1 2片 开始 2 3次 d缓慢加量注意 禁止合用VB6 L Dopa 250mg 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 1 L Dopa 小剂量开始 开始用62 5mg 1 4片 bid tid缓慢加量 视症状控制增至125mg bid tid最大剂量 250mg tid qid剂量个体化 根据年龄 症状类型 严重度确定注意副作用 标准剂 Madopar250 L Dopa 苄丝肼 2 复方L Dopa 首选药 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 首选药物 标准剂型美多芭 Madopar 250 用法 空腹用药 餐前1h 餐后2h 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 适用于症状波动 早期轻症患者不能替代美多芭作为首选药物 控释剂 缺点 生物利用度较低 起效缓慢 优点 血药浓度稳定 作用时间长 利于控制症状波动 MadoparHBS L Dopa 苄丝肼 息宁 SinemetCR 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 2 复方L Dopa 帕金森病药物治疗 要点提示 帕金森病的DA替代治疗应制定计划尽量减少发生 处理与L Dopa治疗相关的后期合并症的风险 水溶剂 适用于 适应证 吞咽障碍需迅速改善症状者清晨运动不能 开 期延迟 下午 关闭 状态剂末肌张力障碍患者 10min起效 作用维持时间同标准型 美多芭快 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 2 复方L Dopa 禁用 狭角型青光眼 精神病慎用 活动性消化道溃疡 急性副作用 恶心 呕吐 体位性低血压 偶有心律失常 迟发合并症 运动症状波动 异动症 精神症状 3 DA替代药物 副作用 治疗 1 药物治疗 治疗增加每日服药次数增加每次服药剂量用缓释剂或加辅助药 剂末效应 wearing off 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 副作用 迟发并发症 1 症状波动 motorfluctuation 表现每次用药有效时间 出现运动功能下降用药后又改善 开 关 on off 现象 表现 运动不能 关 与运动改善 开 交替出现开期常伴异动症关期可僵住 freezing 与服药时间 血药浓度无关 治疗可试用DA受体激动剂控释型息宁 1 症状波动 motorfluctuation 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 副作用 迟发并发症 表现 舞蹈 手足徐动单调刻板不自主动作肌张力障碍 分类 剂峰运动障碍 双向运动障碍 肌张力障碍 2 异动症 dyskinesia 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 副作用 迟发并发症 表现 血药浓度高峰期 用药1 2h 出现运动增多与用药过量 DA受体超敏有关 剂峰运动障碍 peak dosedyskinesia 治疗 减少复方L Dopa单次剂量晚期患者需合用DA受体激动剂 2 异动症 dyskinesia 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 副作用 迟发并发症 表现 剂初 剂末期运动障碍 onset end of dosedyskinesia 机制不清 治疗困难 双相运动障碍 biphasicdyskinesia 治疗 用弥散型美多芭增加服药次数加用DA受体激动剂 2 异动症 dyskinesia 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 副作用 迟发并发症 表现 足 小腿痛性痉挛多发于清晨服药前清晨肌张力障碍 early morningdystonia 肌张力障碍 dystonia 2 异动症 dyskinesia 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 副作用 迟发并发症 治疗 睡前用控释片或长效DA受体激动剂起床前服弥散型美多芭或标准剂根据剂峰 剂末运动障碍发生时间增减复方L Dopa用量 表现多样 生动的梦境抑郁 焦虑 欣快 轻躁狂错觉 幻觉 精神错乱意识模糊 治疗 调整药物 剂量 无效可用奥氮平 olanzepine 喹迪平 quetiapine 利哌酮 risperidone 3 精神症状 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 副作用 迟发并发症 并发症 生活质量 EarlyorlateuseL Dopa 权衡利弊 早期小剂量使用L Dopa 迟用L Dopa不利 药物疗效 活动能力生活质量 工作能力 死亡率可能 治疗 1 药物治疗 激活D1 D2受体 药效强 作用长开始0 025mg d 每隔5d增加0 025mg有效剂量0 375 1 5mg d 最大剂量不 2 0mg d 培高利特 Pergolide 协良行 治疗 1 药物治疗 4 DA受体激动剂 激活D2受体 副作用与L Dopa类似开始0 625mg d 每隔3 5d增加0 625mg有效剂量7 5 15mg d 最大剂量不超过20mg d 溴隐亭 bromocriptine 治疗 1 药物治疗 4 DA受体激动剂 激活D2 D3受体剂量50 150mg d 吡贝地尔 Trastal 泰舒达 治疗 1 药物治疗 4 DA受体激动剂 年轻PD患者早期可单用 中晚期患者与复方L Dopa合用 治疗 1 药物治疗 4 DA受体激动剂 早期病人可单用中期病人可与复方L Dopa合用不易引起异动症 症状波动 协同复方L Dopa的 作用 减少Madopar用量延缓开关现象出现用作神经保护剂 DATATOP方案与维生素E合用 抑制神经元内DA分解