学习情境5：诊断方法与病历书写ppt课件.ppt

学习情境五诊断方法与病历书写 知识要求诊断方法掌握临床诊断步骤与思维方式熟悉诊断内容 书写格式与要求了解诊断思维中应注意的问题病历书写掌握病历书写的内容与格式熟悉病历书写的基本要求了解病历的重要意义技能要求 具有综合分析病史资料 得出初步诊断的能力具有书写正确诊断内容和格式的能力具有进行规范的病历书写的能力 项目目标 素质要求具有临床逻辑思维能力具有认真严谨的工作态度具有沟通能力具有团结协作的意识具有整体观念 项目目标 项目导入 工作过程 典型病例 女性 60岁 右上腹疼痛伴发热2天 面色苍白 烦躁3小时 问题 你作为住院医师 按照标准住院病例要求 围绕以上主诉 请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 并完成一份病历的书写 第一章病历书写 一 病历的重要性1 病历是医疗质量和学术水平的反映2 病历是医疗 教学 科研极为重要的原始资料3 病历是健康保健和医疗保险的依据 4 病历也是法律性文件 二 病案书写的要求和注意事项 1 内容要真实 客观真实反映病情 记录要及时 住院在入院后24小时内完成 2 格式要规范 项目要完整3 用词规范 准确恰当 简明扼要 重点突出 文字简洁 标点符号正确4 字迹工整 清晰可辨5 审阅严格 修改规范 划双横线6 注重法律意识 尊重患者权益 三 病案书写的内容及格式 1 门诊病历 初诊病历 封面项目 就诊医院及科别 就诊日期 主要病史 休检 辅助检查 初步诊断 处理意见 签名 复诊病历急诊病历门诊病历的内容与格式 2 住院病历 1 住院病历的内容与格式2 医疗文件 入院记录 再入院记录 24小时内入院或死亡记录 病程记录 首次病程记录 日常病程记录 查房记录 疑难病例讨论记录 交接班记录 会诊记录 转出或转入记录 阶段小结 抢救记录 出院记录或死亡记录等 手术记录出院记录同意书病情告知书手术同意书特殊诊疗同意书 入院病历 姓名性别年龄职业 工种 住址婚姻籍贯 省 市 县民族入院日期记录日期病史叙述者 主诉 现病史 过去史 个人史 家族史 体格检查 体温脉搏呼吸血压一般状况皮肤 粘膜淋巴结头颅眼耳 鼻口颈部胸部肺脏视诊触诊叩诊听诊 心脏视诊心前区隆起 心尖搏动 位置 范围 强度 异常的搏动 触诊心尖搏动 心前区搏动 细震颤及心包磨擦感 叩诊浊音界听诊 右侧 cm 肋间左侧 cm 左锁骨中线距前正中线厘米 腹部 视诊触诊叩诊听诊肛门外生殖器脊柱与四肢神经系统 实验室检查 摘要1 患者 性别 年龄 职业 2 主要症状3 主要阳性体征和阴性体征4 辅助检查结果初步诊断诊疗计划 初步诊断 1 主要疾病2 次要疾病3 他科疾病诊疗计划1 2 3 住院医师 实习医师签名 第二章临床诊断思维方法 临床诊断思维的两大要素临床实践科学思维一 疾病诊断的步骤1 资料的搜集 获取 2 分析综合 得出初步诊断3 验证或修正诊断 二 临床思维方法 1 推理 获得信息 推理 形成诊断演绎推理 共性到个性归纳推理 个性到共性类比推理 比较鉴别2 求证 获得信息 得出临床印象 获取更多信息 证实诊断 3 对照 获得信息 对照诊断标准 形成诊断4 一证定论 获得特异性诊断信息或排除某个诊断5 经验再现 获得信息 经验再现 形成诊断 注意同病异症和同症异病现象 三 诊断思维中应注意的问题 一 诊断思维的基本原则1 实事求是的原则2 诊断疾病时应首先考虑常见病 多发病或流行病 但亦不能忽略少见病 3 最好能用一个诊断来解释全部临床现象4 当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时 应首先考虑器质性疾病 5 首先考虑可治的疾病 2 避免临床思维误区 病史采集不完善 体检不细致 过分依赖辅助检查 缺乏正确的临床思维方法 医学知识和临床经验不足3 正确理解现象与本质 主要与次要 局部与整体的关系4 注意个体差异的特殊性 四 完整诊断的内容包括 1 病因诊断 2 病理解剖诊断 部位 范围 性质及组织构的改变 3 病理生理诊断 4 并发症诊断 在发病机理上与主病有关的病5 伴发病诊断 与主病无关而同时存在的病6