心律失常药物治疗ppt课件.ppt

心律失常的药物治疗 快速心律失常药物治疗抗心律失常药物应用胺碘酮针剂在心肺复苏的应用 快速心律失常的药物治疗 需要处理的快速心律失常 室上性心律失常窦速 病原治疗 应激 心衰 发热 缺氧等 而不是强行减慢心率AT 主要指持续 无休止发作和某些频繁短阵发作折返性AT可终止发作 自律性增高的持续性房速以减慢心室率为主 需要处理的快速心律失常 SVT 一般均可以终止发作Af AF伴快速心室率 最好能终止发作大多数病例以减慢心室率为处理目标伴预激 肥厚梗阻性心肌病和其他造成血流动力学障碍者 即使阵发房颤 房扑 也应终止 需要处理的快速心律失常 室性心律失常VT 无器质性心脏病偶发短阵室速可观察 持续室速 不论是否合并其他情况都应处理Vf 必须按心肺复苏原则抢救 及早电除颤PVC 并非室早都需处理 只合并心肌缺血 急性或严重心功能不全 或某些特殊情况治疗 如低血钾 洋地黄中毒 QT延长综合征可诱发严重心律失常 主要治疗原发病和诱因 处理原则 治疗原发病和诱因终止心律失常有些心律失常本身可造成严重血流动力学障碍 如S VT 首要和立即有些无可寻找病因 如SVT 唯一治疗目标改善血流动力学有些不易立刻终止 但快室率使血流动力学恶化 减慢室率使病人好转 如快室律Af AF 处理原则 预防猝死如尖端扭转VT 复合药物静点 起搏 治疗方法评价 类有明确证据证实安全有效 明确推荐采用 a类可接受 安全 有用 有好至很好证据支持 b类 可接受 有用 有一般至好证据支持使用未确定类 处于初步研究阶段 现证据不足以分类 目前无益无害 有希望 但需证实 不推荐使用 类 不可接受 无益 可能有害 心律失常处理程序 室上性心律失常药物治疗 室上性心律失常药物治疗 SVT先试用迷走神经刺激无心功能受损者可首选钙拮抗剂 维拉帕米 地尔硫卓 和腺苷也可选用 阻滞剂 普罗帕酮 a 地高辛 b 有条件可食管心房调搏 必要时电转复 室上性心律失常药物治疗 室上性心动过速当不能行电转复或电转复不成功 房室结阻滞剂无效时 可考虑使用普鲁卡因胺 a 胺碘酮 a 氟卡胺 a 索他洛尔 a 心功能受损时 选用地高辛 b 胺碘酮 b 地尔硫卓 b 室上性心律失常药物治疗 房颤 房扑预激伴房颤 房扑一般应立即电转复 药物治疗心功能正常 普罗帕酮 b 索他洛尔 b 普鲁卡因胺 b 胺碘酮 b 氟卡胺 b 心功能受损只能选择胺碘酮 b 室上性心律失常药物治疗 房颤 房扑转复窦律电转复效果最确实 成功率高 副作用小心功能正常可试用静脉普罗帕酮 a 普鲁卡因胺 a 胺碘酮 a 索他洛尔 b 顿服普罗帕酮600mg心功能受损时选用静脉胺碘酮 b 目前新 类药多有转复房颤的作用 如多非利特dofetilide替他沙米 Tedisamil 室上性心律失常药物治疗 房性心动过速刺激迷走 腺苷可用于阻滞房室结传导 一般仅用于明确房速诊断考虑为折返性者应试图终止发作心功能好可选用 阻滞剂 b 钙拮抗剂 b 地高辛 未确定类 其他可选用药为胺碘酮 b 静脉氟卡胺 b 静脉普罗帕酮 b 心功能受损时可用地尔硫 b 胺碘酮 b 地高辛 未确定类 室上性心律失常药物治疗 房性心动过速自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效 部分无休止者可心动过速性心肌病 心脏扩大和心衰心功能不全 综合治疗心律失常只用药控制心室率 如地高辛 胺碘酮日后口服胺碘酮可转复窦律 并可使心脏明显回缩常需射频消融 室性心律失常的治疗 室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 首先明确诊断 病史 12导联 食管心电图若肯定为室速 利多卡因虽可应用 放在胺碘酮 普鲁卡因胺或索他洛尔之后 肯定为室上速并差传 可用腺苷在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺 胺碘酮 其次索他洛尔 普罗帕酮 氟卡胺有心功能损害时只可使用胺碘酮注意促心律失常作用 稳定的单形或多形室速处理程序 室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的单形室速可先药物治疗静脉普鲁卡因胺 a 索他洛尔 a 胺碘酮 b 和 阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮电转复 室性心律失常的治疗 多形性室速 一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤不稳定者应按室颤处理稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速停用致QT延长药纠正电解质紊乱静注镁剂 未确定类 临时起搏 未确定类 异丙肾 未确定类 利多卡因 未确定类 室性心律失常的治疗 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速病因治疗胺碘酮 b 利多卡因 b 普鲁卡因胺 b 索它洛尔 b 阻滞剂 未确定类 苯妥英钠 未确定类 室性心律失常的治疗 室颤 无脉搏的室速 首先进行3次除颤 类 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗 包括肾上腺素 气管插管等 抗心律失常药首选胺碘酮 b 利多卡因和镁剂也可使用 未确定类 室颤 无脉搏室速处理程序 抗心律失常药物的应用 抗心律失常药 胺碘酮适应证除颤后的室颤 室速 b 血流动力学稳定的室速 多形性室速 未明确诊断的宽QRS心动过速 b 控制快速房颤 房扑 房速的室率 b 特别适用于有心功能受损的病人 抗心律失常药 胺碘酮促心律失常作用少负荷量150mg 10分钟内注入 需要时以后还可再用 室颤抢救时可给300mg静注维持量1mg 分 6小时后减至0 5mg 分每日总量可达1 2 2g主要副作用是低血压和心动过缓 抗心律失常药 普鲁卡因胺适应证抑制房性及室性心律失常转复各种室上性心律失常 a 控制快速房颤的室率 b 未明确诊断的宽QRS心动过速剂量20mg 分至心律失常消失 低血压或QRS增宽50 或总量达17mg kg紧急情况下可50mg kg至最大剂量应监测ECG和血药浓度 特别是用药超过24h 抗心律失常药 索他洛尔 适应证 室性和室上性心律失常剂量 1 1 5mg kg静注 10mg 分注意心动过缓 低血压和促心律失常作用 特别是扭转性室速心功能不好时慎用 抗心律失常药 利多卡因适应证可用于治疗室早 室速和室颤 特别适用于心肌梗塞病人室颤 无脉搏室速除颤后 未确定类 控制有血流动力学影响的室早 未确定类 血流动力学稳定的室速 b 不推荐用于无室早的AMI的预防静滴用于心律失常转复后的维持 未确定类 抗心律失常药 利多卡因心脏停搏时 只可静推 剂量1 0 1 5mg kg 无效3 5分钟可重复 总量 3mg kg负荷量后可用1 4mg 分静滴24小时后应减量 以减少毒副作用心功能不好 70岁以上老年人 肝功能异常者应减量 抗心律失常药 阻滞剂适应证 急性冠状动脉综合征 类 用法阿替洛尔 5mg静注 5分钟 10分钟后5mg 然后口服美托洛尔 5mg静注 5分钟 可间隔5分钟3次 共15mg 后口服 阻滞剂机理 受体的作用内向Na 外向K 内向Ca 受体阻滞剂相反3种离子通道阻滞作用其他作用无临床意义负性频率 传导 肌力 延长不应期 抗心律失常药 阻滞剂艾司洛尔控制房颤和房扑的室率 类 异位性房早 b 不适当窦速 b 扭转性室速 起搏后 b 0 5mg kg静注 1分钟 继以50 g kg 分钟静脉维持 4分钟后无效可重复负荷量 维持量加至100 g kg 分 以此类推 最大维持量300 g kg 分 连续用药48小时 抗心律失常药 溴苄胺 作用复杂 有低血压等副作用已无厂家生产2000年心肺复苏指南中取消了本药镁剂 只可用于低血镁和扭转性室速不推荐AMI后常规预防性应用剂量 1 2g加入5 G50 100mlS静滴 抗心律失常药 腺苷 ATP用于终止交界区参与SVT对其他SVT无效 但减慢交界区传导有助于诊断不用于诊断未明确宽QRS心动过速起始剂量6mg 1 3秒内注入 无效1 2分钟后可给2mg副作用多见 但短暂 抗心律失常药 氟卡胺静脉制剂可用于终止房颤 房扑及室上速 避免用于心功能不好及冠心病的病人Ibutilide用于急性终止房颤 房扑 特别是改善电转复的效果剂量 1mg静注 10分钟 间隔10分钟可重复需持续心电监测4 6小时 防止扭转性室速 抗心律失常药 钙拮抗剂只用于终止室上速和控制快速房颤的室率维拉帕米可用于某些特殊类型的室速普罗帕酮口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常 终止阵发房颤 静脉用于终止室上性或室性心律失常有比较明显负性肌力作用和负性传导作用 应避免用于心功能不全和有传导障碍病人 胺碘酮针剂在心肺复苏中应用 心脏骤停的流行病学资料 60万 年中国人死于心脏骤停生存率在5 60 之间IMSChinaUpdateDec 2002 Issue109 P4心脏猝死的防治建议 续 中国心脏起搏与心电生理杂志 2003 17 1 1 14 心脏骤停 SCD过程4个组成部分前驱症状终末事件开始心脏骤停生物学死亡陈新主编 临床心律失常学电生理和治疗 北京 人民卫生出版社 2000 1929 药物干预的最终目标 提高生存率不增加死亡率 胺碘酮 可达龙 b级 b级 b级 利多卡因未确定级 b级 2000年心肺复苏和心血管急救国际指南 I心室纤颤或无脉搏室速II不定起源的宽QRS心动过速III血流动力学稳定 单形性 室速多形性室速 2000年国际指南关于ACLS建议的变化 2000年国际指南推荐意见级别 CPR和ECC治疗措施分级 未确定级别 1 寻找证据 2 专家一致看法 3 临床使用后确定下列级别这类措施归入以下级别对本推荐级别的解释 有证据 但供研究时有一处或多处不足具有治疗价值 但水平低不能得出重要的临床结果结果是不一致 非统一性或相反的可能水平很高 但结果相反 未确定级别初级研究阶段没有可用于最终定级的可靠证据结果是具有治疗价值 但需进一步证实证据 无害也无益没有进一步可靠的证据前 不做推荐 注 未确定级别的措施仍可能推荐使用 但考察人员必须了解研究的质量或这种质量未能支持最终的确定级别不使用不确定级别来解决专家们的争论 特别是在证据可靠 但专家们未达成统一意见的情况下 不确切级别限制那些具有治疗价值的方法 2000年心肺复苏和心血管急救国际指南 利多卡因 2000年国际指南推荐意见级别 CPR和ECC治疗措施分级 IIb级 1 寻找证据 2 专家一致看法 3 临床使用后确定下列级别这类措施归入以下级别对本推荐级别的解释 IIb级推荐意见需要的最少证据证据等级 较低或中等研究数量 少重要评价 尚可或不佳证据或专家意见的分量 不喜欢结果测定 直接 中介或推理性的结果 一般 不经常 阳性 IIb级 尚好或好可接受和有用的有尚好或好的证据提供支持注 综合因素或不相配因素不应使用 以避免采用新方法 虽然是临床有用的措施 但使用困难较大和费用较高 IIb级 措施是可接受的 安全的 有用的可以认为是标准治疗 细心的医生可合理选择被大多数专家认为是可以选择的措施 2000年心肺复苏和心血管急救国际指南 胺碘酮 可达龙 目前胺碘酮在心肺复苏的位置 2004年国际心肺复苏指南中推荐在电复律无效的室颤中使用胺碘酮或利多卡因适应证 胺碘酮为 b 利多卡因为 未确定类 2004 AHA ACCAMI指南胺碘酮为 a 2000年心肺复苏和心血管急救国际指南应用循证医学的工具和原则 建议利多卡因在许多情况下应在胺碘酮等后面次选 2000年心肺复苏和心血管急救国际指南 室颤 无脉搏室速处理程序 在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究 ALIVE试验 AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock resistantVEtricularfibriliation DorianP etal NEngJMed 2002 346 12 884 90 试验目的 比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停患者中辅助除颤的作用 ALIVE试验设计 病人院外室颤成人三次除颤无效使用至少一次肾上腺素然后第四次除颤仍无效 仍为室颤或室颤复发 心跳骤停 VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤 持续的或复发的VT VF 研究药物 标准的ACLS治疗 利多卡因 胺碘酮 稳定节律 停搏或无脉搏的电生理活动 从研究中排除 ALIVE流程图 ALIVE试验设计 用药方法双盲双模拟法用药胺碘酮与利多卡因安慰剂 或胺碘酮安慰剂与利多卡因胺碘酮5mg kg 利多卡因1 5mg kg静注用药后再次除颤2次除颤后仍无效 再胺碘酮2 5mg kg或利多卡因1 5mg kg继续标准高级心肺复苏 ALIVE试验设计 试验终点初级终点 入院存活率 至ICU病房 不含急诊室死亡 次级终点 出院存活率 不良事件 包括阿托品和多巴胺的使用 ALIVE试验结果 试验于1995 2001年进行共入选347例病人年龄67 14岁胺碘酮组180例 利多卡因组167例急救人员从派遣至到达病人身边 7 3分钟 从派遣至用药时间 25 8分钟87 胺碘酮组和86 利多卡因组病人用第二剂药物用药前两组临床参数比较 除用药外无差异 ALIVE试验结果用药前两组临床特征比较 ALIVE试验结果用药前两组临床特征比较 ALIVE试验结果临床参数对入院存活率的影响 非校正分析 ALIVE试验结果临床参数对入院存活率的影响 校正分析 ALIVE试验结果试验用药对入院存活率的影响 胺碘酮组入院存活率 41 180 22 8 利多卡因组入院存活率 20 167 12 0 非校正分析 OR 2 17p 0 00995 可信限 1 21 3 83校正分析 影响初级终点的因素是药物分配 给药时间 用药前有无短暂自主循环恢复胺碘酮与利多卡因对入院存活率的分析OR 2 49p 0 00795 可信限 1 28 4 85 ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响 入院存活率 P 0 009 P 0 04 P 0 04 P 0 03 P 0 08 ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响 入院存活率 早用药组 派遣至用药 24分钟晚用药组 派遣至用药 24分钟 19 3分 19 4分 32 7分 31 5分 时间作用 p 0 001药物作用 p 0 005时间与药物相互作用 p 0 26 ALIVE试验结果试验药物用药前后的影响 P 0 04 ALIVE试验结果试验药物对出院存活率的影响 胺碘酮组 9 41 全组5 利多卡因组 5 20 全组3 p 0 34均起始心律为室颤者以起始心律为室颤者计 胺碘酮组 9 140 6 4 利多卡因组 5 132 3 8 p 0 32 ALIVE试验结论 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固室颤 胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮 短期效益越大根据本试验结果和其他试验累计资料 似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征 静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用ARREST试验AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmias NEngJMed1999 341 871 878 PeterJ Kudenchuk etc 研究背景 尚未有随机的研究证实 抗心律失常药物能改善院外心脏停搏的患者的复苏成功率研究设计 随机 双盲 安慰剂对照的研究 ARREST 年龄 18岁非创伤性院外心跳骤停正在发作的VF VT 三次以上电击除颤无效现场备有药品 研究用药 静脉通路开放 ARREST入选标准 心跳骤停 VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤 持续的或复发的VT VF 研究药物 标准的ACLS治疗 安慰剂 胺碘酮 稳定节律 停搏或无脉搏的电生理活动 从研究中排除 ARREST流程图 一级终点入院时的生存率二级终点不良反应恢复自主循环的时间 ROSC 应用研究药物后的电击次数出院时的存活率出院时的神经病学状态 ARREST研究终点 胺碘酮 n 246 安慰剂 n 258 男性187 76 203 79 NS年龄 年 66 1465 14NS心脏病史137 64 135 59 NS其它病史101 47 119 52 NSVF振幅 mV 4 2 24 5 2NS P 值 ARREST患者特征 胺碘酮 n 246 安慰剂 n 258 除颤次数5 2 4 5 2 4 NS短暂的自主循环55 22 52 21 NS抗心律失常药物64 26 95 37 0 009心动过缓治疗32 13 51 20 0 04升压治疗19 8 22 8 5 NS P 值 应用治疗药物前的复苏情况 Amiodarone Placebo 63 62 29 28 2 2 5 8 家庭 公共场所 特护家庭 其它 心跳骤停发生的地点 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 V F A s y s t o l e P E A A m i o d a r o n e P l a c e b o 患者 83 83 5 5 12 11 停搏 引起心跳骤停的原发节律 胺碘酮 安慰剂 医护人员到场8 4 4 1 7 9 8 8 4 8 7 9 NS首次除颤7 3 2 6 7 2 7 1 2 4 7 NS静脉通路开放13 4 4 1 13 1 13 7 4 13 NS气管插管14 4 5 6 13 1 13 8 4 3 13 NS研究药物21 1 7 8 19 2 20 6 6 5 19 6 NS P 值 Mean 1SD 中位数 分钟 治疗 反应的时间 胺碘酮 安慰剂 恢复自主循环8 6 9 2 6 7 7 5 3 5 9 NS时间 Min 送往医院的28 2 14 1 25 2 29 2 5 8 24 5 NS时间 Min 电击的次数4 3 3 6 5 4 0 17 P 值 平均 1SD 中位数 分钟 应用研究药物后的复苏终点 胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效 所有患者 室颤心脏停搏或PEA转成室颤 ROSC 无ROSC 患者的入院存活率 胺碘酮 安慰剂 从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响 患者的入院存活率 影响所有患者入院率的独立预测因素 0 1 2 4 6 8 10 12 相对危险度 95 C I 恶化 改善 P Value 0 001 0 001 0 003 0 04 0 02 VF原发节律复苏前有过短暂ROSC家中发生的心跳骤停复苏前用过抗心律失常药胺碘酮 患者 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 13 4 13 2 54 5 51 5 16 1 15 3 54 5 50 0 所有类型的心律 VF原发节律NSD 存活 无CNS发病 存活 无CNS发病 患者出院时的情况 ARREST试验结论 胺碘酮用于难治性室颤显著提高患者的入院存活率在一些亚组中更为有效恢复自主循环后发生低血压 心动过缓的较多 但属可控制对出院时的存活率影响尚有待进一步研究 静脉胺碘酮的疗效 1978年BeniamR6 12例室速可被静脉胺碘酮转复1984年Nalson静脉用药保持血药浓度为2 3 g ml 可使反复发作的室速减少85 1988年SchmidtA300mgiv后900 1200mg 24小时 81 室速 室颤完全控制1991年Hohnloser300mg静注后1200mg 日 2 900mg 日 2 非持续室速的控制明显高于对照组 静脉胺碘酮的疗效 1996年Levine273例持续室速 利多卡因 溴苄胺无效前瞻性使用静脉胺碘酮500mg 1000mg或2000mg 40 3 第一个24小时无室速发作 三组间成功率无差别 但500mg组第一次室速复发明显早于另二组 需追加剂量者也明显多 静脉胺碘酮的疗效 1995年Kowey302例有血流动力学障碍的室速 随机静脉胺碘酮125mg 日 1000mg 日和溴苄胺2500mg 日总的心律失常事件的发生率无区别 但12小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显高于低剂量组 静脉胺碘酮的疗效 2001年杨艳敏等合并器质性心脏病的反复发作VT和 或VF患者56例 冠心病 陈旧心肌梗死42例 心肌病13例 先心病1例 左室射血分数38 0 8 7 23 48 用药方法与以前报道一致 静脉胺碘酮的疗效 结果 第一个24小时用药剂量 静脉胺碘酮的疗效 疗效 静脉胺碘酮的疗效 静脉胺碘酮的疗效 不良反应 证据显示利多卡因 更低的复苏成功可能性降低了短期复苏成功率更高的心室停搏发生率提高除颤阈 2000年心肺复苏和心血管急救国际指南 综上所述I 心室纤颤 无脉搏室性心动过速 利多卡因 增加AMI死亡率 预防性给予AMI病人死亡率发病率 严重心律失常 14项共9063例ArchInternMed 1989 149 2694 2698 胺碘酮 可达龙 b 04 ACC AHAIIa 初始治疗尤其有心功能损害的病人 2000年心肺复苏和心血管急救国际指南 II 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 2000年心肺复苏和心血管急救国际指南 证据不支持使用利多卡因来区分有灌注的室性心动过速和未确定起源的宽QRS心动过速两个研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速无效耽误了更适当的处理 II 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 2000年心肺复苏和心血管急救国际指南 由于胺碘酮 可达龙 具有广谱抗心律失常作用新IIb IIa较少的减少心肌收缩力效应引起的左室功能额外受损最轻目前在缺血性心动过速治疗占有主导地位 III 血流动力学稳定单形性多形性室速 单形性室速正常受损心功能 2000年心肺复苏和心血管急救国际指南 可达龙 被推荐为利多卡因前的选择 III 血流动力学稳定单形性多形性室速 结论可达龙 取代利多卡因 室颤 无脉搏室速首选初始治疗用于血流动力学稳定的宽QRS心动过速 特别心功能受损在心动过速治疗上占有主导地位 胺碘酮静脉注射液 AmiodaronehydrochlorideIV 成分 性状及分子结构 成分 盐酸胺碘酮性状 澄清 淡黄色溶液 电生理特性1 频率依赖性的钠通道阻滞作用非竞争性的b肾上腺素能抑制作用钾通道阻滞作用钙通道阻滞作用静脉用早期主要表现为I II IV类抗心律失常药作用 III类作用出现较晚 电生理特性2 传导系统收缩纤维窦结房室结H P 心房心室自律性 传导 兴奋性收