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心血管急症的处理 2011 3 一 分类 先心病 肺心病 心肌病 高心病 冠心病 其它 代谢性 如糖尿病 结缔组织病 如红斑狼疮 风湿免疫 如类风湿 内分泌 如甲亢 甲减等 二 心脏病的临床表现 1 常见症状 心慌 胸闷 气短 心悸 心前区疼痛 心脏停跳感 晕厥 水肿 呼吸困难 咳血等 2 常见体征 发绀 口唇 指端 心律不齐 心界扩大 心脏杂音 血压异常 下肢浮肿等 辅助检查 心电图 各种心律失常和心肌缺血 心脏彩超 射血分数 各腔室结构 心肌厚度 瓣膜活动 是否有心包积液 赘生物 动脉夹层等 冠状动脉造影和心血管造影 血管狭窄 阻塞 断流 多排螺旋CT心血管造影 看主动脉夹层和心肌梗死的部位 心脏磁共振显像 MR 心脏房室大小 室壁厚度 收缩功能 三 急性心功能不全 包括 心脏骤停 心源性昏厥 阿 斯综合征 心源性休克 急性肺水肿 急性肺水肿 1 病因 急性弥漫性心肌损害引起心肌收缩无力 如心肌炎 AMI 急性机械性阻塞 如瓣膜狭窄 肺动脉栓塞 急性心脏负荷加重 如输血 输液过多 急性心包积液 原有的慢性心衰失代偿 如心肌病 肺心病 严重心律失常 VT VF AF Af等 2 临床表现 突发心慌 气短 呼吸困难 呈端坐呼吸 可达30 40次 分 伴咳嗽 咳白色 粉红色泡沫样痰 颜面 口唇紫绀 大汗淋漓 烦躁不安 脉搏快速 两肺可闻及广泛水泡音和哮鸣音 3 治疗 争分夺秒院外 叫救护车院内 体位 坐位或半坐位 双腿下垂 如需转运 坐位搬抬 给氧 面罩给氧比鼻导管给氧效果好 大流量 高浓度 必要时吸纯氧 可使用呼吸机 无创通气如CPAP模式 注意 如果患者患有COPD 只能低流量吸氧 1 5 2L 分 建立静脉通道 监测血压 脉搏 呼吸 血氧饱和度 可能的情况下化验电解质 查血糖 酌情调整液体 镇静 吗啡3 5mg静注 减轻烦躁不安 还可扩张小静脉 减少静脉回心血量 地西泮类因有呼吸抑制作用 慎用 扩血管 硝酸甘油0 3 0 5mg含服或10mg静点 注意监护血压 收缩压低于90mmHg时慎用 利尿 呋塞米20 40mg静注 AMI 血压偏低的患者慎用 解除支气管痉挛 氨茶碱0 25静注 尤适于心率偏慢的患者 洋地黄制剂 适用于室上性快速心律失常引起的急性肺水肿 如室上性心动过速 房颤 对高心病引起的急性肺水肿 静点硝普钠可取得很好效果 注意逐步减量和停药 避光 内源性血管扩张剂脑钠肽 重组B类利衲肽 通过降低外周血管阻力 提高心排出量 利尿利钠等改善心功能 其它 血滤疗法 适用于肾功能不全的患者 四 休克 Shock 由多种原因引起的全身性和局部性的组织低灌注 导致细胞缺氧 功能损伤和多器官功能衰竭的综合征 1 病因和分类 低血容量性休克 出血 呕吐 血管扩张等 阻塞性休克 心脏输出功能受阻 急性心包填塞 张力性气胸 心源性休克 心泵功能衰竭 AMI 心肌病 心律失常等 分布性休克 刺激性原因 如感染 过敏 神经源性如颈椎损伤 内分泌性休克 甲亢 甲减 肾上腺功能不全等 2 临床表现 表情淡漠 烦躁不安或躁动 反应迟钝 面色苍白 皮肤湿冷 出现网状花纹或大汗 尿少或无尿 呼吸加快 脉搏细弱 心跳过速 血压早期可正常 继之下降低于90 60mmHg或脉压变小 肢端湿冷 末梢紫绀等 3 一般处理 体位 平卧或头低脚高位 下肢抬高15 20 保暖 吸氧 高浓度 大流量吸氧 面罩给氧 大多数患者需要气管插管机械辅助通气治疗 建立静脉通道 生理盐水或林格氏液或糖盐水 原则是先盐后糖 及时根据各项检查调整液体数量和种类 血管活性药和正性肌力药 原则是在液体补足的情况下使用 1 缩血管 多巴胺 血管加压素 肾上腺素 去甲肾上腺素异丙肾上腺素 多巴酚丁胺 2 扩血管 酚妥拉明 硝酸甘油等 3 正性肌力药 氨力农 米力农 4 各类休克处置要点 失血性休克 确保充分氧合的基础上控制出血和快速容量复苏 心源性休克 改善呼吸功能 适当使用正性肌力药 控制心律失常 过快 胺碘酮 过慢 异丙肾上腺素 阿托品 及时对症处理如AMI患者及时溶栓或主动脉内球囊反搏 感染性休克 确保充分氧合 改善呼吸功能 抗生素治疗 过敏性休克 保持呼吸道畅通 及时气管插管 肾上腺素0 5 1mg皮下注射或静注 同时使用糖皮质激素 甲泼尼龙80mg静注或地塞米松10mg静注或氢化考地松100mg静注 继之地塞米松10 20mg维持 哮喘患者可用支气管 受体激动剂如沙丁胺醇雾化吸入或氨茶碱0 25静滴 阻塞性休克 穿刺引流 必要时手术 五 急性冠状动脉综合征 ACS 冠心病包括 1 慢性心肌缺血综合征 隐匿性冠心病 稳定性心绞痛和缺血性心肌病等 2 急性冠状动脉综合征 ACS ACS的概念 由于冠状动脉痉挛 狭窄 引起心肌缺血所致的一类缺血性心脏病 包括 ST段抬高性心肌梗死 STEMI 非ST段抬高性心肌梗死 NSTEMI 不稳定性心绞痛 UA 一 NSTEMI与UA 1 临床表现 一般具有以下三个特征之一 静息时或夜间发生心绞痛常持续20分钟以上 新近发生的心绞痛 病程在2个月以内 且程度严重 近期心绞痛逐渐加重 包括发作的频度 持续时间 严重程度 和疼痛放射到新的部位 发作时伴有出汗 面色苍白湿冷 恶心 呕吐 心动过速 呼吸困难 听诊出现第三 第四心音等 原有可以缓解心绞痛的措施效果不显或无效 少有心源性休克 2 实验室和辅助检查 心电图 ST T低平或倒置 无病理性Q波 心脏标志物检查 UA时心脏标志物一般无异常增高 NSTEMI时血肌酸磷酸激酶同工酶 CK MB 或肌钙蛋白常有明显升高 肌钙蛋白T或I及C反应蛋白升高是协助诊断和提示预后较差的指标 3 防治 一般治疗 入住监护病房 给予持续心电监护 卧床休息12 24小时 镇静或抗焦虑治疗 阿普唑仑 地西泮类 保持大便通畅 流质 半流质易消化饮食 酌情吸氧 SaO2低于92 以下 抗栓治疗 抗血小板治疗 环氧化酶抑制剂 阿司匹林 二磷酸腺苷受体拮抗剂 氯比格雷 抗凝治疗 肝素和低分子肝素 抗心肌缺血治疗 硝酸酯类药物 硝酸甘油 镇痛剂 吗啡 哌替啶 罂粟碱 受体阻滞剂 美托洛尔等 心动过缓 低血压 哮喘禁用 钙拮抗剂 非二氢吡啶类 地尔硫卓 维拉帕米 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 卡托普利 调脂治疗 他汀类 辛伐他汀等 血运重建治疗 经皮冠状动脉介入术 PCI 冠状动脉旁路移植术 CABG 二 STEMI 美国每年约有110万人患MI 心肌梗死 我国每年新增50万人 男多于女 年龄40岁以上占87 97 男性患病高峰年龄为51 60岁 60 以上的患者伴有高血压 吸烟 肥胖 糖尿病 缺少体力活动者更易患病 1 临床表现 诱因 气温变化大 剧烈运动 过劳 情绪激动 创伤 精神紧张 饱餐 急性失血 心动过速等 先兆 半数以上患者发病前数日有乏力 胸部不适 活动时心悸 气短 烦躁 新发心绞痛或心绞痛恶化等前驱症状 硝酸甘油疗效差 严重时伴有恶心 呕吐 大汗 心动过速 心律失常等 疼痛症状 心绞痛程度重 范围广 持续时间长 患者常伴烦躁不安 出汗 恐惧 有濒死感 硝酸甘油含服无效 疼痛部位可见于上腹部 下颌部 指端甚至会阴部 老年人可以休克为首要表现 全身症状 发热 38 左右 腹胀 呃逆 下壁心梗多见 心律失常 室性心律失常多见 低血压 休克 心衰 Killip分级根据有无心衰和程度共分四级 2 体征 大多数无特殊 可有血压降低 心率快慢 奔马律 心包摩擦音 心尖部喀嚓音 颈静脉怒张等 3 并发症 机械性并发症 心室游离壁破裂 室间隔穿孔 乳头肌功能失调或断裂 室壁膨胀瘤 缺血性并发症 梗死延展 再梗死 栓塞性并发症 肺栓塞 脑栓塞 下肢动脉栓塞 炎症性并发症 心包炎 4 实验室和辅助检查 心电图 病理性Q波 ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置 心脏标志物测定 血清酶 CK及其CK MB升高 肌钙蛋白 Tn 和肌红蛋白升高 白细胞和中性粒细胞升高 血沉增快 C反应蛋白升高 5 放射性核素心肌显影 显示更是心肌的部位和范围 其中PET 正电子发射计算机断层扫描 可判断心肌是否存活 6 超声心动图 可判断有无乳头肌功能不全 室壁瘤 室间隔穿孔 7 选择性冠状动脉造影 8 防治 一般治疗 同NSTEMI与UA的治疗 再灌注治疗 A 溶栓治疗 非特异性