支气管哮喘---ppt课件.ppt

用力呼气量 时间肺活量 尽力最大吸气后再尽力尽快呼气 在一定时间所能呼出的气量 通常以它所占用力肺活量百分比表示 第一秒第二秒第三秒83 96 99 图5 7用力肺活量和用力呼气量A 正常人B 气道狭窄患者纵坐标的 0 等于残气量 A B 概念 支气管哮喘 bronchialasthma 简称哮喘 是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病 这种慢性炎症导致气道反应性增加 出现广泛多变的可逆性气流受限 并出现反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或清晨发作 加剧 多数可自行缓解或经治疗后缓解 病因 病因不十分清楚多基因遗传 患者亲属患病率高于群体患病率 环境因素 包括某些激发因素如吸入物 尘螨 花粉感染 细菌 病毒食物 药物 鱼 虾 阿司匹林气候变化 运动 妊娠等 发病机制 一 变态反应 体液免疫及细胞免疫均参与 根据变应原吸入后哮喘发生的时间 可分为速发型哮喘反应 IAR 迟发型哮喘反应 LAR 和双相型哮喘反应 OAR 二 气道炎症 被认为是哮喘的本质 三 气道高反应性 AHR 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一 常有家族倾向 受遗传因素影响 AHR为哮喘患者的共同病理生理特征 四 神经机制 与 肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关 并可能存在有 肾上腺素能神经的反应性增加 临床表现 一 症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 严重者端坐呼吸 干咳或咳痰 甚至发绀 有一部分哮喘患者哮喘急性发作时 以刺激性干咳为主要表现 无明显的喘息症状 这部分哮喘称为咳嗽变异性哮喘 coughvariantasthma CVA 有些青少年 表现为运动性哮喘 二 体征广泛的哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重哮喘 哮鸣音可不出现 寂静胸 严重哮喘可有心率增快 奇脉 胸腹反常运动 发绀等 实验室和其他检查 一 血液检查 嗜酸粒细胞增高 二 痰液检查 较多嗜酸粒细胞 三 呼吸功能检查 1通气功能检测 发作期呈阻塞性通气功能障碍 呼气流速指标显著下降 FEV1 FEV1 FVC PEF MMEF均减少 肺活量指标 用力肺活量减少 残气量增加 功能残气量和肺总量增加 残气占肺总量百分比增高 2支气管激发试验 BPT 测定气道反应性 只适于FEV1在正常预计值的70 以上的患者 吸入激发剂后其通气功能下降 气道阻力增加 如FEV1下降 20 为阳性 3支气管舒张试验 BDT 测定气道气流受阻的可逆性 如FEV1较用药前增加 15 且其绝对值增加 200ml 为阳性 4PEF及其变异率测定 若昼夜 或凌晨与下午 PEF变异率 20 则符合气道气流受限可逆性改变的特点 四 动脉血气分析 哮喘发作时可有A aDO2增大 严重者可有PaO2降低 PaCO2下降 PH上升 表现为呼吸性酸中毒 如缺氧明显 可合并代谢性酸中毒 五 胸部X线检查 发作期两肺透亮度增加 如合并呼吸道感染 可见肺纹理增加及炎症浸润阴影 六 特异性变应原的检测 诊断 一 诊断标准1 症状 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动有关 2 体征 发作时双肺散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状可经治疗后或自行缓解 4 除外其他疾病所引起的喘息 胸闷和咳嗽 5 临床表现不典型者的诊断 至少应有下列三项之一 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 昼夜PEF变异率 20 符合1 4条或4 5条者 可诊断支气管哮喘 二 支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 1急性发作期 气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生或加剧 常有呼吸困难 以呼气流量降低为特征 其程度轻重不一 病情严重度分级见表1 2慢性持续期 即使无急性发作 但在长时间内仍有不同频度和 或不同程度地出现症状 治疗前根据其临床表现及肺功能将该期分为四级 见表2 当患者已处于规范化分级治疗 其病情严重程度分级则应根据当前临床表现 肺功能和目前治疗方案综合判断 如未治疗前为轻度持续 经正规治疗后症状仍为轻度持续 则应分级为中度持续 3缓解期 症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并持续4周以上 鉴别诊断 一 心源性哮喘 多有高血压 冠心病 风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征 阵发性咳嗽 咳粉红色泡沫痰 两肺可闻及广泛湿罗音和哮鸣音 左心界扩大 心率增快 心尖区可闻及奔马律 X线胸片心脏增大 肺淤血征 如一时难以鉴别 可雾化吸入 2肾上腺受体激动剂 若迅速缓解 则可排除心源性哮喘 二 喘息型慢性支气管炎 三 支气管肺癌 四 变态反应性肺浸润 并发症 发作期 气胸 纵隔气肿 肺不张长期反复发作和感染 慢性支气管炎 肺气肿 肺源性心脏病 GINA2008的哮喘控制复合定义 GINA2008指出哮喘治疗目标是达到并维持哮喘临床控制 大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标哮喘临床控制定义 针对控制哮喘临床特征 含肺功能 无 或 2次 周 白天症状无日常活动 包括运动 受限无夜间症状或因哮喘憋醒无 或 2次 周 需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重无黑无白无哮喘无短无急无受限 GINA2006revised www ginasthma org 治疗 一 脱离变应原 这是防治哮喘最有效的方法 二 药物治疗 一 缓解哮喘发作 支气管舒张药1 2肾上腺素受体激动剂 作用于呼吸道的 2受体 激活腺苷酸环化酶 使细胞内cAMP含量增加 游离Ca2 减少 松弛支气管平滑肌 2 茶碱类 氨茶碱 日注射量一般不超过1 0g 不良反应有 胃肠道反应 心血管症状等 发热 妊娠 小儿或老人 有心肝肾功能障碍及甲亢者慎用 3 抗胆碱药 与 2受体激动剂联用有协同作用 尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者 二 控制哮喘发作 抗炎药1 糖皮质激素 是当前控制哮喘发作的最有效药物 可分为吸入 口服和静脉用药 吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法 口服剂 静脉用药 重度或严重哮喘发作时用琥珀酸氢化可的松或甲强龙 2 色苷酸钠3 白三烯调节剂4 其他药物 如酮替酚 阿司咪唑等 GINA2008指出 大多数通过 药物治疗能实现哮喘治疗目标 即达到并维持临床控制 减少或消除缓解用药既是治疗成功的重要目标 又是治疗成功的衡量指标 在每日使用ICS的基础上添加吸入LABA治疗 可使更多的患者 更快的 使用更低剂量ICS 达到哮喘临床控制 当使用ICS LABA联合治疗达到哮喘控制时 首选方案是开始减少ICS剂量约50 同时维持使用LABA GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 三急性发作期的治疗 尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或复发 1轻度 每日定时吸入糖皮质激素 出现症状时吸入短效 2受体激动剂 效果不佳时加用口服 2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片 或加抗胆碱药气雾剂 2中度 每日定时吸入糖皮质激素 规则吸入 2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效 2受体激动剂 若不能缓解 可口服糖皮质激素 必要时用静脉氨茶碱 3重度至危重度 持续雾化吸入 2受体激动剂 或合并抗胆碱药 或静脉滴注氨茶碱或 2受体激动剂加口服白三烯拮抗剂 静脉滴注糖皮质激素 待病情缓解后改为口服 必要时机械通气 基层医生的常见问题 观念问题诊断与鉴别诊断不清哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入激素的误解对吸入装置使用中存在问题 哮喘的炎症学说 老观念 痉挛学说反复解痉治疗新进展 炎症学说发作期 快速缓解气道痉挛 抗炎缓解期 长期抗炎治疗 控制发作 哮喘的本质 平滑肌 上皮 肺泡隔 健康人的气道 平滑肌收缩 上皮脱落 受损 炎症 水肿 粘液 血浆渗出 哮喘病人的气道 BarnsPJ 正常人 哮喘病人 气管镜下的哮喘本质 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道高反应性的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制 哮喘是一种炎症性疾病 Acuteonchronicinflammation 慢性炎症 结构改变 急性炎症发作 激素疗效反应 时间 哮喘炎症发展过程 BarnesPJ Nebulizer 雾化器 增加炎症细胞数量上皮损伤 支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多 气道狭窄 气道高反应性 降低气道可逆性 症状 哮喘恶化 加重 细胞增殖增加细胞外基质 哮喘的本质 此 炎 非那 炎 Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection特异性炎症 红 肿 痛 热中性粒细胞浸润为主 基层医生的常见问题 观念问题诊断与鉴别诊断不清哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入激素的误解 容易误诊的疾病 哮喘咳嗽变异型哮喘 喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD 肺气肿 抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史 抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小 哮喘的诊断 肺功能检查 诊断哮喘 哮喘评价气流受阻导致的各种症状 GlobalInitiativeforAsthma 诊断哮喘 症状 4大主要症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽特点 反复发作 夜间 接触过敏原后加重往往有季节性和家族史 诊断哮喘 肺功能 直接评价气流受限 支气管舒张可逆试验 峰值流速早晚变异率 20 间接评价气道高反应性 气道激发试验 运动激发的气道反应性 儿童 GlobalInitiativeforAsthma 哮喘诊断 询问刺激因素 过敏原动物皮毛尘螨花粉霉菌 症状可能在下列情况下出现或加重 其它运动病毒感染吸烟温度改变情绪变化化学气味药物 阿司匹林 阻滞剂 COPD 症状 吸烟史 肺功能 AHR 乙酰甲胆碱 运动后 喘息呼吸困难 休息或运动时 胸闷咳嗽经常出现夜间症状部分病人吸入 2 激动剂或服用激素后具有可逆性阳性支气管收缩 Asthma 咳嗽 痰呼吸困难 伴随运动 喘息胸闷很少夜间症状大多数病人吸入 2 激动剂或服用激素后不具有可逆性经常阳性无支气管收缩 鉴别诊断 AsthmavsCOPD 基层医生的常见问题 观念问题诊断与鉴别诊断不清哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入激素的误解 许多医生以病人目前接受的治疗而不是以病人应需要的治疗来分级许多 轻度哮喘 实际比医生及病人认识的更严重病人主诉症状的严重程度通常较低 临床哮喘严重度分级 白天症状 夜间症状 肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗 则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效B2激动剂的次数可帮助医生正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要 临床哮喘严重度分级的几个问题 哮喘长期管理严重度分级病人出现任何一个严重度的征象 就足够将病人归入该一级内 基层医生的常见问题 观念问题诊断与鉴别诊断不清哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入激素的误解对吸入装置使用中存在问题 哮喘治疗目标 控制哮喘症状至最轻 乃至无任何症状 使哮喘发作次数减至最少 甚至不发作肺功能接近正常吸入 2激动剂用量减至最少 乃至不用活动不受限制 与正常人一样生活 工作 学习所用药物副作用最小 乃至没有 GlobalInitiativeforAsthma 全球哮喘防治创议 GINA1998年10月 短效吸入型 2受体激动剂 喘康速 博利康尼雾化液短效口服 2受体激动剂 博利康尼片抗胆碱能药物全身性皮质激素短效茶碱 快速缓解药物 吸入型糖皮质激素 普米克长效 2激动剂 帮备 奥克斯都保抗白三烯药物 安可来缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米酮替酚 长期预防药物 哮喘的药物治疗 吸入型短效 2激动剂 优势起效迅速 通常3 5分钟哮喘急性发作的首选可预防运动型哮喘主要产品 喘康速气雾剂 特布他林 不足维持时间短 通常4小时对炎症无作用长期单独使用易引起 2受体功能下调心悸 手颤 口服短效 2激动剂 代表产品 博利康尼片 沙丁胺醇片起效较慢 维持时间短每日3次主要用于哮喘发作及COPD价格便宜 口服长效 2激动剂 代表产品 帮备片作用时间持续24小时每日1次10毫克 天儿童5毫克 天主要用于哮喘发作及COPD价格3 2元 天 抗胆碱能药物 溴化异丙托品 优点维持时间长于短效 2受体激动剂主要用于COPD可与 2受体激动剂联合使用可增加迷走神经张力 对婴幼儿哮喘效果好 缺点起效慢 通常5 10分钟支气管舒张效果不如 2受体激动剂对炎症无作用产品 爱喘乐气雾剂 黄嘌呤类药物 茶碱 氨茶碱 优点不同的作用机制既有支扩作用 又有抗炎作用可与吸入激素联合使用价格便宜主要产品 葆乐辉 一天一次 舒弗美 一天两次 缺点支扩作用 2受体激动剂 抗炎作用 吸入激素中毒剂量与治疗剂量接近 副作用大 如恶心 头痛失眠 与许多药物有相互作用 哮喘急性发作的治疗目的 尽可能快地缓解气流受限缓解低氧血症尽可能快地使肺功能恢复正常 全球哮喘防治创议 GINA1998年10月 支气管扩张剂的应用 对于轻到中度发作 分别给予吸入型短效 2激动剂 在第一小时内每20分钟2至4揿 是气流受限得到迅速缓解的最好方法 更严重的发作时 通常需要给予超过一般剂量的吸入型短效 2激动剂 如 4至10揿吸入短效 2激动剂 直接或借助储雾罐吸入 或用雾化器吸入 全球哮喘防治创议 GINA1998年10月 2受体激动剂的作用机理 舒张气道平滑肌增加纤毛粘液清除功能降低血管通透性调节肥大细胞嗜碱粒细胞介质的释放 基层医生的常见问题 观念问题诊断与鉴别诊断不清哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入激素的误解 使用方便 不需要病人的配合起效快不含刺激物吸入肺部的药量较高药物沉积时间长 雾化治疗的优点 此 皮 非那 皮 吸入糖皮质激素BDP 二丙酸倍氯米松BUD 布地奈德FP 丙酸氟替卡松全身皮质激素地塞米松 氢化可的松 琥珀酸氢化可的松 甲基强的松龙 糖皮质激素的作用机理 抗气道变应性炎症效应 抑制气道炎症细胞的激活 阻止炎性介质的释放减少局部lgE合成和抑制lgE的活性直接抑制气道内的炎性细胞趋化和浸润减少炎性介质引起的支气管痉孪 1 支气管哮喘防治指南2 支气管哮喘的现代治 糖皮质激素的其它作用机理 增加 肾上腺素能受体的数目和功能降低气道高反应性减少气道粘膜水肿和充血抑制气道粘液腺分泌增强免疫调节作用 支气管哮喘的现代治疗 哮喘经糖皮质激素 普米克 治疗前后气道壁的病理变化 治疗前 气道慢性炎症 气道上皮 E 严重受损基底膜下 BM 严重炎症反应可见各种炎症细胞哮酸性粒细胞 E0 淋巴细胞 L 肥大细胞 M 治疗效个月后 同一个病人 气道上皮 E 正常基底膜下 BM 未见炎症变化 Laitinenetal JAllergyClinImmunol1992 理想的吸入糖皮质激素需具有的5个特点 特点脂溶性高 能迅速进入细胞受体选择性高受体亲合力高并结合持久 受体半衰期长 局部抗炎活性高肝脏首过代谢率高且无活性代谢产物 益处迅速起效发挥抗炎作用 避免副作用在肺部作用持久临床疗效显著全身副作用少 全身循环 全身性副作用 PJBarnes N Eng J Med 1995 全身生物活性 80 90 咽下 10 20 在肺部沉积 胃肠吸收 经肝脏首过效应失活 吸入皮质激素的代谢途径 吸入激素临床安全性 2000年丹麦Pedersen教授有关哮喘儿童使用吸入激素10年对生长发育研究结果显示推荐剂量的吸入激素不影响儿童生长发育吸入激素不会引起用药成瘾性 相反可以减少口服激素依赖患者的激素用量 吸入疗法的优点 作用直接迅速局部药物浓度高 疗效好所用药物剂量小避免或减少全身用药可能产生的副作用 吸入疗法的地位 吸入治疗是哮喘治疗 无论是急性发作治疗还是维持治疗 的首选方法吸入皮质激素是哮喘的基本治疗 基层医生的常见问题 观念问题诊断与鉴别诊断不清哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入激素的误解对吸入装置使用中存在问题 吸入装置的种类 pMDI 定量压力气雾剂 CFC HFApMDI Spacer 储雾罐 DPI 干粉剂 Rotahaler 旋转吸入器 Diskhaler 碟式吸入器 Turbuhaler 都保 Accuhaler 准纳器 使用气雾剂及储雾罐经常发生的错误 不开盖不充分摇匀不同步不屏气忘漱口 位置上下不正不充分摇匀短而快的吸呼气不屏气忘漱口 直接吸 储雾罐 哮喘治疗常遇到的问题 部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染 胃食道反流 过敏性鼻炎及鼻窦炎 药物的使用不当 特别是吸入药物 哮喘控制简易方案的目的 1 在全国范围内让医生了解中国哮喘防治现状 引起医生对哮喘疾病的关注2 验证 简易哮喘控制 方案在中国的可实施性 积累临床经验 为修订中国哮喘防治指南提供临床依据3 提高一线医生对哮喘防治中吸入激素治疗的监测管理水平 进一步推广吸入激素疗法在临床的应用 STEP1 INTERMITTENT 避免接触过敏原 刺激因素 STEP2 MILDPERSISTENT 避免接触过敏原 刺激因素 STEP3 MODERATEPERSISTENT 避免接触过敏原 刺激因素 STEP4 SEVEREPERSISTENT 长期预防用药 每日用药吸入激素或色甘酸钠 缓释茶碱 抗白三烯药物 快速缓解用药吸入短效 2 激动剂 按需使用 长期预防用药 每日用药吸入激素 长效支扩剂考虑